室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理,室性心律失常的分類,以心電圖表現(xiàn)分類室性早搏、室性心動(dòng)過速、室顫以有無基礎(chǔ)心臟病分類 不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類 良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過 速。,室性心律失常的分類,有預(yù)后意義：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動(dòng)過速。 惡性或致命性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,Lown分級(jí)_等級(jí) 定義_0 無室性早搏I(xiàn) 室性早搏30個(gè)/hII 室性早搏30個(gè)/h III 多形性室性早搏,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,IVa 成對(duì)連發(fā)的室性早搏I(xiàn)Vb 3個(gè)連發(fā)的室性早搏V R on T室性早搏_Lown分級(jí)是在70年代初期,根據(jù)當(dāng)時(shí)CCU中AMI早期中室早與可能預(yù)后關(guān)系,存在以下不足:,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,只列出了室早的頻發(fā)復(fù)雜程度忽略了患者的心臟情況忽略了患者的全身情況即使AMI患者,相當(dāng)數(shù)量的室顫發(fā)作前并無頻發(fā)或復(fù)雜的室早 應(yīng)用Lown分級(jí)對(duì)室性心律失常進(jìn)行危險(xiǎn)分層不全面,室性心律失常的危險(xiǎn)分層與處理,無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,無器質(zhì)性心臟病的室性早搏,良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。,無器質(zhì)性心臟病的室性早搏的治療,首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無法耐受者，可以首選-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”,無器質(zhì)性心臟病的室性早搏的射頻導(dǎo)管消融,適應(yīng)癥 頻發(fā)室早二聯(lián)律或三聯(lián)律 癥狀嚴(yán)重, 影響生活、工作、學(xué)習(xí) 起源部位： 左、右室流出道 左、右室流入道 左、右室間隔部及側(cè)壁起搏標(biāo)測(cè)、消融成功率高、并發(fā)癥率低,無器質(zhì)性心臟病的室速,特發(fā)性室速，一般不合并有器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時(shí)有特征性心電圖圖形 可分為起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速發(fā)作終止后竇律時(shí)可出現(xiàn)T波繼發(fā)性改變,無器質(zhì)性心臟病的室速的治療,發(fā)作時(shí)的治療： 對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激 對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效 持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)影響者宜可行急診射頻消融或電轉(zhuǎn)復(fù),無器質(zhì)性心臟病的室速預(yù)防,對(duì)右室流出道室速，-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）,胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右 對(duì)左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天 特發(fā)性室速可用射頻消融根治，成功率很高(90%以上）,無器質(zhì)性心臟病的室速的射頻導(dǎo)管消融,起源部位 左、 右室流出道，左室間隔部及游離壁標(biāo)測(cè)方法 起搏標(biāo)測(cè) 激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)消融特點(diǎn) 成功率高 左室間隔部室速要預(yù)防傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生,室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理,無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,室性心律失常分級(jí)預(yù)防的概念,一級(jí)預(yù)防有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級(jí)預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史,無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF 頻發(fā)室早 電生理誘發(fā) +,一級(jí)預(yù)防研究的主要對(duì)象,有器質(zhì)性心臟病的室性早博的治療,基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效,糾正電解質(zhì)紊亂。一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速的一級(jí)預(yù)防,電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療 射頻消融 未誘發(fā)出持續(xù)室速： 藥物治療射頻消融,ICD在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,既往心梗、左室功能不全且電生理試驗(yàn)中誘發(fā)持續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級(jí)別A)心肌梗死后1個(gè)月或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后3個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)小于等于30% (IIa，證據(jù)級(jí)別 B),有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速的治療,藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作 射頻消融治療（成功率較低）,室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理,無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自“心律失常藥物治療建議”）,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對(duì)室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā),急性心律失常處理程序,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,持續(xù)室速：終止發(fā)作,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速：可首先進(jìn)行藥物治療 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（a）、索他洛爾（a）、胺碘酮（b）和-阻滯劑 利多卡因終止室速相對(duì)療效不好，但半衰期短，便于連續(xù)使用其他藥物 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù),持續(xù)室速：終止發(fā)作,對(duì)反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物可以考慮安裝臨時(shí)起搏電極進(jìn)行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合b類藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）,持續(xù)室速：終止發(fā)作,多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普魯卡因胺（b）、索它洛爾（b）、-阻滯劑（未確定類）,持續(xù)室速：終止發(fā)作,伴QT延長(zhǎng)的多形性室速糾正電解質(zhì)紊亂鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因禁用胺碘酮、索它洛爾,室顫和有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)室速：終止發(fā)作,首先進(jìn)行3次除顫（類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（b）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）,室顫/無脈搏室速處理程序,ICD在二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據(jù)級(jí)別A)與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速 (I.證據(jù)級(jí)別B)暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動(dòng)力學(xué)意義的室速，藥物治療無效 (I.證據(jù)級(jí)別B)無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療 (I.證據(jù)級(jí)別C),持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作,類藥物在治療中的地位明顯下降a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用c類藥我國(guó)現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬c類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。,持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作,-阻滯劑的應(yīng)用日益增多-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以類胺碘酮為主,持續(xù)室速：預(yù)防發(fā)作（摘自“心律失常藥物治療建議”）,可以排除急性心機(jī)梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等可逆性或一過性因素所致的持續(xù)性室速是ICD的明確適應(yīng)證 無條件安置ICD的患者可給予胺碘酮治療單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用-阻滯劑心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮射頻消融亦是預(yù)防室速發(fā)作的一個(gè)方法,器質(zhì)性心臟病室速的射頻消融,器質(zhì)性心臟病室速射頻消融的特點(diǎn) 成功率低（50%） 標(biāo)測(cè)復(fù)雜、費(fèi)時(shí) 復(fù)發(fā)率高 使用CARTO或Ensite可以提高成功率 使用鹽水消融導(dǎo)管可以提高成功率,器質(zhì)性心臟病室速的射頻消融,器質(zhì)性心臟病室速射頻消融的方法 激動(dòng)標(biāo)測(cè) 起搏標(biāo)測(cè) 持續(xù)電活動(dòng)與孤立舒張中期電位 隱匿性拖帶 束支折返性室速消融右束支(100%) ARVD不主張消融,器質(zhì)性心臟病室速的射頻消融,心肌梗死后室速主要消融折返環(huán)出口、 SCZ 先天性心臟病術(shù)后進(jìn)行線性消融緩慢傳導(dǎo)區(qū)（成功率較高）目前對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速RFCA是一種選擇性治療，ICD是首選治療,惡性心律失常及室顫的射頻消融,ICD是室顫的一線治療局限性明顯： 價(jià)格昂貴（發(fā)展中國(guó)家） 后發(fā)性和治標(biāo)不治本 異位起搏的危害 使用時(shí)間與放電次數(shù)成反比,惡性心律失常及室顫的射頻消融,室顫的射頻消融的特點(diǎn)消融室顫的觸發(fā)物（Trigger） 不能對(duì)室顫進(jìn)行標(biāo)測(cè)不能對(duì)室顫的機(jī)制和基質(zhì)進(jìn)行消融室顫的射頻消融的臨床結(jié)果特發(fā)性室顫的射頻消融,惡性心律失常及室顫的射頻消融,Haissaguerre報(bào)道了32例特發(fā)性室顫的射頻消融 標(biāo)測(cè)和消融在室顫發(fā)作后數(shù)天內(nèi)進(jìn)行 27例病人中標(biāo)測(cè)到的室早起源于左室或右室的浦肯野纖維網(wǎng)，5例起源于右室流出道 隨訪22 28個(gè)月，88%的病人無室顫國(guó)內(nèi)郭成軍2003年報(bào)道室顫射頻消融4例,惡性心律失常及室顫的射頻消融,長(zhǎng)QT間期及Brugada綜合征室顫的射頻消融Haissaguerre報(bào)道了4例LQ