肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)Consensus for enhanced recovery after hepatobiliary&pancreatic surgery,浙醫(yī)二院肝膽胰外科 白雪莉,術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，以達(dá)到快速康復(fù)為目的。ERAS通過(guò)減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期活動(dòng)等措施來(lái)減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。,專家共識(shí) 前言,目前，國(guó)際上已相繼發(fā)布了擇期結(jié)直腸手術(shù)、直腸和（或）盆腔手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)和胃切除手術(shù)的ERAS指南或?qū)＜夜沧R(shí)。,專家共識(shí) 前言,肝膽胰手術(shù)較復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，近年提倡并應(yīng)用的精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制的現(xiàn)代外科理念為ERAS的施行奠定了基礎(chǔ)。近年來(lái)，多家醫(yī)療中心開(kāi)始在肝膽胰手術(shù)患者中施行ERAS，并取得了不錯(cuò)的成效。但目前，國(guó)內(nèi)、外均無(wú)一致的針對(duì)肝膽胰手術(shù)的ERAS方案來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 因此，肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱本共識(shí)）編審委員會(huì)成員總結(jié)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，按照循證醫(yī)學(xué)原則，制訂本共識(shí)。,專家共識(shí) 前言,專家共識(shí) 框架,ERAS項(xiàng)目，共18項(xiàng)術(shù)前6項(xiàng)：術(shù)前宣傳教育、腸道準(zhǔn)備、禁食、營(yíng)養(yǎng)支持治療、麻醉用藥、預(yù)防性抗生素使用術(shù)中3項(xiàng)：術(shù)中預(yù)防低體溫、手術(shù)入路和切口選擇、術(shù)中引流管放置術(shù)后9項(xiàng)：術(shù)后鎮(zhèn)痛、藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)、預(yù)防性抗凝、預(yù)防惡心嘔吐、目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液、早期各項(xiàng)引流管拔除、早期進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)支持、刺激腸道功能恢復(fù)、早期活動(dòng)另有出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定。,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和推薦等級(jí),GRADE guidelines: Rating the quality of evidence. Journal of clinical epidemiology,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和推薦等級(jí),GRADE guidelines: Going from evidence to recommendations. Journal of clinical epidemiology,1 術(shù)前項(xiàng)目,1.1 術(shù)前宣傳教育 術(shù)前通過(guò)口頭、書(shū)面（展板、宣傳冊(cè)）或多媒體方式，告知患者圍術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手術(shù)過(guò)程，減輕患者對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。（2）告知患者ERAS方案的目的和主要項(xiàng)目，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識(shí)，增加方案施行的依從性。（3）告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)。（4）告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院途徑。推薦1：患者應(yīng)接受常規(guī)的術(shù)前傳教育和咨詢解答，且宣傳教育應(yīng)貫穿圍術(shù)期的整個(gè)過(guò)程直至患者出院（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。,1 術(shù)前項(xiàng)目,1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和口服抗菌藥物清除腸道細(xì)菌，多個(gè)領(lǐng)域的ERAS方案均不建議術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。有研究結(jié)果顯示：機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，尤其在老年患者。同時(shí)針對(duì)胰十二指腸手術(shù)的回顧性研究結(jié)果表明：腸道準(zhǔn)備并不能使患者獲益。推薦2：術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。,1 術(shù)前項(xiàng)目,1.3 術(shù)前禁食 傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食12h、禁水6h，認(rèn)為可降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率，但缺乏相應(yīng)證據(jù)。同時(shí)有研究結(jié)果表明：禁食過(guò)夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適。一項(xiàng)納入了22項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果表明：術(shù)前2h進(jìn)流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。此外，術(shù)前避免長(zhǎng)時(shí)間禁食可減輕術(shù)前不適。推薦3：術(shù)前禁食6 h、禁水2 h(證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng))。,1 術(shù)前項(xiàng)目,1.4 術(shù)前營(yíng)養(yǎng) 肝膽胰外科手術(shù)患者中，大部分患者體質(zhì)量下降不明顯。雖無(wú)確切證據(jù)支持術(shù)前常規(guī)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，但有研究結(jié)果顯示：明顯的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加腹部大手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。故術(shù)前應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3分的患者視為存在營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)這些患者應(yīng)進(jìn)行更全面的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，并行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，其中首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。推薦4：術(shù)前不常規(guī)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3分的患者可行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：弱）。,1 術(shù)前項(xiàng)目,1.5 術(shù)前麻醉用藥 麻醉前焦慮會(huì)增加術(shù)后疼痛管理難度，因此，傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物，但并無(wú)證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕，反而使麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)。因此，不主張?jiān)谛g(shù)前應(yīng)用麻醉藥物。此外，術(shù)前有效的宣傳教育可減輕患者焦慮。另有研究結(jié)果顯示：術(shù)前避免長(zhǎng)時(shí)間禁食和術(shù)前進(jìn)水或進(jìn)碳水化合物飲料，均可減輕術(shù)前焦慮。推薦5：術(shù)前不常規(guī)應(yīng)用麻醉藥物（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：弱）。,1 術(shù)前項(xiàng)目,1.6 預(yù)防性抗生素使用 有充分研究證據(jù)支持術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，認(rèn)為其可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。主張切開(kāi)皮膚前0.51.0 h或麻醉開(kāi)始時(shí)給予抗菌藥物，推薦靜脈給藥，且抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。如手術(shù)時(shí)間 3 h或超過(guò)所用抗菌藥物半衰期的 2 倍，或成年患者術(shù)中出血量 1500 mL，術(shù)中應(yīng)追加1個(gè)劑量?？咕幬锟筛鶕?jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)指南選擇，但預(yù)防性使用有別于治療性使用?？傮w來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌。推薦6： 術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 (證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)),2 術(shù)中項(xiàng)目,2.1 術(shù)中預(yù)防低體溫 多項(xiàng)Meta分析和臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均表明：避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。此外，術(shù)中低體溫會(huì)影響藥理及藥代動(dòng)力學(xué)，影響麻醉復(fù)蘇。因此，術(shù)中應(yīng)積極避免低體溫發(fā)生，保持體溫36。推薦7：術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫：每30min監(jiān)測(cè)并記錄體溫；術(shù)中靜脈輸入液體要求溫度在37，必要時(shí)采用加溫輸液裝置；如果手術(shù)時(shí)間30min，建議使用空氣加熱裝置的保溫毯；手術(shù)野沖洗液溫度37（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。,2 術(shù)中項(xiàng)目,2.2 術(shù)中徑路和切口選擇 手術(shù)入路和切口以能良好暴露手術(shù)視野為準(zhǔn)，開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都適用。推薦8：手術(shù)入路和切口以能良好暴露手術(shù)視野為準(zhǔn)（證據(jù)等級(jí)：極低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。,2 術(shù)中項(xiàng)目,2.3 術(shù)中引流管放置 手術(shù)野放置引流管對(duì)引流少量瘺、避免瘺繼發(fā)感染有益，無(wú)高級(jí)別證據(jù)支持肝膽胰外科術(shù)后常規(guī)放置引流管。雖有研究結(jié)果顯示：在肝臟手術(shù)中，術(shù)中引流管的放置并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；但類似研究多存在選擇性偏倚。在胰腺手術(shù)中，有研究結(jié)果表明：術(shù)中未放置引流管的患者雖未導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加，但術(shù)后再次腹腔穿刺引流發(fā)生率顯著升高。故不強(qiáng)求常規(guī)不放置引流管，涉及胰腺的手術(shù)仍推薦放置引流管，同時(shí)主張?jiān)跓o(wú)瘺、無(wú)感染的情況下早期拔除引流管。推薦9：不強(qiáng)求不放置引流管，推薦胰腺手術(shù)放置引流管，在無(wú)瘺、無(wú)感染情況下早期拔除引流管（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。,3 術(shù)后項(xiàng)目,3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 80%的患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛。術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可提高患者生命質(zhì)量，緩解緊張和焦慮，且提高早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等依從性，加快機(jī)體機(jī)能恢復(fù)。相反，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足對(duì)患者危害極大，包括：疼痛所致的免疫抑制及其不良后果，如延緩傷口愈合、延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間、增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)等；影響心理健康，如增加焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn)；影響早期活動(dòng)，延遲下床時(shí)間；影響腸功能恢復(fù)；延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等；增加再入院風(fēng)險(xiǎn)。此外，鎮(zhèn)痛不足，10%的患者可能會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)，而“手術(shù)無(wú)痛”被視作ERAS的終極目標(biāo)之一。,3 術(shù)后項(xiàng)目,3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 主張預(yù)防、按時(shí)、多模式的鎮(zhèn)痛策略。預(yù)防鎮(zhèn)痛，即在疼痛出現(xiàn)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，其始于外科手術(shù)前，覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后，并按時(shí)有規(guī)律地給予鎮(zhèn)痛藥物。,3 術(shù)后項(xiàng)目,3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的選擇，阿片類藥物的不良反應(yīng)較大，如影響腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、惡心嘔吐等，應(yīng)盡量減少使用。近年來(lái)，聯(lián)合應(yīng)用阿片類與非阿片類藥物使不良反應(yīng)減少。非甾體類抗炎藥物（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDS）被美國(guó)及歐洲多個(gè)國(guó)家的指南推薦為基礎(chǔ)用藥，建議若無(wú)禁忌證，首選NSAIDS，其針劑可與弱阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，片劑作為口服續(xù)貫鎮(zhèn)痛藥物。在NSAIDs針劑的選擇上，因非選擇性NSAIDs可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，推薦使用選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑， 特別是行肝葉切除術(shù)患者， 以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。,3 術(shù)后項(xiàng)目,3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛采用硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia, PCA）和切口自控鎮(zhèn)痛泵、腹直肌后鞘和（或）腹橫筋膜平面（transversus abdominis plane, TAP）阻滯等。有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明：局部切口浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合PCA比硬膜外阻滯麻醉更能縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。具體而言，肝膽胰外科 鎮(zhèn)痛管理根據(jù)預(yù)防，按時(shí)，多模式鎮(zhèn)痛理念，推薦術(shù)前1-3天使用可快速通過(guò)血腦屏障的藥物進(jìn)行預(yù)防鎮(zhèn)痛，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，以選擇性Cox-2抑制劑，非選擇性NSAIDs或?qū)σ阴０被訛榛A(chǔ)用藥，聯(lián)合PCA，TAP阻滯。推薦10：術(shù)后采用預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。,3 術(shù)后項(xiàng)目,3.2 藥物調(diào)控炎癥反應(yīng) 術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機(jī)制之一是人體對(duì)手術(shù)本身的應(yīng)激造成的炎癥反應(yīng)。因此，通過(guò)藥物調(diào)控降低機(jī)體炎癥性反應(yīng)可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？寡姿幬镉刑瞧べ|(zhì)激素、水解酶抑制劑、NSAIDS等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物。從這點(diǎn)而言，圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲勞從而促進(jìn)恢復(fù)；然而，也會(huì)增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、感染等風(fēng)險(xiǎn)，臨床需采取謹(jǐn)慎態(tài)度。,3 術(shù)后項(xiàng)目,3.2 藥物調(diào)控炎癥反應(yīng) 烏司他丁注射液作為廣譜水解酶抑制劑，能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，如TNF、IL-1、IL-6等，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果；同時(shí)能夠增加肝細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性，防止肝臟脂質(zhì)過(guò)氧化，減輕肝臟缺血再灌注損傷，目前已被推薦用于肝切除術(shù)圍術(shù)期管理，可有效發(fā)揮對(duì)抗過(guò)度炎癥反應(yīng)、保護(hù)肝臟及全身其他器官的作用。推薦11：術(shù)后推薦使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。,3 術(shù)后項(xiàng)目,3.3 預(yù)防性抗凝 肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術(shù)居多，增加了深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性抗凝是降低這一嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。預(yù)防性抗凝措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防即早期活動(dòng)；機(jī)械預(yù)防常用措施是間歇性空氣加壓（intermittent pneumatic compression, IPC）；藥物預(yù)防有普通肝素、低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）、阿司匹林等。,3 術(shù)后項(xiàng)目,3.3 預(yù)防性抗凝 LMWH與普通肝素比較，前者出血風(fēng)險(xiǎn)低，依從性高，可有效降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，比IPC機(jī)械抗凝效果更佳。在排除出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議使用LMWH至術(shù)后可活動(dòng)為止；對(duì)惡性腫瘤患者建議使用LMWH 4周。對(duì)于接受硬膜外麻醉患者，為減少硬膜外血腫形成，硬膜外導(dǎo)管留置時(shí)間和去除時(shí)間應(yīng)和LMWH使用錯(cuò)開(kāi)12 h。術(shù)后根據(jù)Caprini評(píng)分，選擇相應(yīng)預(yù)防性抗凝措施：Caprini評(píng)分3分，建議使用LMWH；若有大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議給予IPC，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，再給予藥物預(yù)防。推薦12：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素和機(jī)械性抗凝（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。,3 術(shù)后項(xiàng)目,3.4 預(yù)防惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐為常見(jiàn)麻醉不良反應(yīng)。1篇非隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明：早期活動(dòng)、使用甲氧普胺和術(shù)后第1或第2天拔除胃管能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。具備女性、不吸煙、暈車(chē)中2個(gè)因素的患者，可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑；同時(shí)具備3個(gè)因素的患者，采用全身麻醉并使用異丙酚，手術(shù)開(kāi)始時(shí)應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑。推薦13：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用甲氧普胺或聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑預(yù)防惡心嘔吐（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。,3 術(shù)后項(xiàng)目,3.5 目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液 腹部手術(shù)患者術(shù)后常接受大量靜脈輸液，且多超過(guò)實(shí)際體液丟失量，導(dǎo)致患者液體平衡被打破，增加了循環(huán)容量和心臟負(fù)荷40。但若術(shù)后補(bǔ)液不足會(huì)導(dǎo)致氧運(yùn)輸不足。這2種極端情況都會(huì)損害組織氧供。針對(duì)不同患者的個(gè)性化目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療（goal directed fluid therapy，GDFT）可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供，達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)的目的。,3 術(shù)后項(xiàng)目,3.5 目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液 有研究結(jié)果顯示：GDFT比傳統(tǒng)補(bǔ)液方式更有效，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。GDFT的臨床參考指標(biāo)很多。Wilms等系統(tǒng)性回顧分析多項(xiàng)指標(biāo)后指出：證據(jù)等級(jí)為高級(jí)的指標(biāo)有中心靜脈乳酸值和心臟搏出量指數(shù)等；證據(jù)等級(jí)為中級(jí)的指標(biāo)有氧攝取率、心臟指數(shù)、心排出量等，可通過(guò)經(jīng)食管心臟超聲檢查或動(dòng)脈壓力波形分析等方法監(jiān)測(cè)。由于大部分患者可早期進(jìn)食，故可能在術(shù)后第24天停止靜脈補(bǔ)液。推薦14：術(shù)后行GDFT（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。,3 術(shù)后項(xiàng)目,3.6 早期各項(xiàng)引流管拔除 早期各項(xiàng)引流管拔除包括胃管、導(dǎo)尿管和手術(shù)區(qū)引流管拔除。有研究結(jié)果顯示：長(zhǎng)期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高，而不留置胃管患者胃腸功能恢復(fù)較快；長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議術(shù)后第12d拔除導(dǎo)尿管。未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除；行胃腸道重建患者（如胰十二指腸切除術(shù)）根據(jù)引流情況于術(shù)后第12d拔除胃管。此外，多項(xiàng)研究結(jié)果表明：無(wú)論是肝臟還是胰腺手術(shù)中，合理的早期拔除腹腔引流管能使患者獲益。推薦15：早期拔除各項(xiàng)引流管（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。,3 術(shù)后項(xiàng)目,3.7 術(shù)后早期進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后早期拔除胃管、早期進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)支持治療都能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)及全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提升，這在外科許多領(lǐng)域中都已得到證實(shí)。因此，建議拔除胃管后當(dāng)天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過(guò)渡到正常飲食。肝膽胰外科手術(shù)常對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療也尤為重要。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者推薦口服營(yíng)養(yǎng)制劑，有利于患者恢復(fù)。推薦16：拔除胃管當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)食物，并逐漸過(guò)渡到正常飲食，推薦口服制劑行營(yíng)養(yǎng)支持治療（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。,3 術(shù)后項(xiàng)目,3.8 術(shù)后刺激腸功能恢復(fù) 尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)支持某種特定刺激腸功能恢復(fù)的藥物。但有研究結(jié)果支持多模式腸道刺激方案，如口服硫酸鎂或比沙可啶等。嚼口香糖等也可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。此外