心內(nèi)科診療常規(guī)第一節(jié) 心力衰竭 心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的 一種綜合征，是由于各種原因?qū)е滦呐K的收縮和（或）舒張功能減弱，心排血量絕對或相對的減少，不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血，從而發(fā)生一系列臨床癥狀與體征。心衰屬于中醫(yī)所述的“心悸”、“怔仲”、“水腫”、“喘咳”、“痰飲”等范疇。一、診斷（一）診斷依據(jù)1. 癥狀：左心衰竭的癥狀以肺瘀血及心排血量降低表現(xiàn)為主：（1）程度不同的呼吸困難：隨著病情的逐步加重，可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫等各種左心衰呼吸困難的不同形式。（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜瘀血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點；長期慢性瘀血肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴張的血管，一旦破裂可引起大咯血。（3）乏力、疲倦、頭昏、心慌：這些都是心排血量不足，器官、組織.灌注不良及代償性心率加快所致的癥狀。（4）少尿和腎功能損害癥狀：嚴(yán)重右心衰血液重分配時，首先是腎血流量減少，患者出現(xiàn)少尿，長期慢性腎血流量減少可出現(xiàn)腎功能不全的各種癥狀。右心衰竭的癥狀以體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)為主：（1）消化道癥狀：胃腸道和肝瘀血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。（2）勞力性呼吸困難：可為繼發(fā)于左心衰的呼吸困難，單純右心衰引起的呼吸困難為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致。2、 體征：左心衰體征：（1）肺部濕性啰音：隨病情輕重，可從局限于肺底部直至彌漫全肺，如患者取側(cè)臥位則下垂一側(cè)啰音較多。（2）心臟體征：如心臟擴大、肺動脈瓣第2心音亢進、舒張期奔馬律等。右心衰體征：（1）水腫：特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂部位，常為對稱性可壓陷性。（2）頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈或怒張，肝頸靜脈回流征陽性。（3）肝大：肝瘀血性增大，慢性持續(xù)性心衰可致心源性肝硬化。（4）心臟體征：可出現(xiàn)因右室顯著擴大而致的三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。3、輔助檢查（1）X線檢查：可表現(xiàn)為心影的擴大、心臟形狀的改變、肺瘀血征、肺水腫征等。（2）超聲心動圖：提供心臟大小、心瓣膜結(jié)構(gòu)和功能情況，并能估計心臟的收縮和舒張功能。（3）心肺吸氧運動實驗：在運動狀態(tài)下測定患者對運動的耐受量，更能說明心臟的功能狀態(tài)。（4）有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：可采用漂浮導(dǎo)管測定心臟和肺動脈各部位的壓力，計算心臟指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓（PCWP），直接反映左心功能。 （二）中醫(yī)征候分類：臨床上心力衰竭主要分為心腎陽虛型和水泛血瘀型等。（三）西醫(yī)分類：1、按發(fā)生的部位分為左心衰、右心衰和全心衰，左心衰以肺循環(huán)瘀血為特征，右心衰以體循環(huán)瘀血為主要特點；2、按起病發(fā)生的速度分為急性和慢性心衰；3、按發(fā)病的病理變化分為收縮性或舒張性心衰，收縮性心衰以心臟擴大、收縮末期容積增大和射血分?jǐn)?shù)降低為特點，舒張性心衰以心肌顯著肥厚而心腔大小正常、EF正常和左室舒張期充盈減少為特點；4、心功能分級：目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）提出的分級標(biāo)準(zhǔn)：I級：心臟病患者，體力活動不受限，一般活動不引起乏力、心悸、氣促或心絞痛；II級：心臟病患者，體力活動輕度受限，靜息時無不適，日常體力活動可致乏力、心悸、氣促或心絞痛；III級：心臟病患者，體力活動明顯受限，靜息時無不適，但低于日常活動量即致乏力、心悸、氣促或心絞痛；IV級：心臟病患者，不能從事任何體力活動，休息時即有心衰癥狀。（四）鑒別診斷：1、支氣管哮喘：左心衰所致的“心源性哮喘”應(yīng)與“支氣管哮喘”相鑒別，前者多見于老年人，有高血壓或慢性心臟瓣膜病病史，后者多見于青少年有過敏史；前者發(fā)作時必須坐起，聽診肺部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰，后者并不一定強迫坐起，咳白色粘痰，肺部以哮鳴音為主。2、心包積液、縮窄性心包炎時，由于腔靜脈回流受阻同時可引起肝大，下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，心動超聲可確診。3、肝硬化腹水伴下肢浮腫時應(yīng)與慢性右心衰鑒別，除基礎(chǔ)性心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。二、治療（一）一般治療：1、基本原因的治療：治療引起心臟病的原發(fā)疾病。2、消除誘因：常見的誘因為感染特別是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟渌剐乃ゼ又氐恼T因如心律失常等也應(yīng)積極糾正。3、臥床休息，減輕心臟的負擔(dān)，吸氧。4、限制鈉鹽攝入。（二）中醫(yī)治療：1、分證論治：（1）心腎陽虛征候：心悸，喘息，不能平臥，脘痞腹脹，形寒肢冷，大便溏薄，小便短少，舌體胖大，質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細無力或結(jié)代。治法：溫陽利水。代表方劑：五苓散、真武湯等。常用藥物：附片，桂枝，澤瀉，云苓，車前子，白術(shù)等。（2）水泛血淤征候：心悸，喘息，痰涎上涌，顏面及肢體浮腫或伴胸腹水，面色晦暗，口唇青紫，汗出，肢冷，胸脅滿悶，脅下痞塊，舌有紫斑，瘀血，苔白膩，脈細促或結(jié)代。治法：行水化瘀，降逆平喘。代表方劑：自擬方。常用藥物：葶藶子，車前子，澤瀉，酸棗仁，澤蘭，紅花等。2、中成藥：（1）紅桂膠囊：每次4?？诜?，每日三次，適于心腎陽虛型。（2）紅桂心力康沖劑：每次1包口服，每日三次，適于水泛血瘀型。（三）西醫(yī)治療：1、減輕心臟負荷：（1）利尿劑的應(yīng)用：通過排鈉排水對緩解瘀血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果，常用的有3類：噻嗪類利尿劑：以雙氫克尿噻為代表，作用于腎遠曲小管，抑制鈉的重吸收，為中效排鉀利尿劑，常用劑量為25100mg/日。袢利尿劑：以速尿為代表,作用于Henle袢的升支,排鈉排鉀,作用強大迅速,低血鉀為這類利尿劑的主要副作用,必須注意補鉀。保鉀利尿劑：代表為安體舒通，作用于腎遠曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀吸收增加，同時排鈉利尿但利尿效果不強，一般常用量20mg/次，每日三次。（2）血管擴張劑：如硝普納，硝酸甘油等。2、增加心排血量：（1）洋地黃類正性肌力藥：為治療本病的主要藥物，常用西地蘭：首劑0.40.6mg緩慢靜推，以后可每24小時給0.2mg，總劑量不超過1.2mg；地高辛：常用劑量為0.125mg0.25mg/次，每日兩次口服。（2）非洋地黃類正性肌力藥：腎上腺能受體興奮劑：如多巴胺和多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制劑：常用氨力農(nóng)和米力農(nóng)等。以上兩種藥僅限于短期內(nèi)應(yīng)用，以助予渡過危重期，長期使用可增加死亡率。3、腎素血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的使用：（1）ACEI：早期應(yīng)用可拮抗心衰患者代償性神經(jīng)體液反應(yīng)的不利影響，抑制心肌、小血管的重構(gòu)，以達到維護心肌的功能，降低遠期死亡率。（2）受體阻滯劑：可對抗心衰代償機制中交感神經(jīng)興奮性增強這一重要組成部分，長期應(yīng)用可降低死亡率、住院率，提高患者的運動耐量。4、急性左心衰的搶救：（1）患者取坐位，雙腿下垂以減少靜脈血液的回流。（2）高流量給氧（5升每分鐘），同時使用酒精等消泡劑。（3）嗎啡：510mg靜脈緩慢推注可起到鎮(zhèn)靜及擴管的作用。（4）快速利尿：速尿2040mg靜脈靜注。（5）血管擴張劑：常用硝普納：為動靜脈血管擴張劑，一般劑量為12.5mg25ugmin滴入，調(diào)整血壓維持在100mmHg左右；硝酸甘油：主要擴張小靜脈，一般劑量從10 ugmin開始，然后每10分鐘調(diào)整，維持血壓同上;酚妥拉眀：以擴張小動脈為主。（6）洋地黃類藥物：常用西地蘭0.40.6mg 緩慢推注，急性心肌梗死急性期24小時內(nèi)慎用。（7）氨茶堿：解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴血管利尿作用。（8）其它：如四肢輪流結(jié)扎，放血等。 第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。臨床分為無癥狀型冠心病、心絞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病5種類型。一、診斷（一）診斷依據(jù)：1、癥狀：A、心絞痛：主要以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛特點為：部位：胸骨上、中段之后，可波及心前區(qū)，約手掌大小，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指或小指，或至頸、咽、下頜部；.性質(zhì)：為壓迫、發(fā)悶、緊縮感；誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷等因素可誘發(fā)；持續(xù)時間：常在35分鐘內(nèi)消失；緩解方式：休息或含服硝酸甘油可緩解。B、心肌梗死：（1）疼痛：部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，休息和含服硝酸甘油多不緩解；（2）全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速等，體溫多在38攝氏度左右；（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時伴頻繁惡心、嘔吐、上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激、心排血量降低組織灌注不足有關(guān)；（4）心律失常：24小時內(nèi)最多見，室性心律失常最多見；（5）低血壓和休克：主要為心源性，為心肌廣泛壞死、心輸出量急劇下降所致；（6）心力衰竭：主要是急性左心衰。2、體征：A、心絞痛：可見心率增快，血壓增高，皮膚濕冷、出汗，第三心音、第四心音奔馬律等。B、急性心梗：（1）心臟體征：心率增快或減慢，心尖區(qū)第一心音減弱，出現(xiàn)第三心音或第四心音奔馬率，各種心律失常，心尖區(qū)收縮期雜音，收縮中晚期喀喇音，1020起病23天可出現(xiàn)心包摩擦音。（2）血壓：大多數(shù)下降；（3）其他：可有心律失常、心衰、休克的其他體征。3、輔助檢查：（1）心電圖：心絞痛主要表現(xiàn)為發(fā)作時ST段壓低0.1mv以上，緩解后恢復(fù)；變異型心絞痛發(fā)作時相關(guān)導(dǎo)連ST段抬高。急性心急梗死心電圖特點為：病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置，最主要特點為心電圖出現(xiàn)一系列動態(tài)演變過程，對急性心梗有特異性診斷價值。（2）心肌酶和肌鈣蛋白：急性心梗時升高，尤其是CKMB、LDH1、cTnI或T特異性高。（3）心動超聲：對急性心梗有助于了解室壁運動和左室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。（4）放射性核素檢查（ECT）：可顯示心肌缺血或梗死的區(qū)域。（二） 中醫(yī)證候分類：結(jié)合臨床，本病可分為氣陰兩虛型、心血瘀阻型、痰瘀交阻型等證型。（三） 鑒別診斷：心絞痛的鑒別診斷：1. 心臟神經(jīng)癥：本病胸痛主要為短暫的刺痛或持久的隱痛，疼痛部位常在心尖部附近，或經(jīng)常變動，癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)而不在疲勞的當(dāng)時，做輕度體力活反覺舒適，含硝酸甘油無效或在10多分鐘后才見效，常伴心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。2. 急性心肌梗死：本病疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間長，常伴休克、心律失常及心衰，含硝酸甘油多不能使之緩解，心電圖有特異性的動態(tài)改變，心肌酶和肌鈣蛋白升高等。3. 其他疾病引起心絞痛：包括嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚性心肌病等，應(yīng)根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來鑒別。4. 肋間神經(jīng)痛：疼痛為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非陣發(fā)性，咳嗽或用力呼吸、身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛，故與心絞痛不同。急性心肌梗死的鑒別診斷：1. 心絞痛：同前。2. 急性心包炎：其疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加劇，早期即有心包摩擦音，全身癥狀一般不如心梗嚴(yán)重，心電圖除外，其余導(dǎo)連均有段弓背向下的抬高，波倒置，無異常波出現(xiàn)。3. 急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎等應(yīng)與以上腹部疼痛為表現(xiàn)的心梗鑒別，應(yīng)仔細詢問病史、查體、心電圖等可區(qū)別。4. 主動脈夾層：疼痛一開始即達高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，心動超聲等可助于鑒別。（四）常見并發(fā)癥：1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音。2、心臟破裂：可在1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血而引起急性心包壓塞而猝死。3、栓塞：見于起病后12周，如為左室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。4、室壁瘤：主要見于左心室，查體可見左側(cè)心界擴大，心臟搏動廣泛，可有收縮期雜音，透視見左心緣突出，搏動減弱或有反常搏動。5、心梗后綜合征：于心梗后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。二、治療（一）一般治療：（1）休息：急性心梗強調(diào)臥床休息1周；（2）吸氧：持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；（3）監(jiān)測：監(jiān)護心電圖、血壓、心率、呼吸等，觀察心率、心律、血壓、心功能變化；（4）護理，少量多餐，保持大便通暢。（二）中醫(yī)治療1、分型論治：（1） 氣陰兩虛型癥候：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，頭目眩暈，勞則為甚，面色無華，舌紅少苔或有齒印，脈細弱無力或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。代表方劑：生脈散加減。常用藥物：太子參、麥冬、五味子、黃芪、黃精、知母等。（2） 心血瘀阻型癥候：胸部刺痛，固定不移，入夜加重，心悸不寧，面晦唇青，舌紫暗，脈沉澀或結(jié)代。治法：活血化瘀，通絡(luò)止通。代表方劑：心痛飲加減。常用藥物：元胡、蘇木、紅花、制首烏、太子參、佛手等。（3） 痰瘀交阻型癥候：胸悶胸痛，心悸氣短，脅脹納呆，頭暈乏力，舌暗苔白膩，脈滑。治法：祛痰散結(jié)，化瘀止痛。代表方劑：冠心香丹飲。常用藥物：丹參、紅花、檀香、砂仁、澤瀉、蒼術(shù)等。2、中成藥（1）口服中成藥：速效救心丸：每次3粒，舌下含服。冠心蘇合丸：1粒，舌下含服。冠心香丹片：每次3片，每日3次，適用于陰虛內(nèi)盛型。冠心活血片：每次4片，每日3次，適用于心血瘀阻型。復(fù)方丹參片：每次4片，每日3次，適用于心血瘀阻型。心痛膠囊：每次24粒，每日3次，適用于寒凝氣滯型。（2）靜脈制劑中成藥： 生脈注射液：1030ml加入5的葡萄糖溶液250ml靜滴，每日1次，適用于氣陰兩虛型。 丹參注射液： 30ml加入5的葡萄糖溶液250ml靜滴，每日1次，適用于心血瘀阻型。 參附注射液： 1020ml加入5的葡萄糖溶液250ml靜滴，每日1次，適用于陽氣欲脫型。3、其它治療（1）針灸治療：針刺內(nèi)關(guān)、檀中，留針2030分鐘，捻轉(zhuǎn)35次；主穴：華佗夾脊，第四、第五胸椎，內(nèi)關(guān)；配穴：檀中，三陰交。主穴：心俞，（2）氣功治療： 據(jù)報道，每日做24次內(nèi)養(yǎng)功（坐功或臥功），一周后心痛可減少，逐漸停止發(fā)作。（3）推拿療法：據(jù)報道，按摩腹部上脘、中脘、下脘、神厥、關(guān)元、心俞、厥陰俞或華佗夾脊壓痛點等治療心痛有效。（4）水浴療法：據(jù)報道用威海礦泉水淋浴，每次510分鐘，水溫40攝氏度左右，以無不適為佳，出浴休息10分鐘，再療510分鐘，以2025次為一療程，休息57天再進行一療程，治療心痛效果較好。（二）西醫(yī)治療：1、抗心絞痛藥物治療：發(fā)作時主要首選硝酸酯類藥物，如硝酸甘油、消心痛等，舌下含服或靜脈使用；2、急性心肌梗死的處理：（1）監(jiān)護和一般治療：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動力學(xué)異常和低氧血癥；吸氧；絕對臥床休息57天；保持大便通暢等。（2）解除疼痛：劇烈疼痛可使患者交感神經(jīng)興奮，增加心肌耗氧量，應(yīng)適當(dāng)給予嗎啡鎮(zhèn)痛治療。(3) 硝酸酯類藥物應(yīng)用:靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量開始,即10ug/min為適宜,可酌情逐漸增加劑量,每510分鐘增加510ug,直至癥狀控制,血壓正常者動脈收縮壓降低10mmHg,過高血壓患者動脈收縮壓減低30mmHg為有效治療劑量.(4)再灌注心?。焊鶕?jù)情況予溶栓治療或PTCA，ST段抬高的心梗若起病時間不超過12小時，可選擇溶栓治療，溶栓劑目前常用尿激酶、重組組織型纖維溶酶原激活劑（rt-PA）等。（5）抗血小板治療：阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。（6）抗凝治療：凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要，目前臨床上常用低分子肝素皮下注射。（7）B受體阻滯劑：其通過減慢心率，降低血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面肌、降低急性期病死率有肯定的療效，常用的有美托洛爾（倍他樂克）等，常用劑量為25mg50mg，每日23次，用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個體化。（8）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：其主要作用機制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴張而減少充血性心衰的發(fā)生率和死亡率，對前壁心肌梗死伴有左室功能不全的患者獲益最大，一般應(yīng)從小劑量開始逐漸增加劑量。（9）并發(fā)癥的處理：如控制休克、治療心衰、治療各種心律失常等。（10）其他：可用極化液、促進心肌代謝藥物等。第三節(jié) 病毒性心肌炎一、 診斷：（一）診斷依據(jù)：1、癥狀：（1） 發(fā)病前12周有急性上呼吸道或消化道感染史；（2） 新近出現(xiàn)與發(fā)熱不成比例的心臟受累癥狀如心悸、胸悶、氣短及心前區(qū)不適等癥狀；2、體征：可出現(xiàn)心尖區(qū)第一心音減弱，病理性第三或第四心音，早搏，奔馬律，交替脈，持續(xù)性心動過速，心臟雜音，心包摩擦音，甚至出現(xiàn)心臟擴大或充血性心衰、心源性休克。3、輔助檢查：（1）心電圖：不具特異性。多為心律失常，如早搏、各種心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變等；（2）X線：合并心衰時可出現(xiàn)心臟擴大、肺充血征象；（3）心肌酶和肌鈣蛋白：可升高，其中CKMB、LDH1、cTnI或T對心肌細胞損害有特異性，但不確定病因；（4）病毒學(xué)檢查：取患者的咽部分泌物、血、糞便等進行病原學(xué)分離，培養(yǎng)獲取致病病毒，對病因?qū)W診斷有確診價值。（二） 中醫(yī)征候分類：結(jié)合臨床，本病可分為外感型、氣陰兩虛型、心血瘀阻型等。（三）鑒別診斷：應(yīng)與影響心肌的其他疾患如冠心病、風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、克山病等鑒別。二、治療（一）一般治療：臥床休息，加強營養(yǎng)，急性期應(yīng)臥床休息3個月，重癥心肌炎應(yīng)嚴(yán)格臥床休息至體溫正常、心電圖及X線變化恢復(fù)正常再逐步起床活動。（二）中醫(yī)治療：1、分證論治（1）外感型證候：發(fā)熱頭痛，肌肉疼痛，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮數(shù)。治法：清熱解毒，疏風(fēng)解表。代表方劑：銀翹散合普濟消毒飲加減。常用藥物：銀花、板藍根、大青葉、虎杖、黃芩、蘆根、生草、連翹。（2）氣陰兩虛證候：午后低熱，心悸，氣急，尿赤，口干，舌紅，苔薄少，脈細數(shù)。治法：清熱養(yǎng)陰。代表方劑：栆仁寧心飲。常用藥物：酸栆仁、生地、玄參、知母、黃芪、蚤休。（3）心血瘀阻證候：胸痛，心悸，唇暗，舌暗紅，苔白，脈沉。治法：活血通絡(luò)。代表方劑：心痛飲。常用藥物：元胡、蘇木、紅花、佛手、制首烏、太子參。2、中成藥：（1） 栆仁寧心膠囊：3粒，每日三次，適于氣陰兩虛型。（2） 心肌舒康：3粒，每日三次，適于陰虛火旺型。（三）西醫(yī)治療：1、抗病毒劑：起病早期可應(yīng)用抗病毒劑如干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑；2、腎上腺皮質(zhì)激素的使用：目前主張一般患者不必使用，尤其是發(fā)病最初的10天內(nèi)，但對重癥患者，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（如高度房室傳導(dǎo)阻滯）時主張短期內(nèi)應(yīng)用，以渡過危重時期；3、促進心肌代謝的藥物：如輔酶Q10、ATP、大劑量VitC、肌干等；4、其他并發(fā)癥的治療：如糾正心衰、各種心律失常等。第四節(jié) 高血壓病 概說 高血壓病是以體循環(huán)血壓升高為的臨床證候群。正常人血壓是收縮壓140mmHg以下，舒張壓90mmHg以下；成人高血壓是指未服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。高血壓可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 高血壓病可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的眩暈、頭痛等范疇。屬中醫(yī)五臟中的肝疾患。本病多因肝火亢盛，陰虛陽亢，陰陽兩虛及痰濕壅盛等因素上擾清竅所致。臨床當(dāng)以風(fēng)、火、痰、虛論治。 診斷要點1、高血壓是指未服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。收縮壓在140149mmHg之間和/或舒張壓在9094mmHg之間稱“臨界高血壓”；將收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg單獨列為單純性收縮期高血壓，將收縮壓140-149mmHg，舒張壓90mmHg列為臨界性單純性收縮期高血壓。具體分類分類如表1：表1 血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）類別 收縮壓 （mmHg） 舒張壓 （mmHg）理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓（“輕度”） 亞組：臨界高血壓2級高血壓（“中度”）3級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓 亞組：臨界收縮期高血壓120130 130139 140159 140149 160179 180 140 140149 80 85 858990999094 100109 110 90 90 患者收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)按兩者中較高的級別分類；患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。按病人的心血管危險絕對水平分層高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)下列諸方面：其他危險因素的存在情況；并存的臨床情況如糖尿病、心、腦、腎血管??；靶器官損害；患者的個人、醫(yī)療等情況。影響預(yù)后的因素及按危險分層，量化地估計預(yù)后具體見表2、表3：表2 影響預(yù)后的因素心血管疾病的危險因素靶器官損害并存的臨床情況、用于危險性分層的危險因素 收縮壓和舒張壓的水平（1-3級） 男性55歲 女性65歲 吸煙 總膽固醇5.72mmol/L （220mg/dl） 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年 齡男55歲，女65歲）、加重預(yù)后的其他危險因素 高密度脂蛋白膽固醇降低 低密度脂蛋白膽固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量減低 肥胖 以靜息為主的生活方式 血漿纖維蛋白原增高 左心室肥厚（心電 圖、超聲心動圖或 X線） 蛋白尿和/或血漿肌 酐濃度輕度升高 106-177mmol/L （1.2-2.0mg/dl） 超聲或X線證實有 動脈粥樣斑塊 （頸、髂、股或主 動脈） 視網(wǎng)膜普遍或灶性 動脈狹窄腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 （TIA）心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運重建 充血性心力衰竭腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭（血肌酐濃度177mmol/L或 2.0mg/dl）血管疾病 夾層動脈瘤 癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫表3 按危險分層，量化地估計預(yù)后 血壓（mmHg）其他危險因素和病史 1級SBP 140-159或 DBP 90-992級SBP 160-179或 DBP 100-109 3級SBP180或 DBP110 無其他危險因素 1-2個危險因素 3個危險因素或 靶器官損害或糖尿病 并存臨床情況低危中危高危 很高危中危中危高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危2、在高血壓病程中，由于腦血管暫時性強烈痙攣，有時血壓可突然急驟升高，發(fā)生腦水腫與顱內(nèi)壓急驟升高，出現(xiàn)劇烈頭痛、心動過速、心絞痛、視力模糊、氣急面色潮紅或蒼白等現(xiàn)象，稱高血壓危象。 3、在急進型高血壓，有時可因血壓急驟升高導(dǎo)致腦部微循環(huán)急驟障礙，發(fā)生腦水腫與顱內(nèi)壓急驟升高，產(chǎn)生劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，甚至，驚厥、昏迷稱高血壓腦病。 4、急進型高血壓的表現(xiàn)是病程發(fā)展迅速，舒張壓持續(xù)超過130mmHg，有級眼底變化，一般有急驟進展的腎損害及或合併心力衰竭。 5、鑒別慢性腎炎、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤等引起的繼發(fā)性高血壓。 治療要點 一、一般處理： 非藥物治療非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險，具體內(nèi)容包括：（1）減重 建議體重指數(shù)(kg/M2)應(yīng)控制在24以下。（2）采用合理膳食 根據(jù)我國情況對改善膳食結(jié)構(gòu)預(yù)防高血壓提出以下建議：減少鈉鹽、減少膳食脂肪 補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、注意補充鉀和鈣、多吃蔬菜和水果、限制飲酒、增加體力活動、減輕精神壓力 、保持平衡心理、其它方面。具體見表4:防治高血壓的非藥物措施措 施 目 標(biāo)減 重 減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持20-24膳食限鹽 北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再 降至6g；南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪 總脂肪總熱量的30%,飽和脂肪10%，增加新鮮蔬菜每日 400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g 蛋類每周3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g， 少吃糖類和甜食。增加及保持適當(dāng) 如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動體力活動 量和運動方式合適。保持樂觀心態(tài) 通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適提高應(yīng)激能力 合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機會， 提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒不吸煙，男性每日飲酒精2030g，女性1520g，孕婦不飲酒 二、辨證施治： 肝陽上亢 主證：眩暈耳鳴，頭痛且脹，煩勞則發(fā)，惱怒則劇，面自潮紅，急躁易怒，少寐多夢，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。 治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎 方藥：天麻鉤藤加減： 天麻10g 鉤藤(后下)30g 石決明30g 川牛膝15g 桑寄生15g杜仲15g 山梔10g 黃芩15g 益母草15g 朱茯神15g 夜交藤15g 加減法：肝火過盛，去杜仲，加生地30g、丹皮10g；便秘加大黃10g；陽動化風(fēng)加羚羊角粉(沖)1g。 腎精不足 主證：眩暈耳鳴，精神萎糜，少寐多夢，視糊健忘，腰膝酸軟，遺精夢泄；偏于陰虛者，五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈弦細數(shù)；偏于陽虛者，四肢不溫，形寒怯冷，舌質(zhì)淡，脈沉弱無力。 治法：偏腎陰虛者，宜補腎滋陰。偏陽虛者，治以補腎助陽。 方藥：補腎滋陰宜左歸丸作煎劑： 熟地30g 山藥30g 山芋肉15g 菟絲子15g 枸杞子15g 川牛膝15g 鹿角膠10g 龜板膠10g 加減法：陰虛內(nèi)熱者加知母10g，黃柏10g。 補腎陽宜右歸丸加減作煎劑： 熟地30g 山藥30g 山芋肉15g 枸杞子15g 杜仲15g 菟絲子15g 當(dāng)歸15g 鹿角膠10g 巴戟天15g 加減法：陽虛甚者，加仙靈脾20g，仙茅10g。痰濁中阻主癥：眩暈嘔惡，頭重如裹，胸脘痞悶，納呆食少，苔白膩，脈濡滑。治法：燥濕祛痰，健脾和胃方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減：半夏10g 白術(shù)15g 天麻10g 陳皮10g 茯苓15g 生姜15g 生龍骨30g 生牡蠣30g加減法：痰濕化熱，心煩口苦，苔黃膩，脈弦滑者，宜加生赭石30g，黃連10g，枳實10g，竹茹5g。瘀血阻絡(luò) 主癥：眩暈頭痛，痛如針刺，健忘少寐，心悸胸悶，手指發(fā)麻，唇舌紫暗，舌背瘀紫，脈弦澀。 治法：活血通絡(luò) 方藥：血府逐瘀湯加減： 生地15g 當(dāng)歸15g 川牛膝15g 赤芍10g 丹參15g 桃仁10g 紅花10g 枳殼10g 川芎10g 加減法：肢麻加地龍10g，木瓜10g。 三、中成藥： 決明天藤膠囊(原名天藤膠囊)：4粒， 口服，每日3次。 總結(jié) 總之，本病輕重不一，病機頗雜，須知“肝氣、肝風(fēng)、肝火，同出一源?！睔w納為風(fēng)、虛、痰、瘀四個方面，既有單見，亦可并見，臨床以本虛標(biāo)實為多見。審因辨證，從本從標(biāo)，各隨其宜。急則多實，可熄風(fēng)、潛陽、清火、祛痰、通絡(luò)為主。緩則多虛，當(dāng)以益腎、健脾為主。中年以上肝陽暴漲，易致卒然暈倒，須防中風(fēng)。四、西醫(yī)治療 1、非藥物治療非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險，具體內(nèi)容包括：（1）減重 建議體重指數(shù)(kg/M2)應(yīng)控制在24以下。（2）采用合理膳食 根據(jù)我國情況對改善膳食結(jié)構(gòu)預(yù)防高血壓提出以下建議：減少鈉鹽、減少膳食脂肪 補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、注意補充鉀和鈣、多吃蔬菜和水果、限制飲酒、增加體力活動、減輕精神壓力 、保持平衡心理、（3）其它方面如氣功、太極拳、導(dǎo)引等。 2、藥物治療： 一線用藥 （1） 利尿劑 利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高 血壓或并發(fā)心力衰竭時。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)?？蛇x擇使用雙氫氯噻嗪(Hydrochlorothizide)12.5mg， 每日12次；吲噠帕胺(Indapamide)1.252.5mg，每日1次。呋噻米 (Furosemide)僅用于并發(fā)腎功能衰竭時。 （