THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF ANHUI MEDICAL UNIVERSITY,急性缺血性腦血管疾病規(guī)范化診療,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 陳先文,什么是缺血性腦血管疾病規(guī)范化診斷治療？,注重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分層診斷、分層治療個體化,急性腦血管疾病分類,短暫性腦缺血發(fā)作頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)腦卒中出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦血栓腦栓塞腔隙性腦梗塞,短暫性腦缺血發(fā)作Transient ischemic attack（TIA）,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病因及發(fā)病機制,病因：動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動力學(xué)變化發(fā)病機制血液動力學(xué)學(xué)說：腦動脈嚴(yán)重狹窄血壓波動微栓子學(xué)說：動脈-動脈微栓子、心臟-動脈微栓子其他：椎動脈鎖骨下動脈盜血、血液成分改變（纖維蛋白原含量增高、血管痙攣、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、貧血）,TIA臨床特征,發(fā)病突然局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙癥狀持續(xù)時間短暫，一般十余分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征可反復(fù)發(fā)作,TIA診斷與鑒別診斷,診斷思路是TIA嗎？前循環(huán)或后循環(huán)？發(fā)病機制？卒中風(fēng)險？,TIA診斷與鑒別診斷,是TIA嗎？TIA新診斷標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作性腦或視網(wǎng)膜短暫性神經(jīng)功能缺損癥狀/體征臨床癥狀持續(xù)一般不超過1h在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)鑒別腦卒中癲癇眩暈、暈厥偏頭痛高血壓腦病,TIA診斷與鑒別診斷,前循環(huán)或后循環(huán)TIA ？前循環(huán)特征性表現(xiàn)：單眼黑蒙或視物模糊、失語、眼動脈交叉癱、Honer征交叉癱后循環(huán)特征性表現(xiàn)：交叉癱、眩暈、復(fù)視、共濟失調(diào)、猝倒發(fā)作、短暫全面遺忘共有表現(xiàn)：偏側(cè)面部或肢體癱瘓及感覺減退，視野缺損、構(gòu)音障礙、意識模糊、頭痛、頭暈等前循環(huán)占90%，后循環(huán)7%，同時累及3%,TIA診斷與鑒別診斷,發(fā)病機制？發(fā)病機制分型血液動力學(xué)型微栓子型：動脈-動脈栓塞、心臟-動脈栓塞,TIA卒中風(fēng)險評估,TIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險最大常用的TIA風(fēng)險評估量表有ABCD評分加利福尼亞評分ABCD2評分,ABCD2評分,評分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分,ABCD2評分的卒中風(fēng)險度,TIA處理流程,需要住院嗎？要做哪些評估檢查？如何制定治療方案？,TIA需要住院嗎？,下列TIA患者應(yīng)在24-48h住院初發(fā)TIA患者進展型TIA患者癥狀持續(xù)時間1h癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄50已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）己知的高凝狀態(tài)ABCD2評分高危者,TIA病因和危險因素篩查,病史和體檢一般檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、ECG腦CT或MRI腦血管檢查心臟檢查其他病因篩查,腦CT或MRI,排除其他疾?。喝缒X梗塞、腦出血、腫瘤卒中、脫髓鞘疾病有條件盡早行MRI DWI,腦血管檢查,目的：評估有無血管狹窄及程度評估斑塊穩(wěn)定性評估側(cè)枝循環(huán)代償情況為干預(yù)治療提供依據(jù)方法頸動脈超聲經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）CTA/MRA DSA,心臟檢查,心臟評估指征懷疑心源性栓塞機制時45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源,其他檢查,根據(jù)病史線索有選擇的進行產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛：MRV自發(fā)流產(chǎn)、血栓史年輕女性：抗心磷脂抗體伴發(fā)熱、心臟雜音：血培養(yǎng)結(jié)締組織病：ANA抗體譜、ANCA、血沉、腦血管造影、腰椎穿刺頸部疼痛雜音：頸部血管超聲、DSA 無明顯卒中危險因素：經(jīng)食道超聲、高凝狀態(tài)篩查（血流變、腫瘤、蛋白S、蛋白C缺乏）,治療方案,治療原則：針對不同病因進行分層，采用個性化治療方案 治療方法：內(nèi)科治療危險因素干預(yù)心源性栓塞性TIA 抗凝動脈-動脈栓塞性TIA 抗血小板、他汀血流動力學(xué)性TIA 管理血壓 +抗血小板、他汀外科手術(shù)及血管內(nèi)治療 手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)方式：CEA或CAS,血流動力學(xué)性TIA,抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，必要時給以擴容治療有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療,心源性栓塞性TIA,持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)INR值為2.5 (范圍為2.0 3.0)對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風(fēng)險（突發(fā)的心房顫動或心房撲動、近期的心肌梗死、機械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴(yán)重的擴張性心肌病EF20%,動脈-動脈栓塞性TIA,抗血小板聚集穩(wěn)定斑塊強化降脂治療建議對于無禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS)阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg）他汀類藥物（DCL-C目標(biāo)值2.1 mmol/L）丙丁酚（0.5g bid）,其他原因TIA針對性治療,降纖治療：FIB升高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療血液疾病血管炎感染性心內(nèi)膜炎抗凝脂抗體綜合征,顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥新發(fā)TIA（6個月內(nèi)）同側(cè)頸動脈重度狹窄（測量標(biāo)準(zhǔn)70%-99%）年齡在4075歲（預(yù)期壽命5年 ）有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率70%）：顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄或椎基底動脈狹窄有條件的醫(yī)院可考慮行CAS,腦梗塞Cerebral infarction（CI）,腦梗塞是一種多病因、多種機制臨床綜合征,腦梗塞病因及發(fā)病機制,堵塞穿支動脈,腦卒中處理流程,腦梗塞診斷與病情評估,腦梗塞急診診斷與處理,病史+體檢，提示腦卒中急診頭顱CT排除出血及其他顱內(nèi)疾病，確定診斷確定是否符合溶栓條件如符合溶栓，按溶栓流程處理常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖緊急處理：生命體征異常、高顱壓、顯著血壓和血糖異常、癲癇,腦梗塞急性期評估與診斷,病情評估：病史+體檢，NIHSS評分實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，血糖、血脂、CRP或ESR腦影像檢查：CT、MRI血管檢查：頸動脈超聲、TCD、CTA/MRA、DSA心臟檢查：經(jīng)胸心臟超聲（必要時經(jīng)食道超聲）、動態(tài)心電圖（篩查陣發(fā)性房顫）其他,腦梗塞急性期評估與診斷,特殊病情選擇性檢查高凝疾?。嚎剐牧字贵w，D2聚體，同型半胱氨酸凝血功能障礙：PT系列（含INR）血管炎、系統(tǒng)性疾?。耗X脊液，自身抗體篩查，HIV特異性抗體或PCR，梅毒，疏螺旋體，結(jié)核，真菌，血培養(yǎng)有可疑的遺傳性疾病，如線粒體病(MELAS)或CADASIL等：基因檢測,血管檢查：頸動脈超聲、TCD、CTA/MRA、DSA,心臟檢查,EKG，Holter，TTE，TEE,左房附壁血栓,卵圓孔未閉,腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn),急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)能解釋臨床癥狀和體征的梗死灶排除其他疾?。ㄈ缒X出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、代謝性腦病、多發(fā)性硬化、缺氧性腦病、低血糖、癲癇發(fā)作后狀態(tài)、偏頭痛等）,腦梗塞診療中存在的問題,診斷簡單化，缺乏對病因、形成機制的深入分析治療不規(guī)范，缺乏針對性,缺血性卒中診治三個層次,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合征,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,病因,動脈到動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,發(fā)病機制,危險因素,控制危險因素,針對病因治療,針對發(fā)病機制治療,腦梗塞診斷思路和流程,是腦卒中嗎？缺血性還是出血性？病情嚴(yán)重程度？是否符合溶栓條件？病因分型？機制？危險因素？,是腦卒中嗎？,病史+體檢：急性起病的局灶性神經(jīng)功能缺損,肯定的局灶癥狀/體征一側(cè)或雙側(cè)運動損害一側(cè)或雙側(cè)感覺損害共濟失調(diào)失語失用偏盲復(fù)視凝視麻痹,非特異性癥狀頭暈眩暈局部頭痛雙眼視物不清構(gòu)音障礙認(rèn)知障礙（包括精神混亂）意識障礙癇性發(fā)作,鑒別：腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、腦腫瘤、腦炎、代謝性腦病、多發(fā)性硬化、缺氧性腦病、低血糖、硬膜下積液、癲癇等,出血性還缺血性？,頭顱CT或MRI急診首選CT排除出血，進一步排除顱內(nèi)其他疾病尋找與臨床癥狀一致的梗塞灶或梗塞間接征象有條件醫(yī)院可考慮急診MRI DWI，發(fā)病15min即可顯示缺血灶住院后復(fù)查CT或加做頭MRI,腦梗塞頭顱CT超早期影像,MCA高密度征,腦溝消失,豆?fàn)詈四：?島帶征,腦梗塞頭顱MRI超早期影像,病情嚴(yán)重程度評估,NIHSS評分頭CT或MRI,病因？,病史特點病灶特點血管檢查心臟檢查,大動脈粥樣硬化型：發(fā)生機制？,影像特點+血管檢查大動脈粥樣硬化：動脈-動脈栓塞、低灌注/栓子清除障礙、斑塊堵塞穿支動脈、混合機制,載體動脈硬化斑塊堵塞穿支,動脈-動脈栓塞,低灌注+栓子清除障礙,混合機制 動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降,危險因素？,病史+輔助檢查可干預(yù)因素：高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、吸煙和酗酒、肥胖、房顫、高同型半胱氨酸血癥等不可干預(yù)因素：年齡老化、家族史、腦卒中史、種族等,腦梗死診斷書寫形式,腦梗死累及的動脈系統(tǒng)診斷（根據(jù)梗死灶分布，選擇其中一項）左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)后循環(huán)雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)前后循環(huán)均累及,病因診斷大動脈粥樣硬化性（如果診斷為這一型，還需要明確指出責(zé)任動脈。注意：責(zé)任動脈是指導(dǎo)致腦梗死的罪犯動脈，而非被害動脈。）心源性（如房顫或其他心源性，診斷中要注明是哪一種確定的心臟疾?。┐┲用}疾病或小動脈閉塞其他疾病（如動脈夾層、煙霧病、動脈炎等）病因不明多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)（房顫和大動脈粥樣硬化共存、大動脈粥樣硬化和穿支動脈疾病共存）無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因共存的相關(guān)疾病有可能會導(dǎo)致卒中的疾病，但能確定不是導(dǎo)致本次卒中的病因血管病危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常、共存的無癥狀顱內(nèi)或顱外大動脈狹窄等）可能相關(guān)的心臟疾病或其他疾病,腦梗塞急性期治療,缺血性卒中診治三個層次,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合征,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,病因,動脈到動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,發(fā)病機制,危險因素,控制危險因素,針對病因治療,針對發(fā)病機制治療,腦梗塞急性期治療,一般治療通暢氣道與吸氧（SaO292%）血壓管理(185/110mmHg or 220/120mmHg) 血糖控制(7.8-10.3mmol/L) 心臟疾病處理發(fā)熱處理(4 分） ，急診復(fù)查頭顱CT外周胃腸、口腔、皮膚出血過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹溶栓24h后（使用抗小板及抗凝藥物前）復(fù)查頭顱CT需要使用的患者抗小板及抗凝藥物在溶栓24h后開始,腦梗塞急性期治療,抗血小板治療未溶栓患者盡早使用阿司匹林，150-300mg/日，4周后改為50-150mg/日不能使用阿司匹林，氯吡格雷75mg/日已溶栓者在溶栓24h后開始使用奧扎格雷鈉 160mg/ 日滴注給藥（日本） 抗凝治療不作為常規(guī)心源性栓塞首選進展性卒中可用預(yù)防下肢靜脈血栓長期治療華法令，短期治療低分子肝素,腦梗塞急性期治療,降纖：缺乏高質(zhì)量詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。纖維蛋白原高、進展性卒中可使用降纖酶、巴曲酶、蚓激酶、薊蛇酶等降纖藥物。擴容：不常規(guī)使用擴容治療。低血壓、分水嶺腦梗塞可擴容。神經(jīng)保護：缺乏有詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)的神經(jīng)保護藥物?？勺们槭褂靡肋_拉奉、胞二磷膽堿等。,腦梗塞急性期治療,其他尤瑞克林丁苯酞高壓氧亞低溫中成藥,腦梗塞急性期治療,急性期并發(fā)癥治療腦水腫與高顱壓：水腫占位效應(yīng)及有顱內(nèi)壓增高的證據(jù)使用脫水劑。大面積的大腦中動脈區(qū)腦梗塞出現(xiàn)意識障礙，小腦梗塞壓迫腦干，去骨瓣減壓。肺炎：抗感染、化痰、防誤吸出血轉(zhuǎn)化：無癥狀者少量滲血無需