從指南看抗生素合理使用,如何設(shè)計合理的抗菌治療方案？,1、是否是感染？感染部位？2、最可能的病原菌？3、病原菌的耐藥性如何？4、感染的嚴重程度？5、抗菌藥物的PK/PD及不良反應(yīng)？,(分層治療、個體化治療),正確診斷是合理抗感染治療的前提,感染的診斷 感染部位的診斷 臨床癥狀、體征 客觀炎癥指標 病原體的評估與證實 各類感染的特征實驗室結(jié)果的獲得 耐藥性的評估與證實危險因素評估藥敏譜（MIC）及耐藥機制,感染嚴重程度的評估 重癥感染與輕中度感染 臨床癥狀、體征 客觀炎癥指標 IDSA或?qū)I(yè)學會指南,不同感染部位的常見感染性病原體,口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌,皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬,骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌,腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬,尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生),上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌,下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團菌支原體，衣原體,下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌,腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌,注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細菌學的影響,MDR、XDR、PDR革蘭陰性菌:,腸桿菌科細菌MDR產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌高產(chǎn)頭孢菌素酶腸桿菌科細菌同時產(chǎn)ESBLs和頭孢菌素酶腸桿菌科細菌腸桿菌科細菌XDR碳青霉烯耐藥腸桿菌腸桿菌科細菌PDR替加環(huán)素耐藥黏菌素耐藥頭孢他啶/阿維巴坦耐藥,非發(fā)酵菌（MDR）:對以下3類抗菌藥物耐藥:抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類非發(fā)酵菌（XDR）:對現(xiàn)有抗菌藥物僅1-2種敏感舒巴坦（主要是不動桿菌）替加環(huán)素（對銅綠假單胞菌耐藥）粘菌素非發(fā)酵菌（PDR）:對現(xiàn)有抗菌藥物均耐藥,抗菌藥物PK/PD分類,歷年革蘭陰性菌分離率70%以上,CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測（2016年）,主要革蘭陰性桿菌分離率變遷,大腸埃希菌（3949）,肺炎克雷伯菌（2136）,鮑曼不動桿菌（2016）,銅綠假單胞菌（2646）,陰溝腸桿菌（641）,嗜麥芽窄食單胞菌（1088）,CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測（2016年）,29799株大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%）,CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測（2016年）,21141株克雷伯菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）,CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測（2016年）,產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率變遷,產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染,尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎等局部感染，如果沒有繼發(fā)重癥膿毒癥和膿毒性休克的患者可選用高劑量的內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，療效不佳時改用碳青霉烯類抗生素重癥感染患者（重癥膿毒癥和膿毒性休克患者）首選碳青霉烯類抗生素,1.送培養(yǎng)盡可能獲取病原學依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標治療2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標變化,16477株不動桿菌屬(鮑曼不動90.6%)對抗菌藥的耐藥率（%）,CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測（2016年）,不動桿菌混合感染發(fā)生率高,鮑曼不動桿菌混合感染發(fā)生率高達57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染,對一項回顧性調(diào)查研究75例鮑曼不動桿菌感染外科患者的亞群分析,Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196,70%,57%,混合感染,N=75例,MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌,16,XDR,MDR,多重耐藥3 類抗菌藥物耐藥,廣泛耐藥僅1-2種藥物(一般指多粘菌素和替加環(huán)素)敏感,全耐藥所有抗菌藥物均耐藥,廣泛耐藥鮑曼不動桿菌急劇增加,XDR鮑曼不動桿菌(CHINET監(jiān)測, 2006 2010年),PDR,鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇,2011年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識草案,鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案,MDR/XDR不動桿菌-聯(lián)合方案,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學雜志 2012, 92(2):76-85,舒巴坦對不動桿菌有直接抗菌活性,體外研究顯示，舒巴坦對耐頭孢哌酮不動桿菌具有很好的抗菌活性,抑菌率(%),舒巴坦?jié)舛?g/ml),FASS RJ et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 1990;34(11):2256-2259,舒巴坦對69株頭孢哌酮耐藥不動桿菌的體外研究,N=69株,頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合協(xié)同作用研究,JCM 25(9):1725-1729,頭孢哌酮/舒巴坦有明顯協(xié)同作用，特別對于鮑曼不動桿菌,頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR鮑曼不動桿菌感染重癥患者療效顯著,百分比,頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR鮑曼不動桿菌感染重癥患者的臨床有效率可達70%,石巖：協(xié)和ICU數(shù)據(jù)， 未發(fā)表,對ICU的MDR鮑曼不動桿菌感染患者的前瞻、單中心研究,銅綠假單胞菌感染抗菌藥物選擇,對于分離菌為非MDR-PA的下呼吸道感染患者，如果一般情況較好，沒有明顯基礎(chǔ)疾病，可以采用單藥治療.通常采用-內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦），頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟），碳青酶烯類（美羅培南、亞胺培南），且應(yīng)經(jīng)靜脈給藥，并給予充分的劑量。,銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識,銅綠假單胞菌感染抗菌藥物選擇,氟喹諾酮類和氨基糖苷類主要作為聯(lián)合用藥，或內(nèi)酰胺類抗生素過敏時使用。對于分離菌為非MDR-PA但有基礎(chǔ)疾病或存在PA感染危險因素的下呼吸道感染患者，需要根據(jù)其具體情況決定，通常輕癥患者可以采用單藥治療，但應(yīng)避免近期內(nèi)患者曾經(jīng)使用過的藥物.重癥患者常常需要聯(lián)合治療。耐藥PA感染患者初始就應(yīng)該采用聯(lián)合治療。,銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識,嗜麥芽窄食單胞菌感染- 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑是主要抗菌藥選擇,CHINET 2013,中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識,早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎，腸桿菌科細菌為最常見病原菌：阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等可以作為經(jīng)驗性治療晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎，需覆蓋假單胞菌屬、不動桿菌屬：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦單藥或聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類,醫(yī)院獲得性肺炎,-內(nèi)酰胺酶類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識,呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）,呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013) 中華內(nèi)科雜志,根據(jù)2010版IDSA復(fù)雜腹腔感染診指南及國家抗微生物治療指南推薦，對于輕、中癥腹腔感染，一般推薦代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，或內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，重癥腹腔感染推薦首選碳青霉烯類抗生素或內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對原發(fā)及繼發(fā)性腹膜炎、腹腔膿腫及腹腔臟器感染（胰腺感染、膽囊炎、膽管炎）等均具有較好的治療效果，臨床上可作為社區(qū)獲得性及院內(nèi)腹腔感染的首選用藥。,腹腔感染,-內(nèi)酰胺酶類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識,粒缺伴發(fā)熱,低?；颊撸嚎诜⒛髁?克拉維酸或喹諾酮類，不能耐受者靜脈高危患者：靜脈使用覆蓋假單胞菌的藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類嗜麥芽窄食單胞菌：頭孢哌酮舒巴坦等,中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床使用指南. 中華血液學雜志 2012,尿路感染,靜脈：頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸口服：阿莫西林克拉維酸,林泉，等.成人尿路感染的病原菌調(diào)查與耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學雜志.2014;24(5):1107-1109,病原菌構(gòu)成比（%）,婦科感染（急性盆腔感染）,選取2010年3月-2013年3月收治的80例婦產(chǎn)科重度感染患者，了解婦產(chǎn)科感染患者采取注射用頭孢哌酮/舒巴坦治療安全性及有效性。,比例（%）,韓文暉.李青,姚鳳鳴.頭孢哌酮/舒巴坦治療婦產(chǎn)科感染患者的安全性與有效性評價.中華醫(yī)院感染學雜志.2014;15,31,-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的臨床適應(yīng)證,產(chǎn)內(nèi)酰胺酶細菌感染中重度感染的經(jīng)驗治療需氧菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療不推薦用于內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染, -內(nèi)酰胺類抗生素/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識,-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的抗菌作用,33,臨床常用-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑,臨床常用-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑,常用-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的適應(yīng)癥,-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑藥代動力學參數(shù),頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深）特點,第三代頭孢菌素：對包括銅綠、嗜麥芽在內(nèi)的革 蘭陰性菌均有較強的抗菌活性；對青霉素酶、廣譜酶穩(wěn)定；舒巴坦： 對超廣譜酶有很好抑制作用， 對頭孢菌素酶有部分抑制作用， 對不動桿菌有很好抗菌活性；,組織分布廣對革蘭陰性菌、厭氧菌，包括耐藥陰性菌和厭氧菌混合感染有很好的臨床療效。,