,室性心律失常的診療進展,室性心律失常與心臟性猝死,心臟性猝死是世界性難題；據AHA統計，心臟性猝死約占心臟疾病死亡的一半和總死亡率的七分之一。其中，60以上的猝死發(fā)生于院外室性心律失常是引起心臟性猝死的主要原因之一。據統計我國每年約有54萬人發(fā)生心臟性猝死。有臨床研究發(fā)現，62的心臟性猝死由室性心動過速引起，13為尖端扭轉性室速，還有8為原發(fā)性室速。,室性心律失常的分類,以心臟基礎分類 不合并器質性心臟病 合并器質性心臟病以預后分類 良性：無器質性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常， 一般為室性早搏或短陣室性心動過速. 潛在惡性：有器質性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。 惡性：有器質性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。,室性心律失常的分類,根據臨床癥狀來分類 穩(wěn)定 血液動力學不穩(wěn)定根據心電圖來分類 室性早博（偶發(fā)、頻發(fā)或單源、多源） 非持續(xù)性室速（單形性、多形性） 持續(xù)性室速（單形性、多形性） 束支折返性心動過速 雙向性室速 尖端扭轉型室速(TDP) 室撲 室顫,室性心律失常的診斷,Vereckei AVR單導聯診斷VT,室性心律失常的危險分層,有猝死家族史，有冠心病心肌梗死、心功能不全及遺傳心律失常病史患者易患SCD近年發(fā)現左室射血分數、T 波電交替和QRS的寬度預測SCD的價值更大。,室性心律失常的治療,藥物治療 -抗心律失常藥物 -非抗心律失常藥物非藥物治療 -植入型心律轉復除顫器（ ICD) -消融 -外科和血管重建治療 -基因治療？,抗心律失常藥物Vaughan Williams分類法,局限性：Vaughan Williams分類方法的資料來源于單細胞微電極記錄、全細胞的電壓鉗制和膜片鉗，較簡單的顯示了這些藥物在正常組織中如何調節(jié)離子通道的傳導性的。相對于體內的電生理作用來說，所能夠提供的信息是貧乏的。,抗心律失常藥物(AAD),CAST試驗影響與評價：（1）CAST試驗的意外結果震驚中外，是心臟病學史的里程碑，也是心律失常藥物治療領域安全性研究最重要的事件之一。（2）藥物增加死亡率的機制至今不清，可能與負性 肌力、致命性心律失常有關（3）美國FDA規(guī)定：I類藥物不能用于心梗后無癥狀的室性心律失常患者，僅限于治療威脅生命的惡性室性心律失常 抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應用的安全性受到了質疑與挑戰(zhàn)。,類抗心律失常藥物受到質疑,AAD轉折點-CAST試驗,CAST試驗后的幾項藥物試驗結果相似IMPACT試驗：美西律治療心梗病人心律失常時，隨訪12個月中死亡率7.6%，明顯高于安慰劑組（4.8%）。提示： 1. 評價抗心律失常藥物的療效不僅要看 急性短期療效，還要重視遠期預后 （死亡率等）。,種類多時間長經驗多,2.藥物治療的天平似乎向類抗心律 失常藥物傾斜,類抗心律失常藥物受到質疑,抗心律失常的藥物治療,第一代：溴芐胺：最經典的復極抑制劑， 稱為室顫的化學除顫藥物，急性 短期應用。第二代：胺碘酮、索他洛爾： 應用較早、廣泛第三代：多菲利特、伊布利特（阻滯IKr） 第四代：阿米利特 阻滯IKr、IKs，兼有阻滯INa、ICa作用,III類抗心律失常藥物的分類,1.按研發(fā)時間分類,類AAD,AAD治療室性心律失常的困惑及挑戰(zhàn),治療效果不滿意；不能根治室性心律失常；長期應用多數有明顯的心臟和/或心臟外副作用；對于遺傳性室性心律失常，多數藥物治療常常無效或效果不好；受體阻滯劑能夠減少LQT綜合征和兒茶酚胺敏感性多形性VT室性心律失常的發(fā)生和猝死，但仍有8-10的猝死率；ATHENA研究提示決奈達隆對于輕度心功能不全患者是安全的，但對于室性心律失常的治療研究還缺乏循證醫(yī)學依據；新的抗心律失常藥物如Azimilide和Vernakalan等，并未顯示出治療室性心律失常的優(yōu)越性。,并不是所有的心律失常都要治療： -只有危及生命的心律失常要治療；藥物的利弊兩面性： -只有那些從治療中獲益者才接受治療；上游治療的重要性（病因治療）： -心律失常在沒有發(fā)生心律失常之前，就準備心律失常治療；如在 CHF A、B階段就開 始作HF治療類似從非抗心律失常藥物中尋找抗心律失常治療： -跳出AAD治療圈子。,AAD理念的變遷,非抗心律失常藥物,他?。?Wanahita N1等對薈萃分析150953個病例發(fā)現他汀治療能減少冠心病或非缺血性心 肌病31的VT/VF發(fā)生率。ACEI: AIRE試驗：Ramipril 治療近期MI，15個月猝死比對照組降低30； TRACE試驗：Trandopril治療AMI者24-50個月，SCD比對照組降低24； HOPE試驗 ： Ramipril治療心血管病5年，心臟驟停減少37。ARB： ELITE試驗Losartan與Captopril比較NYHA -級，EF40，48周，猝死相對危險 ARB組降低 36。醛固酮受體阻滯劑： RELES試驗 NYHA -級，LVEF35%，安體舒通(25mg/d)與對照組比較，SCD發(fā)生 降低 29。 可能機制： 他汀、ACEI/ARB、醛固酮受體阻滯劑等治療效應可能與延緩心肌重構，改善心功能、干預 原發(fā)病，拮抗交感神經功能或活性，降低心律失常、猝死率。,射頻消融治療,射頻消融術是室性心律失常的最具前景的治療手段，成功率高且安全，可部分替代抗心律失常藥物，避免藥物所致的不良反應；室性心律失常的消融可在普通標測及三維標測下進行；特發(fā)性持續(xù)性室速、反復短陣室速（RMVT）、癥狀性頻發(fā)室性早搏射頻消融作為臨床首選治療已成共識,普通透視下,室性心律失常的基質：局灶起源 微折返、觸發(fā)、自律性等大折返 特殊的結構部位（束支、假腱索等） 瘢痕相關因素（心梗后、術后、心肌病等）,三維基質標測,射頻消融治療,特殊室性心律失常的消融,器質性心臟病合并室速： 三維標測系統指導下的基質標測和線性消融已是導管消融的主流。在 大的醫(yī)療中心器質性室速近期成功率達到90，但隨訪中1050的 患者復發(fā)。 導管消融可減少器質性心臟病室速發(fā)生率，住院率減少，但仍有一定 的復發(fā)率，消融成功組的死亡率并沒發(fā)現明顯改善。特發(fā)性室顫的消融： Knecht等對特發(fā)性室顫患者進行消融并進行了長達5年的隨訪，結果證明該方法能夠有效控制室顫的復發(fā)。 盡管如此，室顫高危人群，即使成功的消融后還是應該安置ICD。 遺傳性室性心律失常的消融： 如長、短QT綜合征，兒茶酚胺敏感性室速，Brugada 綜合征等患者 消融治療近年來也取得一定療效，它雖不能從根本上改變現癥者及 其家族的遺傳學基礎，但足以消除癥狀和改善預后。,室性心律失常的心外膜消融,研究表明超過30%的非缺血性心肌病室速以及10-30%的心梗后室速起源于心外膜；Grimard等人對32名心內膜消融無效的室速患者實施了經皮心外膜消融，證明心外膜消融不僅成功率高，而且并發(fā)癥少，是一種安全可靠的射頻消融方式；Garcia等人在ARVC/D合并室速的患者中使用心外膜標測消融技術，也取得了滿意的結果；心內膜消融失敗時，我們應該想到還有心外膜消融。,室性心律失常的消融治療已取得巨大進展，特別是特發(fā)性室性心律失常，根治性治療策略作為首選；器質性心臟病室速的消融療效尚不理想；新型標測技術磁導航等應用和消融器械的進步已使目前消融治療達到既往難以預想的水準；心外膜消融 的必要性：研究顯示心外膜標測可在3/4的病例中發(fā)現基質，心外膜消融可在超過50%的既往失敗病例中獲得成功。是否也是目前器質性心臟病消融成功率低下的主要原因之一？,射頻消融療效評價,ICD一級預防適應癥,缺血性心肌病(A)和非缺血性心肌病(B) AMI后至少40天 LVEF3035%或3540%長期最佳藥物治療后NYHA分級-級合理預期生存期超過1年且心功能良好,ICD二級預防評價,優(yōu)勢： ATP轉復VT：89%-91% DF終止無脈VT/VF：98% 非開胸植入死亡率：0.50.8% 越高危人群獲益越大 CHD：70y，EF120ms，CABG, SVT(EPS) 心臟移植過度期：心臟移植者20%死于等待供體 ICD+CRT(CRT-D)：減少遠期死亡率問題： 術后并用胺碘酮和受體阻滯劑：減少電風暴發(fā)作 植入ICD后兩年：死亡24%30%,ICD與 抗心律失常藥物治療在降低總死亡率方面的對照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.,3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,ICD與導管消融,多中心SMASH研究提示導管消融可明顯降低ICD放電達71，但死亡率無明顯差異，提示導管消融能有效減少ICD放電次數。多中心隨機對照VTACH研究ICD植入前預防性應用導管消融術延長VT復發(fā)時間，減少術后1年和2年的ICD放電次數，且有改善患者臨床癥狀、提高生活質量的趨勢。但目前研究未發(fā)現導管消融不明顯降低死亡率的原因，更大規(guī)模的研究仍是值得期待。,室性心律失常的其他治療,迷宮手術；血運重建術(間接)；瓣膜置換術(間接)；左頸胸交感神經節(jié)切除術；切除異位興奮灶或切除病灶(室壁瘤)；骨髓干細胞移植治療：目前褒貶不一；基因治療：未來根治心律失常的希望？,總 結,室性心律失常不能單純追求心律失常療效應兼顧總死亡率降低，要與具體患者的情況相結合，治療要有循征醫(yī)學的證據。至今尚無理想的AAD用于防治室性心律失常，但AAD仍是治療室性心律失常的主要手段。 心衰、MI中并發(fā)室性心律失常選用受體阻滯劑和胺碘酮； 受體阻滯劑和胺碘酮為目前室性心律失常的較理想藥物。,總 結,治療要與病因并重，應采用綜合措施。