,中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成 預(yù)防專家建議,骨三科 張成亮,中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成 預(yù)防專家建議 邱貴興 ,戴尅戎 ,楊慶銘 ,裴福興 陳百成 ,曾炳芳 ,陳安民 ,王坤正 王繼芳 ,余楠生 ,周乙雄 ,孫天勝 劉 強(qiáng) ,胡永成,中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組。 2012年6月,國(guó)內(nèi)骨科尚未廣泛開(kāi)展DVT預(yù)防,其原因有 常將術(shù)后DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng),認(rèn)為DVT發(fā)生 率低,而未加以重視。 擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等不良反應(yīng)。 認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,卻 很少考慮發(fā)生DVT和PTE所需要較高的額外費(fèi)用。 對(duì)DVT和PTE所帶來(lái)的危害認(rèn)識(shí)不足。,骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道,我國(guó)骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率與西方國(guó)家相當(dāng),但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于DVT防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國(guó)外,而且還沒(méi)有相應(yīng)的防治方案可供參考。 自2004年3月起,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)50多位骨科專家對(duì)骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等16個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)研,參考2004年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) ( American college of chest physician,ACCP)發(fā)表的第7版抗栓與溶栓治療循證指南 等大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),起草了中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的專家建議(草案)。2005年7 月16日,邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專家在北京對(duì)本建議進(jìn)行了討論,會(huì)后又分別邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進(jìn)行了修改。 現(xiàn)將本建議公開(kāi)發(fā)表,以作為國(guó)內(nèi)骨科臨床醫(yī)生預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。,背景,1概述,1適用范圍 本建議中“骨科大手術(shù) ”特指 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、 髖部周圍骨折手術(shù)等。,1.2 定義 深靜脈血栓形成(DVT) 血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢,常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后,DVT是肺栓塞栓子的主要來(lái)源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端DVT,位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。 肺血栓栓塞癥(pulm onary throm boembolism,PTE) 指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病,通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。 靜脈血栓栓塞癥(venous throm loem lolism,VTE) DVT和 PTE為 VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式,兩者總稱為 VTE。,1概述,致靜脈血栓的因素,1856年 Virchow,靜脈血栓形成的后果 血栓形成后,可能發(fā)展為有癥狀和無(wú)癥狀的VTE, 少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。,骨科傷病易誘發(fā)近端DVT,脊柱脊髓、骨盆、髖部及下肢創(chuàng)傷骨折,2. 1骨科大手術(shù)后 D VT的發(fā)生率,2.流行病學(xué),2. 1骨科大手術(shù)后 D VT的發(fā)生率,2.流行病學(xué),從表 1、2可以看出,骨科大手術(shù)在 VTE危險(xiǎn)分層中,均在高危或極高危層中;在住院患者中,骨科大手術(shù)后 DVT發(fā)生率很高,是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問(wèn)題。,每年200萬(wàn)例手術(shù)50% 深靜脈血栓(DVT)30% 近端 DVT20% 急性肺栓塞(PE)10% 致死性肺栓塞,2.流行病學(xué),美國(guó)每年約有70萬(wàn)例新發(fā)肺栓塞者，約20%死亡，占死因第三位 ，僅次腫瘤和心肌梗塞。,2.流行病學(xué),2.流行病學(xué),3. 1. 1有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn) 多見(jiàn)于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。 起病較急,患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛,活動(dòng)后加重,偶伴有發(fā)熱、心率加快。 血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹,皮膚呈 青紫色,皮溫降低,足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,或出現(xiàn)靜脈性壞疽。 血栓延伸至下腔靜脈時(shí),兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。 血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí), Homan征和Neuhof征陽(yáng)性。 Homan征,即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)讓患者下肢伸直,將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí),由 于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈,引起小腿 肌肉深部疼痛,為陽(yáng)性。Neuhof征,即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。 后期血栓機(jī)化,常遺留靜脈功能不全,出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍 腫脹等,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周圍型,以血液倒灌為主 中央型,以血液回流障礙為主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙。 血栓脫落游走可致 PTE。,3 D VT與 PTE的診斷,3. 1. 2靜脈血栓形成的輔助檢查 加壓超聲成像 通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn) 95%以上的近端下肢靜脈血栓,靜 脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào),為DVT的特定征象和診斷依據(jù),為無(wú)創(chuàng)檢查,應(yīng)為篩查的首選手段。 彩色多普勒超聲探查 其敏感性、準(zhǔn)確率均較高,系無(wú)創(chuàng)檢查,適用于對(duì)病人的篩選、監(jiān)測(cè)。 放射性核素血管掃描檢查 利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過(guò)掃描而顯像,是診斷 DVT有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查。 螺旋 CT靜脈造影 是近年出現(xiàn)的新的 DVT診斷方法,可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。 靜脈造影 是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn) ”,但屬于有創(chuàng)檢查,且費(fèi)用高。 阻抗體積描記測(cè)定 其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶,探測(cè)充氣前后下肢血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。 IPG檢測(cè)對(duì)無(wú)癥狀 DVT的敏感性差、陽(yáng)性率低,對(duì)有癥狀的近端 DVT具有很高的敏感性和特異性,且操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用較低。血漿D二聚體測(cè)定 用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè),敏感性較高(99%)。急性DVT或PTE時(shí)D二聚體多大于500g/L,故如D二聚體500g/L可以除外診斷。由于在手術(shù)后短期內(nèi)病人D二聚體幾乎都呈陽(yáng)性,對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大,但可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查。同時(shí),它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況時(shí), D二聚體也可大于500g/L,故預(yù)測(cè)價(jià)值較低,陽(yáng)性亦不能據(jù)此診斷DVT或PTE。另外,該項(xiàng)檢查對(duì) 80 歲以上的高齡患者特異性也較低,不宜用于這些人群。,3 D VT與 PTE的診斷,4靜脈血栓形成的診斷,急性PE發(fā)病突然，多于1-3小時(shí)猝死，不易搬動(dòng),造影是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,3. 2PTE的診斷 PTE的臨床表現(xiàn) 無(wú)論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。這種 疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實(shí)變。 迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的 PTE所致,可能 與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān),這可能代表右室缺血。對(duì)于既往有心力 衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的惟一癥狀。 暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型 PTE病人的特點(diǎn),常 伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征,如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、 少尿、肢端發(fā)涼和 (或 )急性右心衰竭的臨床體征。,3 D VT與 PTE的診斷,PTE的輔助檢查 胸部 X線片 通常有異常表現(xiàn),最常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動(dòng)脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出。血?dú)夥治?PTE通常伴有低氧血癥。心電圖 PTE患者可有右心室負(fù)荷過(guò)重的心電圖表現(xiàn) (SQ T圖形, V1 V3 導(dǎo)聯(lián) T波倒置,右束支阻滯 )。放射性核素肺掃描檢查 是無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù),應(yīng)用安全,但特異性有限,對(duì)可疑的 PTE診斷有一定價(jià)值。螺旋 CT肺動(dòng)脈造影 由于敏感性、特異性可達(dá) 95% ,已成為急性 PTE一線篩選方法。CTPA 可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓 ,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損 ,部分或完全包圍在不透光的血液之間 ;或者完全性充盈缺損 ,遠(yuǎn)端血管不顯影。PTE的間接征象包括 :以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張及面積大小不等的胸膜浸潤(rùn)。肺血管造影 急性 PTE直接的血管造影征象包括血管完全阻塞 (最好是造影劑柱有凹的邊緣 )或充盈缺損。PTE的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢 ,局部低灌注 ,肺靜脈血流減慢或延遲。超聲心動(dòng)圖 可在床邊進(jìn)行。右室壓力負(fù)荷過(guò)重的特征僅可間接支持 PTE的診斷 ,它還可以顯示肺動(dòng)脈近端的血栓而確診。血漿 D 二聚體測(cè)定 已如前述 ,其診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大 ,但如 500g/L可以除外 PTE。,3 D VT與 PTE的診斷,4. 1基本預(yù)防措施 在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì),避免 靜脈內(nèi)膜損傷。 規(guī)范使用止血帶。 術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙，抬高患肢時(shí),不要在 腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。 常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身，鼓 勵(lì)病人盡早開(kāi)始經(jīng)常的足和趾的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng),并多做深 呼吸及咳嗽動(dòng)作，特別是老年患者這一點(diǎn)尤為重要。 盡可能早期下床活動(dòng),下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪。 術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水。 建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒?？刂蒲?、血脂。,4骨科手術(shù)后 D VT的預(yù)防措施,4. 2機(jī)械預(yù)防措施 包括足底靜脈泵 (VFP)、間歇充氣加壓裝置 ( IPC)及逐級(jí)加壓彈性襪 ( GCS) 它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率。但在臨床試驗(yàn)中,抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施,因此這些方法只用于有高危出血因素的患者,或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。禁忌癥：（1）充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫。（2）下肢DVT、血栓性靜脈炎或PE。（3）下肢局部情況異常（如皮炎、皮膚移植術(shù)后）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病機(jī)下肢嚴(yán)重畸形。,4骨科手術(shù)后 D VT的預(yù)防措施,4骨科手術(shù)后 D VT的預(yù)防措施,藥物預(yù)防措施 目前有下列 3種方法 (選其中之一 ) 術(shù)前12小時(shí)或術(shù)后1224小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2 4小時(shí))開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后46小時(shí) 開(kāi)始給予常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。 戊聚糖鈉: 2.5mg,術(shù)后68小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用。 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林),用藥需要 監(jiān)測(cè)。 INR維持在 2.02.5,勿超過(guò) 3.0。 如果手術(shù)延遲,建議自入院之日開(kāi)始到手術(shù)期間應(yīng)用低分子 肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝,應(yīng)盡量避免硬膜外 麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí),建議采用機(jī)械 性預(yù)防措施血栓。術(shù)后用藥持續(xù)時(shí)間不少于 710天。,預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限 接受骨科大手術(shù)的患者,抗栓治療往往于出院時(shí)停藥,而臨床研究顯示, 術(shù)后 VTE的危險(xiǎn)性可持續(xù) 3個(gè)月。因此,在骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)抗栓預(yù)防時(shí)限。這一措施可將有癥狀的DVT降低至少 60%, THR、HFS術(shù)后的 DVT高危患者的預(yù)防時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至 2835天。,4骨科手術(shù)后 D VT的預(yù)防措施,注意事項(xiàng) 采取各種預(yù)防及治療措施前,應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用 指南或產(chǎn)品說(shuō)明。 對(duì)DVT高危病人應(yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合 措施。有高出血危險(xiǎn)的病人應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施,以機(jī)械預(yù)防措施為 主,輔以基本預(yù)防措施。 不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防DVT。 決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí),應(yīng)考慮患者 的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況。 抗凝藥物應(yīng)用后,如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向,根據(jù)具體情況做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢 查,或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診,及時(shí)做出處理。 椎管周圍血腫,雖然少見(jiàn),但其后果甚為嚴(yán)重。因此,在行椎管內(nèi)操作(如 手術(shù)、穿刺等)后的短時(shí)間內(nèi),應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。 應(yīng)在用藥前做穿刺或置管;在藥物作用最小時(shí)(下次給藥前2小時(shí))做拔 管或拔針;拔管或拔針后2小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間再給低分子肝素。 使用低分子肝素的禁忌證是血小板減少癥(HIT)和嚴(yán)重的凝血障礙。,4骨科手術(shù)后 D VT的預(yù)防措施,注意事項(xiàng) 對(duì)適用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管的時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；對(duì)于留置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管的患者，若使用低分子量肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管。若使用小劑量普通肝素，應(yīng)于末次給藥8-12小時(shí)后拔管，拔管后2-4小時(shí)后才能在此次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管。 禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥：（1）近期有活動(dòng)性出血及凝血功能障礙，（2）骨筋膜室綜合征，（3）嚴(yán)重顱腦外傷，（4）血小板低于20*109/L。（5）小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用小劑量普通肝素和低分子量肝素，（6)孕婦禁用華法林。 相對(duì)禁忌癥（1）既往顱內(nèi)出血；（2）既往胃腸道出血；（3）急性顱內(nèi)損害或腫物，(4)血小板減少至20-100*109/L；（5）類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。,4骨科手術(shù)后 D VT的預(yù)防措施,5創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防的具體方案,接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)骨折手術(shù)治療的患者，建議術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防，藥物預(yù)防的具體方案（以下藥物選擇一種使用：(1)間接X(jué)a因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）：術(shù)后6-24小時(shí)后(對(duì)于延遲拔除硬膜外導(dǎo)管的患者，應(yīng)在