促性腺激素釋放激素(GnRH)拮抗劑方案使用共識,一、GnRH和GnRH類似物,GnRH：由10個氨基酸組成的肽類激素下丘腦分泌產(chǎn)生使黃體生成素(LH)和促卵胞激素(FSH)釋放GnRH激動劑：GnRH十肽類似物，修改第6位點的氨基酸,延長半衰期可與垂體GnRH結合，促進FSH及LH釋放；持續(xù)應用抑制促性腺釋放GnRH拮抗劑：修改GnRH十肽第1、2、3、6、10位點的氨基酸，使半衰期延長，失去生物活性與垂體GnRH受體結合但不發(fā)揮生物學活性完全阻斷內(nèi)源性GnRH作用，迅速降低血清中FSH、LH水平,GnRH激動劑和拮抗劑的作用機制,GnRH激動劑減少GnRH受體以及Gn分泌細胞脫敏，經(jīng)過2-3周時間達到垂體降調(diào)節(jié),GnRH拮抗劑與內(nèi)源性GnRH競爭結合GnRH受體，1-2小時抑制LH,GnRH拮抗劑較GnRH激動劑的優(yōu)勢,沒有GnRH激動劑的激發(fā)作用作用快1h發(fā)揮作用，垂體降調(diào)節(jié)作用產(chǎn)生緩慢，需要2-3周恢復快-停藥后48小時解除對垂體的抑制作用GnRH激動劑停藥后，需要2-3周才能解除對垂體抑制作用,垂體GnRH受體僅被占用，未內(nèi)流丟失，可迅速恢復,減少OHSS的發(fā)生,縮短總治療時間和減少Gn用量和Gn時間,抑制LH峰與激動劑同樣有效,GnRH拮抗劑的優(yōu)點,GnRH拮抗劑,二、GnRH拮抗劑方案固定方案or靈活方案,GnRH的拮抗劑方案,根據(jù)GnRH拮抗劑開始使用的時間，有以下兩種方案：,固定方案,Gn使用的第5或第6天開始加用GnRH拮抗劑，每天一次至HCG扳機日（包括HCG日）,符合以下標準開始加用GnRH拮抗劑，尚無統(tǒng)一標準：優(yōu)勢卵泡直徑在14/15mm；優(yōu)勢卵泡直徑12mm和血清E2300pg/ml；LH10IU/L、和/或優(yōu)勢卵泡平均直徑12mm、和/或血清E2150pg/ml,GnRH的拮抗劑固定方案vs靈活方案,一項前瞻性、隨機、對照研究結果顯示：對于35歲以下，正常卵巢反應的患者，固定方案與靈活方案無顯著性差異,靈活方案：卵泡直徑14mm開始使用GnRH拮抗劑,兩組臨床結局無顯著性差異,(n=45),(n=51),(n=45),(n=51),P=NS,P=NS,1、EscuderoE,etal.FertilSteril2004;81(3):562-566.,GnRH的拮抗劑固定方案vs靈活方案,納入4項隨機對照研究的薈萃分析結果顯示：卵泡14-15mm時加用GnRH拮抗劑的靈活方案與固定方案相比，不顯著降低臨床妊娠率(OR0.70;95%CI0.47-1.05),Al-InanyHG,etal.ReprodBiomedOnline2005;10:567-570.,25.7,34.4,固定方案和靈活方案的適用人群和優(yōu)點,PCOS：多囊卵巢綜合征；OHSS：卵巢過度刺激綜合征,三、GnRH拮抗劑方案在不同人群的臨床療效,GnRH拮抗劑方案在不同類型患者中的療效,GnRH拮抗劑方案,（一）GnRH拮抗劑在卵巢儲備功能正?；颊咧械寞熜?一項在中國正常卵巢反應人群中進行的多中心、開放性、隨機對照III期臨床研究結果顯示：GnRH拮抗劑方案妊娠率與GnRH激動劑方案相當,7、QiaoJ,etal.GynecolEndocrinol2012;28(10):800-804.,P=NS,P=NS,GnRH拮抗劑在卵巢儲備功能正?；颊咧械寞熜?一項在中國正常卵巢反應人群中進行的多中心、開放性、隨機對照III期臨床研究結果顯示：GnRH拮抗劑方案獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和種植率與GnRH激動劑方案相當,(n=102),(n=104),(n=115),(n=109),7、QiaoJ,etal.GynecolEndocrinol2012;28(10):800-804.,(n=120),(n=113),P=NS,P=NS,P=NS,GnRH拮抗劑在卵巢儲備功能正?；颊咧械寞熜?一項在中國正常卵巢反應人群中進行的多中心、開放性、隨機對照III期臨床研究結果顯示：GnRH拮抗劑方案Gn用量顯著低于激動劑方案,P0.001,(n=120),(n=113),7、QiaoJ,etal.GynecolEndocrinol2012;28(10):800-804.,GnRH拮抗劑在卵巢儲備功能正?；颊咧械寞熜?一項在意大利進行的前瞻性、觀察研究：GnRH拮抗劑方案卵泡刺激天數(shù)短，Gn使用劑量顯著低于GnRH激動劑方案,P=0.0014,(n=156),(n=91),P0.001,(n=156),(n=91),8、MarciR,etal.GynecolEndocrinol2013;29(2):109-112.,GnRH拮抗劑在卵巢儲備功能正?；颊咧械寞熜?GnRH拮抗劑方案,與GnRH激動劑長方案相比：優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)相似；種植率、臨床妊娠率、總體人群的活產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率沒有統(tǒng)計學差異；卵泡刺激天數(shù)縮短、Gn用量減少、OHSS發(fā)生率降低,（二）GnRH拮抗劑在卵巢低反應患者中的療效,薈萃分析結果顯示：GnRH拮抗劑方案的獲卵數(shù)與GnRH激動劑方案相比，無顯著性差異,14、PuD,etal.HumReprod2011;26(10):2742-2749.,GnRH拮抗劑在卵巢低反應患者中的療效,薈萃分析結果顯示：GnRH拮抗劑方案的臨床妊娠率與GnRH激動劑方案相比，無顯著性差異,14、PuD,etal.HumReprod2011;26(10):2742-2749.,GnRH拮抗劑在卵巢低反應患者中的療效,薈萃分析結果顯示：與GnRH激動劑方案相比，GnRH拮抗劑方案顯著降低卵泡刺激天數(shù),14、PuD,etal.HumReprod2011;26(10):2742-2749.,GnRH拮抗劑在卵巢低反應患者中的療效,GnRH拮抗劑方案,與GnRH激動劑長方案相比：促排時間短；Gn用量減少；臨床妊娠率無統(tǒng)計學差異,（三）GnRH拮抗劑在PCOS患者中的療效,薈萃分析結果顯示：GnRH拮抗劑方案臨床妊娠率與GnRH激動劑方案相比，無顯著性差異,10、PundirJ,etal.ReprodBiomedOnline2012;24(1):6-22.,GnRH拮抗劑在PCOS患者中的療效,薈萃分析結果顯示：GnRH拮抗劑方案卵泡刺激天數(shù)和Gn用量顯著低于GnRH激動劑方案,10、PundirJ,etal.ReprodBiomedOnline2012;24(1):6-22.,Gn天數(shù),Gn量,與GnRH激動劑長方案相比：縮短促排時間、減少Gn用量；替代HCG扳機促發(fā)內(nèi)源性的LH峰來完成卵泡和卵母細胞成熟和排卵；降低重度OHSS發(fā)生率，降低OHSS引起的住院,GnRH拮抗劑方案在不同類型患者中的療效,GnRH拮抗劑方案,（四）GnRH拮抗劑在卵巢高反應患者中療效,一項前瞻性、開放性、隨機研究結果顯示：GnRH拮抗劑微刺激方案GnRH激動劑長方案相比，獲卵數(shù)、受精率相當,(n=148),(n=201),P=0.42,P=0.67,18、RinaldiL,etal.JEndocrinolInvest2014;37(1):65-70.,GnRH拮抗劑在卵巢高反應患者中療效,一項前瞻性、開放性、隨機研究結果顯示：GnRH拮抗劑微刺激方案與GnRH激動劑長方案相比，種植率、妊娠率及活產(chǎn)率更高,(n=179),(n=143),(n=179),(n=143),P=0.05,P=0.05,(n=179),(n=143),P=0.05,18、RinaldiL,etal.JEndocrinolInvest2014;37(1):65-70.,GnRH拮抗劑方案在不同類型患者中的療效,GnRH拮抗劑方案,與