公共場所經(jīng)營單位基本情況單位（人）名上海沐浴休閑有限公司經(jīng)營地址區(qū)路號主管部門公司經(jīng)營總面積(m2)經(jīng)濟類型股份有限（公司）所屬街道（鎮(zhèn)）街道所屬社區(qū)社區(qū)經(jīng)營者類型法定代表人 投資者經(jīng)營者 負責(zé)人其他（ ）姓名身份證號碼衛(wèi) 生 負 責(zé) 人郵政編碼聯(lián)系電話職工總數(shù)直接為顧客服務(wù)從業(yè)人員數(shù)持健康合格證明人數(shù)經(jīng) 營 范 圍主營公共浴室兼營（1）賓館（ ）（ ）星級、飯館（餐廳）（ ）、旅店（ ）、招待所（ ）、 咖啡館（ ）、酒吧（ ）、茶座（ ）（2）公共浴室（ ）、足?。?）、理發(fā)店（ ）、美容店（ ）（3）影劇院（ ）、錄像廳（室）（ ）、歌舞廳（ ）、音樂廳（ ）、 游藝廳（室）（ ）、棋牌室（ ）（4）體育場（館）（ ）、游泳場（館）（ ）、公園（ ）（5）展覽館（ ）、博物館（ ）、美術(shù)館（ ）、 圖書館（ ）（6）商場（店）（ ）、書店（ ）（7）候診室（ ）、候車（船、機）室（ ）、公共交通工具（ ）（8）其它（ ）備 注公共場所經(jīng)營單位衛(wèi)生設(shè)施情況經(jīng)營場所主營場所場所名稱間數(shù)面積（m2）備注公共浴室輔助房間名稱間數(shù)面積（m2）備注清洗消毒間盥洗室衛(wèi)生間布草間（備品室）更衣室顧客休息室員工休息室沐浴室等候室吸煙室空調(diào)機房循環(huán)凈化消毒設(shè)備機房醫(yī)務(wù)室儲藏室工作準備間其他兼營場所場所名稱間數(shù)面積（m2）備注歌舞廳輔助房間名稱間數(shù)面積（m2）備注清洗消毒間盥洗室衛(wèi)生間布草間（備品室）更衣室顧客休息室員工休息室沐浴室等候室吸煙室空調(diào)機房循環(huán)凈化消毒設(shè)備機房醫(yī)務(wù)室儲藏室工作準備間其它空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)空調(diào)類型集中式空調(diào)系統(tǒng) 半集中式空調(diào)系統(tǒng) 獨立式空調(diào)系統(tǒng)空調(diào)場所名稱公共浴室、歌舞廳空調(diào)場所面積（m2）總制冷量(KW)新風(fēng)量 (M3/h.人)散熱方式風(fēng)冷（ ） 水冷（）新風(fēng)口離開放式冷卻塔、排風(fēng)口及其他污染源最短距離(M)新風(fēng)來源直接來自室外（） 機房樓道天棚吊頂?shù)乳g接吸?。?）空氣凈化消毒裝置有（）無（ ）空氣消毒設(shè)備名稱開放式冷卻塔有（）無（ ）空調(diào)風(fēng)管檢查口有（）無（ ）應(yīng)急關(guān)閉回風(fēng)和新風(fēng)的裝置有（）無（ ）預(yù)防空氣傳播性疾病的衛(wèi)生學(xué)評價報告有（）無（ ）送風(fēng)口及回風(fēng)口的防鼠裝置有（）無（ ）飲用水飲用水類別：集中式供水（）二次供水（）桶裝水（）分質(zhì)供水（ ）分散式供水（ ）其他 二次供水設(shè)施：水箱（ ） 數(shù)量（只） 容量（m3） 蓄水池（）數(shù)量（只） 2 容量（m3） ； 公共用具清洗消毒清洗方式： 自行清洗：手工清洗（ ）機械清洗 （填設(shè)備名稱）其它 外送清洗：外送單位名稱 工商營業(yè)執(zhí)照 消毒方式：物理消毒：煮沸（ ）用途 蒸汽（ ）用途 消毒柜（）用途 梳子 紫外線（）紅外線（ ）臭氧（ ）其它 化學(xué)消毒：藥物名稱 用途 藥物名稱 用途 藥物名稱 用途 其他方式：名稱 用途 名稱 用途 是否使用一次性用具：拖鞋（ ）茶杯（） 剃刀（ ）襪套（ ）胡刷（ ）其它 牙刷 法定代表人、經(jīng)營者、負責(zé)人資格證明（粘貼處）北公共場所平面示意圖圖例1：有關(guān)文件及證明（粘貼處）審批表單位（人）名經(jīng)營地址經(jīng)營者類型法定代表人 投資者經(jīng)