機械通氣臨床應(yīng)用指南重癥醫(yī)學(xué)科,2017年8月25日,1,學(xué)習(xí)交流PPT,中華醫(yī)學(xué)會制定的幾個機械通氣相關(guān)的指南,急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)機械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南(2007),2,學(xué)習(xí)交流PPT,Delphi分級標(biāo)準(zhǔn),指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個層次，推薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為AE級，其中A級為最高。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,機械通氣的目的和應(yīng)用指征七條推薦意見A級證據(jù)一條B級證據(jù)一條E級證據(jù)五條,危重癥患者人工氣道的選擇和管理六條推薦意見B級證據(jù)二條C級證據(jù)三條D級證據(jù)一條,呼吸機撤離七條推薦意見A級證據(jù)四條B級證據(jù)三條,指南解讀,1,2,3,4,學(xué)習(xí)交流PPT,危重癥患者人工氣道的選擇,推薦意見1：機械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管推薦級別：D級,5,學(xué)習(xí)交流PPT,原因和解釋,經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征,嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險；下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機械通氣。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,禁忌征或相對禁忌征,張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；無法后仰（如疑有頸椎骨折）。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)鼻氣管插管,較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌征,緊急搶救，特別是院前急救；嚴(yán)重鼻或頜面骨折；凝血功能障礙；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；顱底骨折。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,與經(jīng)口氣管插管比較,經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病有著密切關(guān)系。若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時，仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,逆行氣管插管術(shù),指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征,因上呼吸道解剖因素或病理條件下，無法看到聲帶甚至?xí)?，無法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,禁忌征,甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；無法張口；穿刺點腫瘤或感染；嚴(yán)重凝血功能障礙；不合作者。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開推薦級別：C級,1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預(yù)期機械通氣時間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對患者進(jìn)行評估。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,“最佳”氣管切開時機,早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時可以減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個觀點尚需要大樣本的RCT研究。對于“早期”的確切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)。越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,氣管切開術(shù)適應(yīng)征,預(yù)期或需要較長時間機械通氣治療；上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；減少通氣死腔，利于機械通氣支持；因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,氣管切開術(shù)禁忌征,切開部位的感染或化膿；切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PCT）,具有操作方法簡單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點。與氣管切開術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機和減少ICU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進(jìn)一步研究。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,人工氣道的管理,推薦意見3：有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測推薦級別C級,20,學(xué)習(xí)交流PPT,原因與解釋,維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。高容低壓套囊不需要間斷放氣。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,推薦意見4：有人工氣道的患者條件允許時應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。推薦級別B級原因與解釋在長期進(jìn)行機械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,推薦意見5：機械通氣時應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化推薦級別C級,23,學(xué)習(xí)交流PPT,原因與解釋,機械通氣時的氣道濕化包括主動濕化和被動濕化。主動濕化主要指在呼吸機管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線）；被動濕化主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對濕度100%,人工鼻（熱濕交換器型）可較好進(jìn)行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機管路的清潔.因能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機困難因素的患者應(yīng)用；近年來多個隨機對照臨床試驗得出結(jié)論人工鼻（熱濕交換器型）與加熱型濕化器比較在呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率上無明顯差異。有6個臨床試驗表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,推薦意見6：呼吸機管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時更換，管路中冷凝水應(yīng)及時清除推薦級別B級,26,學(xué)習(xí)交流PPT,原因與解釋,Fink的一項研究表明呼吸機管路7天更換一次并不增加呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，并可降低費用；另有兩項臨床研究也得出類似的結(jié)論。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,機械通氣的目的和應(yīng)用指征,糾正急性呼吸性酸中毒、糾正低氧血癥，降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,2.應(yīng)用指征推薦意見7：嚴(yán)重呼吸功能障礙時應(yīng)及時實施機械通氣。推薦級別E級原因與解釋：在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時，就應(yīng)考慮機械通氣。如果實施機械通氣過晚，患者會因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機械通氣的療效顯著降低。因此，機械通氣宜早實施。符合下述條件應(yīng)實施機械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率3540次/分或68次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴(yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO290%，應(yīng)保持最低的FiO2。,50,學(xué)習(xí)交流PPT,7.PEEP的設(shè)定：設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負(fù)荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設(shè)置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的低拐點（LIP）或LIP之上2cnH2O;還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%時不增加總PEEP。,51,學(xué)習(xí)交流PPT,機械通氣的并發(fā)癥：1.人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥1.1導(dǎo)管易位1.2氣道損傷1.3人工氣道梗阻：應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。1.4氣道出血1.5氣管切開的常見并發(fā)癥,52,學(xué)習(xí)交流PPT,2.正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥2.1呼吸機相關(guān)肺損傷2.2呼吸機相關(guān)肺炎2.3呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全2.4氧中毒,53,學(xué)習(xí)交流PPT,3.機械通氣對肺外器官功能的影響3.1對心血管系統(tǒng)的影響3.1.1低血壓與休克3.1.2心律失常3.2對其他臟器功能的影響3.2.1腎功能不全3.2.2消化系統(tǒng)功能不全3.2.3精神障礙,54,學(xué)習(xí)交流PPT,4.鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥當(dāng)機械通氣患者不耐受氣管插管、人機對抗或自主呼吸影響氧合時，常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。但鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。鎮(zhèn)靜不足不能達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜過度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染。機械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。對于機械通氣患者，使用鎮(zhèn)靜劑時，應(yīng)用鎮(zhèn)靜方案及評價鎮(zhèn)靜效果。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。不常規(guī)推薦使用肌松劑。,55,學(xué)習(xí)交流PPT,呼吸機撤離,機械通氣的脫機或撤機離過程是一個重要的臨床問題。當(dāng)病人機械通氣的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始脫機。近年來大量文獻(xiàn)證實呼吸機撤離指南計劃能縮短機械通氣的時間，降低機械通氣病人的病死率。,56,學(xué)習(xí)交流PPT,推薦意見14：機械通氣大于24小時，脫機失敗的患者。應(yīng)盡快尋找失敗的原因。推薦級別B級,57,學(xué)習(xí)交流PPT,脫機失敗的原因,58,學(xué)習(xí)交流PPT,推薦意見15：導(dǎo)致機械通氣的原因驅(qū)除和病情穩(wěn)定后應(yīng)開始脫機的篩查試驗推薦級別A級,59,學(xué)習(xí)交流PPT,篩查試驗包括下列四項內(nèi)容,1、導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除；2、氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2150-200；PEEP5-8cmH2O；FiO20.4to0.5；pH7.25；COPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，F(xiàn)iO20.353、血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，5-10ug/kg/min）；4、有自主呼吸的能力。,60,學(xué)習(xí)交流PPT,脫機常用的篩查標(biāo)準(zhǔn),61,學(xué)習(xí)交流PPT,原因與解釋,醫(yī)師的經(jīng)驗影響脫機的過程及結(jié)果，臨床常發(fā)生過早脫機或延遲脫機，增加再插管率。再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加8倍，死亡風(fēng)險增加6-12倍。最佳的再插管率應(yīng)該在5-15%之間。,62,學(xué)習(xí)交流PPT,推薦意見16：符合篩查試驗的患者，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗（SBT）。推薦級別A級,63,學(xué)習(xí)交流PPT,原因與解釋,符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功的脫機，因此，要對患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步的判斷，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測脫機的方法是三分鐘自主呼吸試驗，包括三分鐘T-管試驗和CPAP5cmH2O試驗，三分鐘自主呼吸試驗期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁密切觀察患者的生命體征。,64,學(xué)習(xí)交流PPT,超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止自主呼吸試驗，轉(zhuǎn)為機械通氣,1呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)1052呼吸頻率應(yīng)8或35次/分3自主呼吸潮氣量應(yīng)4毫升/公斤4心率應(yīng)140次/分或變化20%，沒有新發(fā)的心律失常5氧飽和度應(yīng)90%,65,學(xué)習(xí)交流PPT,推薦意見17：SBT通過的患者應(yīng)該評估人工氣道的開放程度和保護能力。推薦級別B級,66,學(xué)習(xí)交流PPT,氣道開放程度的評價,把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗）。出現(xiàn)拔管后喘鳴的病人，可以使用類固醇和/或腎上腺素（也可用無創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管。氣囊漏氣量變低實際上可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。,67,學(xué)習(xí)交流PPT,氣道保護能力的評價,對病人的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、沒有過多的分泌物、吸痰的頻率。神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的病人中，如果咳嗽時的峰流速160L/min，預(yù)示可以拔管。,68,學(xué)習(xí)交流PPT,推薦意見18：沒有通過SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機械通氣方式，并查找SBT失敗的原因。導(dǎo)致失敗的原因被糾正后，SBT應(yīng)該每24小時進(jìn)行一次。推薦級別A級,69,學(xué)習(xí)交流PPT,原因與解釋,SBT失敗經(jīng)常是呼吸系統(tǒng)異常的反映。這些問題包括括充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的合理應(yīng)用、血容量情況、是否需要支氣管擴張劑的需要、心肌缺血的控制。當(dāng)SBT失敗的原因糾正后每日進(jìn)行一次SBT試驗，沒有必要一天內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在短短數(shù)小時內(nèi)復(fù)原，因此1天內(nèi)頻繁的SBT對患者沒有幫助。,70,學(xué)習(xí)交流PPT,推薦意見19：術(shù)后病人應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案和計劃性呼吸機的撤離方案。推薦級別B級,71,學(xué)習(xí)交流PPT,