醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請審核表醫(yī) 師 姓 名： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填 表 時 間： 年 月 日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1.本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項時使用。2.一律用鋼筆、毛筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“相片”一律用近6個月2寸白底免冠正面半身照。1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號所學(xué)系、專業(yè) 學(xué) 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人工作經(jīng)歷時間單位 技術(shù)職務(wù)證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（首次注冊、助理升執(zhí)業(yè)注冊填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時間本人意見 本人承諾，對所有申報材料真實性負(fù)責(zé)，且不存在醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條規(guī)定的任一不予注冊的情形，特此證明。 申請人簽字： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 意 見：我單位同意聘用該醫(yī)師，對所有申報材料真實性負(fù)責(zé)，且證明該醫(yī)師不存在醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條規(guī)定的任一不予注冊的情形，身體狀況良好，能夠勝任醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)工作，特此證明。 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動）合同附本詳見附件衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 執(zhí)業(yè)地點： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日3醫(yī)師變更（同一執(zhí)業(yè)地點變更主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、變更執(zhí)業(yè)地點、變更執(zhí)業(yè)范圍、變更執(zhí)業(yè)類別注冊填寫）擬變更注冊事項：同一執(zhí)業(yè)地點變更主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 變更執(zhí)業(yè)地點變更執(zhí)業(yè)范圍 變更執(zhí)業(yè)類別申請變更注冊理由： 申請人簽字： 年 月 日 原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 意 見：我單位同意聘用該醫(yī)師，對所有申報材料真實性負(fù)責(zé)，且證明該醫(yī)師不存在醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條規(guī)定的任一不予注冊的情形，身體狀況良好，能夠勝任醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)工作，特此證明。 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 執(zhí)業(yè)地點： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日4.多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話有效期開始時間 有效期結(jié)束時間擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意 見：我單位同意聘用該醫(yī)師，對所有申報材料真實性負(fù)責(zé)，且證明該醫(yī)師不存在醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法