心肌梗死,在冠脈病變基礎(chǔ)上，血管內(nèi)斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞,血流中斷，部分心肌因嚴(yán)重持久缺血而發(fā)生局部壞死。,一、定義,二、病變部位,常見的血管病變和相應(yīng)的心肌梗死部位如下： 左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈面（左優(yōu)勢型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。 左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。 右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。,三、發(fā)病原因,1.冠狀動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂和糜爛，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成造成冠脈血管部分或完全急性閉塞，而側(cè)支循環(huán)未充分建立，冠脈相應(yīng)供血部位心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20-30分鐘以上，即可發(fā)生心肌梗死。這是心肌梗死發(fā)生最常見的原因，大約70%的致死性事件都是由斑塊破裂引起。2.非冠狀動脈粥樣硬化 偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致。3.心肌梗死發(fā)生常有一些誘因 包括過勞、情緒激動、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。,1.先兆：發(fā)病前可有乏力、心悸、心絞痛加劇等表現(xiàn)。2.癥狀： 疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度重，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)小時或更長，休息或硝酸甘油不能緩解。 有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等全身癥狀。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后2448小時后出現(xiàn)，體溫多在38左右，持續(xù)約一周； 疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛等胃腸道，腸脹氣亦不少見，重癥者有呃逆；心律失常多發(fā)生在起病12天，而以24小時內(nèi)最多見； 低血壓和休克多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，主要為心源性； 心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天發(fā)生。,五、心肌梗死臨床表現(xiàn),六、心絞痛與心機(jī)梗死的鑒別要點,臨床表現(xiàn) 心絞痛 心肌梗死疼痛性質(zhì) 沉重、緊縮感 更劇烈，持久時間 每次數(shù)分鐘 較長，數(shù)小時 至12天硝酸甘油療效 緩解疼痛較顯著 較差心電圖改變 無、或ST段暫時性 有特征性 壓低或抬高 及系列性變化血清心肌酶 正常 常增高,七、實驗室檢查,1心電圖特征性改變有Q波心梗的心電圖特點。（1）壞死區(qū)出現(xiàn)病理Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。（2）損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。（3）缺血區(qū)T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。（4）背向心梗區(qū)R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。,2.心肌酶譜：肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT），乳酸脫氫酶（LDH）升高，最早(6小時內(nèi))增高為CPK，3-4d恢復(fù)正常。增高時間最長者為LDH，持續(xù)12周。其中CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1的診斷特異性最高。3.目前cTn 只存在于心臟，是目前診斷心肌損傷（尤其是心肌梗死）靈敏性和特異性最好的生物標(biāo)志物。cTn 是目前國內(nèi)外公認(rèn)的診斷心肌損傷的確診標(biāo)志物，急性心肌梗死發(fā)作后 4-10 小時升高， 12-48 小時達(dá)到高峰，增高可持續(xù) 7-10 天（ cTnI ）或 1 0-14 天（ cTnT ）。4.血象白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。,八、臨床治療,1.鎮(zhèn)靜止痛 1) 嗎啡510mg，皮下注射，必要時可重復(fù)，最好與阿托品針合用，并注意觀察有無呼吸抑制。 2) 杜冷丁50100mg，肌注，46小時可重復(fù)一次。 3) 靜脈內(nèi)滴注硝酸甘油。2.休息 發(fā)病第一周絕對臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要。保持病室環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。3.吸氧 流量24升/分，視病情持續(xù)或間斷37日 。4.嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 應(yīng)進(jìn)CCU病房，嚴(yán)密觀察和監(jiān)測病人的心電圖、血壓、呼吸等，注意心功能和尿量，必要時進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。經(jīng)57日，病情穩(wěn)定、無并發(fā)癥者可轉(zhuǎn)入普通病房。,5.飲食 給予低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽，禁煙酒。6.保持大便通暢 住院后常規(guī)給予緩瀉劑（如番茄葉、通便靈等），指導(dǎo)病人在床上排便，囑病人排便時勿用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，發(fā)生意外。7.靜脈輸液 每日輸液以10002000ml為宜，滴速2030滴/分。8.心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹，言語謹(jǐn)慎，動作輕巧，避免對患者造成不良刺激，搶救時做到忙而不亂，以解除患者恐懼心理，增強(qiáng)患者治療和養(yǎng)病的信心。,9.控制心律失常 可用利多卡因50100mg靜脈注射，必要時隔510分鐘可重復(fù)一次。出現(xiàn)室顫者立即非同步直流電除顫。10.治療休克 補充血容量，應(yīng)用升壓藥、血管擴(kuò)張劑、糾正酸中毒，避免腦缺氧、保護(hù)腎功能。11.心力衰竭的處理 主要處理急性左心衰竭，按急性左心衰竭的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。 12.再灌注治療 1）溶栓療法：藥物氯吡格雷75mg*4+阿司匹林0.1*3合用+低分子肝素鈣針0.4ml皮下注射；其它有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑等。治療過程中應(yīng)注意觀察有無出血傾向。 2）冠狀動脈介