教 師 教 案 （2015 2016 學年第 1 學期）課程名稱: 內(nèi)科學授課題目: 循環(huán)系統(tǒng)病（心律失常）授課對象: 2012級白求恩醫(yī)學實驗班授課教師: 孫健職 稱: 教 授吉林大學第一醫(yī)院內(nèi)科學教研室教 案課程名稱：內(nèi)科學（循環(huán)系統(tǒng)疾?。┦谡n教師孫健職稱教 授授課對象2012級白求恩醫(yī)學班授課時間2016.4.7-（7.8節(jié)）4.8-（1.2節(jié)）4.9（1.2節(jié)）4.10-（1節(jié)）授課地點2教（同光路南側(cè)）2310授課章節(jié)題目第三章心律失常Cardiac arrhythmia學時7學時課 型理論課使用教具多媒體與板書結(jié)合教學目的教學要求1.掌握各類心律失常的臨床表現(xiàn)，心電圖特點與治療2.熟悉心律失常的病因、發(fā)病機制與分類，抗心律失常藥物的分類與臨床應用3.了解心臟傳導系統(tǒng)的解剖和常見心律失常的電生理檢查，以及國內(nèi)外的進展情況教學重點教學難點教學目標重點：各類心律失常心電圖特點與治療。特別是過早搏動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速、心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導阻滯。難點：心電圖的判讀與識別o 知識目標：掌握心律失常的臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療原則 o 能力目標：掌握常見心律失常診斷與鑒別診斷的思路和方法 o 人文目標：了解心律失常的病因、機制進展概況及預防措施，樹立醫(yī)務(wù) 工作者的責任感和使命感 參考教材使用教材：王辰、王建安內(nèi)科學第3版（8年制教材） 人民衛(wèi)生出版社 2015.9參考教材： 陳新 著臨床心律失常學（第2版）人民衛(wèi)生出版社2015.4學科進展內(nèi)容1.閱讀各種心律失常心電圖或幻燈片，掌握常見心律失常心電圖改變。2.通過多媒體或幻燈片了解起搏器和射頻消融治療心律失常的適應癥和禁忌癥。3.討論各種心律失常的診斷和治療。教學內(nèi)容時間分配及備注教學內(nèi)容總體框架導言(時間) 5分設(shè)問：什么是心律失常？引出莎翁的故事，為后續(xù)進展引出話題。“心律失常的爺爺”和“爺爺?shù)男穆墒С！眹鈱W者把房顫趣稱為“the grandfather of arrhythmias” , 早在1611年，47歲的莎士比亞寫到，“我的身體在顫抖，我的心在瘋狂地舞動著，但這并沒有引起我的快樂”，這段話被醫(yī)學史認定是對房顫最早的描述。5年后，年僅52歲的莎翁溘然謝世。17年后，英國著名生理學家、解剖學家威廉.哈維（William Harvey）首次在動物體上直視了房顫的發(fā)生，直到1906年，荷蘭心電學大師艾因特霍芬（Einthoven）首次記錄到房顫的心電圖。房顫漫長而悠久的研究史，使其無愧于“the grandfather of arrhythmias”之稱號。心律失常是臨床的常見病，多發(fā)病，并介紹其定義：心臟沖動起源和傳導異常引起的心律紊亂。 第一節(jié) 概述(Introduction) 復習提問授課內(nèi)容 心臟傳導系統(tǒng)的解剖。一、 機制(Mechanism)一、機制 ：沖動形成異常 觸發(fā)激動 異位起搏點自律性增高一、機制：沖動傳導異常一、機制：沖動傳導異常二、 分類 (Category) 三、藥物治療 (Pharmaceutical抗緩慢心律失常藥物分類 腎上腺素能受體興奮劑： 異丙腎上腺素、麻黃堿等。 M-膽堿受體阻斷劑： 阿托品、山莨菪堿。 掌握要點 心律失常的藥物治療舉例 小結(jié)(時間) 3分 了解心律失常的分類、診斷對以下各章的學習具有極其重要的意義，應重點掌握。布置作業(yè) 1 心律失常的分類 2心律失常的藥物治療。第二節(jié) 竇性心律失常(Sinus arrhythmia) 教學目的 1、掌握竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖特點及臨床意義。2、了解竇房傳導阻滯。教學重點 竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖特點及臨床意義。教學難點 竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖特點。 教學進程導言(時間) 5分鐘介紹竇性心律失常的分類竇性心律心電圖特點: 1、竇性P波:P波在、avF 導聯(lián)直立,avR導聯(lián)倒置2、P-R間期0.12-0.20S;3、P-P間期互差100次/分病因 生理因素:運動,情緒激動,飲酒,茶,咖啡等 非心源性疾患:發(fā)熱,貧血,甲亢, 心肌炎,心力衰竭等 某些藥物:受體興奮劑,阿托品等治療主要治療原發(fā)病和去除誘因,必要時可用受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑 二、竇性心動過緩（sinus bradycardia） 心電圖特點： 竇性心律P波頻率0.12- 0.16s臨床表現(xiàn)心悸，乏力，頭暈，暈厥，心衰，低血壓，休克治療 有癥狀者病因治療， 可選用阿托品，受體興奮劑。三.病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome SSS ）病因竇房結(jié)退行性變， 冠心病，心肌病， 結(jié)締組織病， 家族遺傳等臨床表現(xiàn)心腦腎供血不足表現(xiàn)： 頭暈，心悸，心衰，心絞痛， 暈厥，少尿，阿斯綜合癥動態(tài)心電圖1.24小時總竇性心律減少, 8萬次2.24小時竇性平均心率減慢 (60-62次/分)3.反復出現(xiàn)2.0-2.5s長間歇食道電生理檢查 竇房結(jié)恢復時間1400ms 校正的SNRT550ms 竇房傳導時間120ms治療 病因治療 藥物治療：1興奮劑， M受體拮抗劑， 非特異興奮傳導促進劑 安裝人工起搏器復習提問 心律失常的分類講授總時間 90分鐘授課內(nèi)容 1、竇性心動過速：心電圖特點，臨床意義。2、竇性心動過緩：心電圖特點，臨床意義。3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、病因、臨床表現(xiàn)，心電圖特點。掌握要點 1、竇性心動過速和竇性心動過緩：心電圖特點，臨床意義。2 病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)，心電圖特點。舉例 提問 1、竇性心動過速：心電圖特點2、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)，心電圖特點。3.小結(jié)(時間) 3分 竇性心動過速、竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床多見，應重點掌握其特點。4.布置作業(yè) 1、竇性心動過緩：心電圖特點，臨床意義。2病態(tài)竇房結(jié)綜合征、病因、臨床表現(xiàn)，心電圖特點。第三節(jié) 房性心律失常(Atrial arrhythmia)教學目的 1熟悉房顫的病因、心電圖特點，治療方法。2、了解房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動心電圖特點、治療手段。3、了解房室交界區(qū)性期前收縮、房室交界區(qū)性逸搏與心律、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速的病因、臨床表現(xiàn)及心電圖特點、治療要點。 教學重點 熟悉房顫的病因、掌握心電圖特點，治療方法。教學難點 1. 房顫的病因、心電圖特點 2. 房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動心電圖特點 教學進程導言(時間) 5分鐘復習提問 竇性心律失常的分類 竇性心動過速的診斷 2.講授總時間 90分鐘授課內(nèi)容 一.房性期前收縮（atrial premature beats）臨床表現(xiàn)（1）心悸和心跳停頓（2）聽診：提前出現(xiàn)的心搏伴S1亢進。有代償間歇心電圖特征：（1）P波提前出現(xiàn)，形態(tài)與竇性p波不同（P）（2）P-R0.12s，房早出現(xiàn)較晚，可正常下傳心室；過早，因房室傳導系統(tǒng)處于相對不應期，P-R延長，如處于有效不應期,房早未下傳。（3） QRS 波群多為室上性,但較早房早傳到房室傳導系統(tǒng),由于束支反應性不一致,一側(cè)束支已脫離不應期,而另一側(cè)束支處于不應期,形成增寬的 QRS 波群,稱室內(nèi)差異性傳導.（4）代償間歇多不完全。治療 偶發(fā)房性期前收縮或癥狀不明顯者，不必治療 多發(fā)房性期前收縮或癥狀明顯者或有房速或房顫，可用類或類抗心律失常藥 二.房性心動過速（atrial tachycardia）臨床表現(xiàn)（1）陣發(fā)性心悸、胸悶，重者心絞痛和心功能不全發(fā)作（2）可引起心動過速性心肌?。盒呐K擴大、射血分數(shù)下降和慢性心力衰竭。房性心動過速分類(1)自律性房性心動過速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點及治療。(2)折返性房性心動過速。(3)紊亂性房性心動過速。治療（1）房速發(fā)作期治療：心臟結(jié)構(gòu)功能正常，選擇胺碘酮（150mg）或普羅帕酮（70mg）靜脈注射，繼之靜脈滴注維持。也可用維拉帕米、地爾硫卓，心功能不全選胺碘酮或洋地黃了靜脈注射；（2）預防房速復發(fā)；（3） 射頻電消融：單源性房速頻發(fā)或持續(xù)無休止發(fā)作。三.心房撲動（atrial flutter）臨床表現(xiàn)（1）陣發(fā)性心悸、胸悶，重者心絞痛和心功能不全發(fā)作（2）如房撲室率快，可誘發(fā)心源性休克或肺水腫。（3）持續(xù)性房撲可形成血栓心電圖特點1 .P波消失，代之以鋸齒狀F波，通常于、avF或V1導聯(lián)最明顯，F(xiàn)波之間常無等電位線，頻率250350次/分2.心室率規(guī)則或不規(guī)則，F(xiàn)波與QRS波傳導比例可固定或不固定。F波與QRS波傳導比例46:1時,提示伴有房室傳導阻滯3QRS波群與竇性相同，也可因室內(nèi)差異傳導而畸形治療 （1）控制心室率：首選維拉帕米或B受體阻滯劑地爾硫卓，心功能不全選洋地黃控制心室率；（2）轉(zhuǎn)復竇性心律: 類抗心律失常藥（3） 射頻電消融：復發(fā)的陣發(fā)性房撲或持續(xù)發(fā)作，峽部依賴性房撲成功率高。（4）預防血栓栓塞：華法林四.心房顫動（atrialfibrilation）流行病學0.8%10 million病因（1）心臟瓣膜病、甲狀腺功能異常（2）高血壓性心臟病、慢性心包炎（3） 冠心病和肺源性心臟病、酒精性心肌?。?）特發(fā)性房顫臨床表現(xiàn)（1）陣發(fā)性心悸、胸悶，重者心絞痛和心功能不全發(fā)作（2）室率快，可誘發(fā)心源性休克或肺水腫。（3）房顫可形成血栓（4）心音強弱不等，節(jié)律不整，脈搏短絀心電圖特點1 P波消失，代之以形態(tài)，波幅，間隔絕對不規(guī)則的f波，頻率多在 350600次/分2 RR間期絕對不規(guī)則，當室率60次/分時為緩慢型房顫；室率100160次/分時為快速型房顫，3 QRS波與竇性相同，心室率過快時易發(fā)室內(nèi)差異傳導機制治療原則（1）室率控制（2）節(jié)律控制房顫的治療方法：復律u 電復律適應癥：血液動力學障礙或藥物復律無效及不適用的房顫u 藥物復律適應癥：主要適用持續(xù)時間1周內(nèi)的血液動力學穩(wěn)定的陣發(fā)性房顫動（3）預防血栓栓塞（4）射頻消融術(shù)3、心房撲動：臨床表現(xiàn)、心電圖特點掌握要點 心房顫動：(1)病因。(2)臨床表現(xiàn)及心電圖特點。(3)治療方法。舉例 小結(jié)(時間) 3分第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常(Atrioventrcular juctional arrhythmia)一.房室交界性期前收縮二.交界性逸搏與逸搏心律三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速（Nonparoxysmal atrioventricual junctional tachycardia）四、房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）心電圖特點 心率：150-250次/分，節(jié)律規(guī)則； QRS波形室上性，或因室內(nèi)差傳或原來存在束支傳導阻滯可增寬； P波為逆行性（、avF導聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P與QRS波群保持恒定關(guān)系； 起始突然，通常由一個房早觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。 機制治療（1）復律治療：心功能及血壓正常者用刺激迷走神經(jīng)的方法;藥物用腺苷或鈣通道拮抗劑維拉帕米或B受體阻滯劑或普羅帕酮，心功能不全選洋地黃控制心室率；食道心房調(diào)搏可終止發(fā)作。（2）預防復發(fā)（3） 根治治療-射頻電消融。第五節(jié)預激綜合征 (Preexcitation syndrome)教學目的 熟悉預激綜合征心電圖特點及其治療方法。教學重點 預激綜合征的發(fā)生機制，心電圖特點。教學難點 預激綜合征心電圖特點及其治療方法教學方法 講授及課堂互動 教學進程復習提問 1.房顫的心電圖特點 2.預激綜合征的心電圖特點 講授總時間 90分鐘授課內(nèi)容 1、預激綜合征的病因，臨床表現(xiàn)，心電圖，治療 2、室性期前收縮：病因、臨床表現(xiàn)、心電圖檢查、治療。3、室性心動過速、病因、臨床表現(xiàn)、心電圖檢查、處理。4、心室撲動與心室顫動、心電圖檢查、臨床表現(xiàn)。導言(時間) 5分鐘心電圖特點（1）P-R間期70ms， R- P間期 P R間期， P與QRS波群保持1:1恒定關(guān)系； 刺激迷走神經(jīng)心動過速終止。治療（1）發(fā)作期治療：O-AVRT治療同A-AVRT,可選用靜脈普羅帕酮，如無效同步電復律;顯性預激并發(fā)房撲或房顫，血液動力學穩(wěn)定靜脈普羅帕酮或胺碘酮，不穩(wěn)定同步電復律；洋地黃控制心室率；食道心房調(diào)搏可終止發(fā)作。（2）射頻電消融：為預激綜合征一線治療方法。第六節(jié) 室性心律失常(Ventrcular arrhythmia)教學目的 熟悉室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動的病因及心電圖特點以及室性心動過速、心室顫動的處理方法。教學重點 室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動的心電圖特點。教學難點 室性心動過速心電圖特點及其治療方法。病因（1）各種器質(zhì)性心臟?。?）心臟結(jié)構(gòu)和功能正常（3） 藥物作用（4）電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂血癥臨床表現(xiàn)（1）心悸、心跳停頓咽喉牽拉不適，長期頻發(fā)室早者可引起心臟擴大和心功能不全。（2）心臟聽診聞及提前出現(xiàn)的心搏，S1增強，之后出現(xiàn)長間歇。心電圖特征1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波,時限常0.12秒;ST段與T波的方向與QRS波群主波方向相反2、室性期前收縮與其前竇性搏動之間期恒定。常無相關(guān)P波3、常有完全性代償間歇4、室性早搏的類型: 室早二聯(lián)律,三聯(lián)律,四聯(lián)律, 多源性室早, 多形性室早 RonT現(xiàn)象治療（1）無器質(zhì)性心臟病患者：偶發(fā)無需用藥或B阻滯劑，頻發(fā)室早有癥狀可普羅帕酮、美西律；（2）器質(zhì)性心臟病患者：胺碘酮有良好效果，可長期用B阻滯劑、ACEIARB降低心源性死亡率。（3）急性心肌缺血或梗死患者：及早再灌注治療，如再灌注治療前有室早者，應靜脈注射胺碘酮，補鉀、補鎂用B阻滯劑。心梗后或擴張型心肌病室早，EF100次/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；（3）QRS波群增寬（0.12s)；（4）有繼發(fā)ST-T改變；（5）心房獨立活動與QRS波群無固定關(guān)系形成房室分離，偶爾少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲；（6）可有室性融合波；應與伴有室內(nèi)差異傳導的室上性心動過速鑒別介紹常見的室性心律失常和臨床意義。三.心室撲動與心室顫動臨床表現(xiàn)意識喪失，抽搐，心音消失，大動脈搏動消失，血壓測不出，呼吸不規(guī)律或停止，瞳孔散大，對光反射消失掌握要點 1.室性期前收縮(1)病因。(2)臨床表現(xiàn)及心電圖特點。(3)治療方法。2. 室撲：臨床表現(xiàn)及心電圖特點。治療方法。 3. 室顫：臨床表現(xiàn)及心電圖特點。治療方法。舉例提問 1.室速的心電圖特點 2 室顫臨床表現(xiàn)及心電圖特點。3.小結(jié)(時間) 3分 室性心律失常臨床多見，應重點掌握其特點。4.布置作業(yè) 1、室性期前收縮心電圖特點，臨床意義和治療。 2 室顫的心電圖特點。第七節(jié) 心臟傳導阻滯(atroventrcular arrhythmia)一、房室傳導阻滯（atrioventricular block AVB）復習提問 1.室性心律失常的常見類型 2. 室顫的臨床表現(xiàn)講授總時間 90分鐘授課內(nèi)容 1、 房室傳導阻滯：病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、治療。2、 室內(nèi)傳導阻滯：病因、心電圖特點、治療目的要求。3.心律失常藥物的分類和主要代表藥物 教學目的 1、熟悉房室傳導阻滯及室內(nèi)傳導阻滯的心電圖特點。2、了解心臟傳導阻滯的治療目的要求。3.了解抗心律失常藥物的分類、主要代表藥物及快速性心律失常的非藥物治療。教學重點 熟悉房室傳導阻滯及室內(nèi)傳導阻滯的心電圖特點。教學難點 各種房室傳導阻滯機制，二度I型房室傳導阻滯、二度型AVB（莫氏型）心電圖特征教學方法 講授及課堂互動 教學進程導言(時間) 5分鐘機制臨床表現(xiàn) 度AVB無癥狀，度AVB有心悸，高度及完全性AVB有心衰、心絞痛、暈厥、甚至阿-斯綜合征。 度AVB聽診 S1 減弱 度AVB有心搏脫落 度AVB有大炮音一度房室傳導阻滯心電圖特征 一度房室傳導阻滯：房室傳導時間延長每個竇性P波后均有相關(guān)QRS波群P-R間期0.20s或超過其年齡，心率P-R間期最高限度二度I型房室傳導阻滯二度型AVB（莫氏型）心電圖特征（1）P-R間期恒定，可能正?；蜓娱L；（2）P波突然不能下傳而QRS波脫漏；三度房室傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯(LBBB)完全性右束支傳導阻滯(RBBB)介紹心臟傳導阻滯的臨床意義和一般了解抗心律失常的治療.掌握要點 1.房室傳導阻滯：臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、治療。2.室內(nèi)傳導阻滯：心電圖特點、治療目的要求。舉例 提問 1、房室傳導阻滯分型及心電圖表現(xiàn)2、左前分支阻滯心電圖特點。3、小結(jié)(時間) 3分房室傳導阻滯和室內(nèi)傳導阻滯臨床多見，應重點掌握其心電圖特點和治療。4.布置作業(yè) 房室傳導阻滯心電圖