,緒論,什么是麻醉(anesthesia):利用藥物或其他方法消除手術(shù)所致的疼痛，保障手術(shù)病人的安全，并為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的技術(shù)，稱為麻醉。理想的麻醉：安靜、無(wú)痛、肌肉松馳、抑制反射、安全。,現(xiàn)代麻醉學(xué)(anesthesiology)范疇：(1)臨床麻醉(麻醉鎮(zhèn)痛)(2)重癥監(jiān)測(cè)治療ICU(IntensiveCareUnit)(3)急救與復(fù)蘇(危重病人搶救)(4)疼痛治療,局部浸潤(rùn)麻醉,第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥,一、麻醉前準(zhǔn)備的目的：保證安全、減少麻醉后并發(fā)癥。二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)：1.掌握病情：病史、體檢、化驗(yàn)、特殊檢查等,ASA病情分級(jí)和圍手術(shù)期死亡率,*急癥病例“急”或“E”,表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加。,2.增強(qiáng)病人對(duì)麻醉的耐受性：改善營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正生理功能的紊亂、治療合并疾病以及精神、心理準(zhǔn)備。3.禁食禁飲：擇期手術(shù)麻醉前12小時(shí)內(nèi)禁食,4小時(shí)內(nèi)禁飲；胃飽滿的急癥病人須施行全身麻醉時(shí),宜清醒氣管插管。,三、麻醉前用藥目的：消除病人對(duì)手術(shù)的恐懼和緊張情緒；提高痛閾，增加止痛效果，減少麻醉藥毒性反應(yīng)；減少口腔和呼吸道分泌物；抑制迷走神經(jīng)反射，預(yù)防術(shù)中發(fā)生心律失常、驟停等意外。,四、常用藥物1.安定鎮(zhèn)靜藥：具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及抗驚厥作用，對(duì)局麻藥的毒性反應(yīng)有防治作用。安定、氟哌啶、氟哌啶醇、異丙嗪,2.催眠藥：具有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用。巴比妥類(lèi)(phenobarbital,pentobarbital)3.鎮(zhèn)痛藥：具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，減少麻醉藥用量。嗎啡(morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl),4.抗膽堿藥：抑制呼吸道和口腔腺體的分泌，解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮。阿托品(atropine),東莨菪堿(scopolamine),5.麻醉前的特殊用藥:支氣管哮喘氨茶堿(aminophyline)；過(guò)敏史者苯海拉明(diphenhydramine)或異丙嗪糖尿病胰島素(insulin)抑制胃酸分泌甲氰咪胍、胃復(fù)安、格拉司瓊,特殊情況:一般情況欠佳、年老體弱、惡病質(zhì)、休克和甲狀腺功能低下者，酌減量；呼吸功能欠佳、顱內(nèi)壓升高或產(chǎn)婦，禁用嗎啡、哌替啶；心動(dòng)過(guò)速、甲亢、高熱或暑天，不用或少用阿托品，可用東莨菪堿；,第二節(jié)局部麻醉,用麻醉藥阻斷神經(jīng)末梢或神經(jīng)干（叢）的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域痛覺(jué)暫時(shí)消失，產(chǎn)生局限性的麻醉區(qū)，稱為局部麻醉。(localanesthesia),優(yōu)點(diǎn)：病人神志清醒；對(duì)全身生理機(jī)能干擾輕微；方法簡(jiǎn)單安全。缺點(diǎn)：止痛不夠完全；不能達(dá)到完全的肌松效果；小兒需加基礎(chǔ)麻醉。,一、局麻藥的藥理常用局麻藥化學(xué)結(jié)構(gòu)包括三個(gè)基本部分，芳香族環(huán)、胺基團(tuán)、中間鏈。酯類(lèi)：普魯卡因(procaine,novocaine)、丁卡因(tetracaine,pontocaine)；酰胺類(lèi)：利多卡因(lidocaine,xylocaine)、布比卡因(bupivacaine,marcaine)。,常見(jiàn)局麻藥,二、局麻方法(一)表面麻醉：粘膜產(chǎn)生麻醉。(二)局部浸潤(rùn)麻醉：阻滯神經(jīng)末捎。(三)區(qū)域阻滯麻醉：阻滯手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維。,（四）神經(jīng)阻滯麻醉1.臂叢神經(jīng)阻滯：肌間溝徑路、鎖骨上徑路、腋徑路。2.頸叢神經(jīng)阻滯：3.肋間神經(jīng)阻滯：.指(趾)神經(jīng)阻滯：不可加腎上腺素。,三、局麻護(hù)理(一)局麻藥的毒性反應(yīng)：在單位時(shí)間內(nèi)，血中局麻藥濃度超過(guò)機(jī)體的耐受力而出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。,常見(jiàn)原因：藥液濃度過(guò)高；藥量過(guò)大，超過(guò)病人的耐量；藥液誤注入血管內(nèi)；局部組織血供豐富；病人因體質(zhì)衰弱等原因而耐受力降低；藥物間相互影響使毒性增強(qiáng)。,臨床表現(xiàn)：局麻藥的毒性反應(yīng)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)最重要。興奮型抑制型,預(yù)防：一次用藥量不要超過(guò)最大限量；麻醉前用藥；酌情減量，用藥個(gè)體化；給藥前回抽有無(wú)回血；加入少量腎上腺素。*高血壓、心臟病等患者忌用腎上腺素；終末血管不能加用腎上腺素：指趾、陰莖等。,(二)麻醉前護(hù)理：1.飲食：一般不必禁食；2.術(shù)前用藥：3.局麻藥皮膚過(guò)敏試驗(yàn)：(三)麻醉后護(hù)理：一般不需特殊護(hù)理。,第三節(jié)椎管內(nèi)麻醉,一、定義將局麻藥注入椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使其所支配的區(qū)域失去痛覺(jué)，稱為椎管內(nèi)麻醉。(intrathecalanesthesia),二、特點(diǎn)：,三、椎管內(nèi)麻醉護(hù)理：(一)麻醉前準(zhǔn)備：1.體檢：脊柱畸形、皮膚感染；2.術(shù)前用藥選擇：3.禁飲禁食，局麻藥皮膚過(guò)敏試驗(yàn)：,(二)腰麻后護(hù)理：1.術(shù)后去枕平臥：612h；2.注意麻醉平面恢復(fù)情況：測(cè)BP、HR、RR；3.飲食：腸蠕動(dòng)未恢復(fù)前暫禁食，然后按醫(yī)囑給飲食；4.注意排尿情況，防治尿潴留;5.保持穿刺部位清潔干燥，預(yù)防感染;6.如無(wú)禁忌，協(xié)助翻身一次/1-2h；7.頭痛的處理：絕對(duì)平臥、補(bǔ)液。,(三)硬膜外麻醉后護(hù)理：1.術(shù)后平臥46h，不必去枕；2.注意麻醉平面恢復(fù)情況：測(cè)BP、HR、RR；3.飲食：術(shù)后4h如無(wú)禁忌，可進(jìn)飲食；4.注意肢體活動(dòng)情況，有無(wú)脊神經(jīng)損傷或受壓;5.保持穿刺部位清潔干燥，預(yù)防感染;6.觀察有無(wú)硬膜外腔感染表現(xiàn)：穿刺部位劇痛，腦膜刺激征等。,第四節(jié)全身麻醉,一、定義：利用麻醉藥使病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時(shí)性抑制，以達(dá)到意識(shí)及痛覺(jué)消失，反射活動(dòng)減弱，有的可使肌肉松弛，稱為全身麻醉。(generalanesthesia),二、吸入麻醉：(一)常用吸入麻醉劑：安氟醚(Enflurane)、異氟醚(Isoflurane)、氧化亞氮(笑氣，Nitrousoxide)、七氟醚(Sevoflurane)、地氟醚(Desflurane)等。,(二)麻醉方法：1.開(kāi)放滴入麻醉：已淘汰。2.氣管內(nèi)麻醉：將特制的氣管導(dǎo)管，通過(guò)口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)，揮發(fā)性麻醉劑或氣體麻醉劑經(jīng)氣管導(dǎo)管吸入肺內(nèi)，經(jīng)肺泡毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生麻醉效應(yīng)。優(yōu)點(diǎn)：能始終保持呼吸道通暢；便于調(diào)節(jié)胸腔壓力；節(jié)約麻醉藥用量。,三、非吸入麻醉：（一）靜脈麻醉：將靜脈藥注入靜脈內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉的方法。優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速；對(duì)呼吸道無(wú)刺激性。缺點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用不強(qiáng)；肌肉松弛作用較差；與吸入麻醉比可調(diào)性差。,常用靜脈麻醉劑：硫噴妥鈉(Pentothalsodium)、氯胺酮(Ketamine)、異丙酚(Propofol)、-羥丁酸鈉(Sodiumhydroxybutyrate)、依托咪酯(Etomidate)、咪唑安定(Midazolam),（二）基礎(chǔ)麻醉：麻醉前先使病人神志完全消失，使病人處于深睡眠狀態(tài)的方法稱基礎(chǔ)麻醉。目的在于消除病人的精神創(chuàng)傷。其并無(wú)鎮(zhèn)痛功能，僅是其他麻醉的輔助手段，目前僅用于某些難以合作的小兒。（三）復(fù)合麻醉：神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉；靜吸復(fù)合麻醉；,四、全身麻醉的并發(fā)癥：（一）呼吸系統(tǒng)：1.嘔吐、反流、誤吸：飽胃、上消化道出血；2.呼吸道梗阻：舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物過(guò)多；3.通氣量不足：潮氣量不足、呼吸節(jié)律紊亂；4.肺部并發(fā)癥：肺炎、肺不張、張力性氣胸。,（二）循環(huán)系統(tǒng)：1.低血壓：2.心律失常：急性心梗；3.心跳驟停、室顫：（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：1.惡性高熱、抽搐和驚厥：2.蘇醒延遲：,五、全身麻醉的護(hù)理：（一）麻醉前護(hù)理：1.體檢：頸部活動(dòng)度、牙齒；2.術(shù)前用藥：3.禁食禁飲：4.局麻藥皮試：,（二）麻醉后護(hù)理：1.專(zhuān)人護(hù)理：測(cè)BP、HR、RR（每1530min），喚醒病人，常規(guī)吸氧；2.保持呼吸道通暢：（1）體位：去枕，側(cè)臥帶俯傾或頭偏一側(cè)；（2）喉痙攣：面罩給氧，司可林靜注，控制呼吸；（3）喉頭水腫：地米霧化噴霧；（4）肺不張：咳嗽排痰，吸痰。,3.維持循環(huán)功能穩(wěn)定：測(cè)BP、CVP、尿量，輸液順暢，觀察心率變化；4.保持正常體溫:5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù):（1）蘇醒期易躁動(dòng)，防止自傷、墜床、拔除輸液管或引流管；（2）固定肢體，檢查通氣，導(dǎo)尿；6.鎮(zhèn)痛：PCA；7.全麻清醒后的護(hù)理：非消化道手術(shù)，46h后可飲少量水，次日可進(jìn)食。,心肺腦復(fù)蘇,第一節(jié)概述,一、定義：使心跳、呼吸驟停的病人迅速恢復(fù)循環(huán)、呼吸和腦功能所采取的搶救措施，稱為心肺腦復(fù)蘇。(cardiopulmonarycerebralresuscitaion，CPCR),臨床腦死亡時(shí)間一般為45min。當(dāng)體循環(huán)突然停止后，腦組織內(nèi)儲(chǔ)氧在10sec內(nèi)耗盡，葡萄糖與ATP在5min內(nèi)耗盡。因此，復(fù)蘇的關(guān)鍵是爭(zhēng)分奪秒。但這一時(shí)限可因致病原因和個(gè)體對(duì)缺氧耐受力的差異而有所不同。,二、心跳、呼吸驟停的原因：1.意外事故：如溺水、電（雷）擊、車(chē)禍、縊死、藥物中毒或過(guò)敏以及各種嚴(yán)重創(chuàng)傷等。2.心臟?。阂怨谛牟　⒓毙孕墓：图毙孕募⊙鬃顬槌Ｒ?jiàn)。3.麻醉及手術(shù)意外：麻醉操作不當(dāng)、麻醉藥過(guò)量、大出血、過(guò)度牽拉內(nèi)臟引起迷走神經(jīng)反射等。4.水、電解質(zhì)、酸堿平衡嚴(yán)重紊亂：,三、診斷：,四、復(fù)蘇的分期：1.初期復(fù)蘇(basiclifesupport,BLS)：在醫(yī)師或?qū)I(yè)人員到來(lái)之前所采取的措施，最為關(guān)鍵。2.后期復(fù)蘇(advancedlifesupport,ALS)：3.復(fù)蘇后處理(post-resuscitationtreatment,PRT)：,第二節(jié)初期復(fù)蘇,第一步：判斷第二步：體位、硬板第三步：清除呼吸道內(nèi)異物或分泌物，托起下頜，保持呼吸道通暢(A,airway)第四步：人工呼吸(B,breathing)和心臟擠壓(C,circulation),（一）口對(duì)口（鼻）人工呼吸:方法：1.清除呼吸道，用手帕或吸引器；2.頭后仰，托起下頜；3.用手捏住病人的口或鼻；4.深吸氣后，對(duì)準(zhǔn)病人口或鼻吹入，每次12sec，每分鐘1620次。病人胸廓隨之?dāng)U張即為有效。,（二）心臟擠壓:1.胸外心臟擠壓：手法：一只手的掌根部置于胸骨中下1/3交界處，另一只手壓在該手手背上。肘關(guān)節(jié)伸直，利用體重和肩部力量垂直向下用力擠壓，使胸骨下陷34cm，略作停頓后在原位放松。,要求：有規(guī)則、平穩(wěn)、不間斷。次數(shù)：每分鐘80-100次。單人急救：連續(xù)按壓心臟15次后，口對(duì)口吹氣2次。雙人急救：每作4-5次心臟按壓，口對(duì)口吹氣1次。禁忌：心包填塞、張力性氣胸、新鮮的肋骨折、心瓣膜置換術(shù)后。謹(jǐn)慎：老年人。,2.胸內(nèi)心臟擠壓：在胸外心臟擠壓無(wú)效時(shí)，應(yīng)及早開(kāi)胸進(jìn)行胸內(nèi)心臟擠壓。搶救效果的判斷：出現(xiàn)大動(dòng)脈搏動(dòng)，說(shuō)明收縮壓在60mmHg以上；瞳孔由大縮小，說(shuō)明腦組織有足夠的氧合；紫紺減退；自主呼吸恢復(fù)；,第五步：呼救,第三節(jié)后期復(fù)蘇,第六步：緊急氣管插管，進(jìn)行機(jī)械人工呼吸第七步：迅速建立靜脈通道第八步：準(zhǔn)備急救用藥(D,drug)、心電圖(E,ECG)、除顫器(F,fibrillation)、開(kāi)胸器械、氣管切開(kāi)包。第九步：降溫，腦復(fù)蘇(H,humanmentation),（一）盡早采用機(jī)械人工呼吸:1.呼吸道的管理：口咽和鼻咽導(dǎo)氣管、氣管插管、氣管切開(kāi)2.呼吸器的應(yīng)用：簡(jiǎn)易呼吸器，（呼吸囊活瓣面罩）是最簡(jiǎn)單且有效的人工呼吸器。便攜式呼吸器；多功能呼吸器；,（二）急救用藥：1.常用心臟復(fù)蘇藥物：腎上腺素：是心臟復(fù)蘇時(shí)最常用、效果最好的藥物，首選。阿托品：降低心肌迷走神經(jīng)張力，提高竇房結(jié)興奮性，促進(jìn)房室傳導(dǎo)。利多卡因：治療室性心律失常的有效藥物。藥物除顫。氯化鈣：慎用，石頭心。碳酸氫鈉：不作常規(guī)使用。,溴芐銨：主要用于頑固性室顫經(jīng)多次電除顫仍無(wú)效者。其他：呼吸興奮劑增加腦細(xì)胞耗氧量，慎用。多巴胺：1-3ug/kg/min，腎性作用；3-10ug/kg/min，心性作用；10ug/kg/min以上，血管性作用；異丙腎上腺素：房室傳導(dǎo)阻滯的治療。,2.給藥途徑：靜脈通道：首選氣管內(nèi)給藥：稀釋10ml心內(nèi)注射：慎用心肌壞死、張力性氣胸、心包填塞、心肌或冠狀血管撕裂、暫停心臟擠壓等。,（三）除顫與起搏：1.心室纖顫和電除顫：電除顫是治療心室纖顫的有效方法，以直流電除顫使用最廣泛。直流電除顫：胸外除顫100-300瓦秒；胸內(nèi)除顫5-40瓦秒。電極板位置：一塊電極放于胸骨上部或右側(cè)鎖骨下，另一塊放于左側(cè)四、五肋間的腋前線。,2.起搏治療：起搏器是以人為的電刺激波去激發(fā)心肌收縮的儀器。臨時(shí)；永久。,第四節(jié)復(fù)蘇后處理,第九步：腦復(fù)蘇(H,humanmentation)（一）腦復(fù)蘇：腦組織重量占體重的2%，耗氧量占全身耗氧量的20%以上。脫水、降溫、腎上腺皮質(zhì)激素治療是現(xiàn)今較為行之有效的防治急性腦水腫的措施