第三篇牙髓病和根尖周病,概述：1概念牙髓?。焊庵懿。?牙髓學(xué)（根管治療學(xué)）研究的內(nèi)容基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)3治療方法和原則,1.保護(hù)健康牙髓，防止機(jī)械和化學(xué)損2.直接和間接蓋髓術(shù)3.活髓切斷術(shù)4.牙髓摘除術(shù)和根管治療術(shù)5.干髓術(shù)6.根尖誘導(dǎo)成形術(shù)7.根尖切除術(shù)、半切術(shù)、截根術(shù)和牙再植術(shù)8.變色牙漂白術(shù),第一章牙髓病、根尖周病的病因,一、創(chuàng)傷性因素1急性創(chuàng)傷2慢性創(chuàng)傷二、醫(yī)源性因素1備洞2牙體修復(fù)3正畸4刮治5電外科6激光,三、化學(xué)性因素1材料2消毒劑3干燥劑4酸蝕、粘結(jié)劑四、特發(fā)性因素1牙內(nèi)吸收2牙外吸收3病毒因素五、免疫性因素六、細(xì)菌性因素1途徑:牙體,牙周,血源2致病機(jī)制,第二章牙髓病的分類、臨床表現(xiàn)及診斷,分類：一組織病理學(xué)分類1牙髓充血a:生理性充血b:病理性充血2急性牙髓炎1）急性漿液性牙髓炎a:局部b:全部,2）急性化膿性牙髓炎a:局部b:全部3慢性牙髓炎1）慢性閉鎖型牙髓炎2）慢性潰瘍型牙髓炎3）慢性增生型牙髓炎4牙髓壞死與壞疽5牙髓退變空泡性變纖維性變網(wǎng)狀萎縮鈣化6牙內(nèi)吸收,二臨床分類1可復(fù)性牙髓炎2不可復(fù)性牙髓炎1）急性牙髓炎2）慢性牙髓炎3）逆行性牙髓炎3牙髓壞死4牙髓鈣化1）髓石2）彌漫性鈣化5牙內(nèi)吸收,三Grossman分類1牙髓炎1）可復(fù)性牙髓炎a:有癥狀b:無(wú)癥狀2）不可復(fù)性牙髓炎急性a:對(duì)冷異常反應(yīng)b:對(duì)熱異常反應(yīng),慢性：無(wú)癥狀伴牙髓暴露：增生性牙髓炎：內(nèi)吸收2牙髓變性a:鈣化變性（X-Ray)b:其他（病理）3牙髓壞死,臨床表現(xiàn)及診斷一可復(fù)性牙髓炎定義：有害刺激引起的牙髓輕-中度的炎癥狀態(tài)，當(dāng)刺激去除后牙髓可恢復(fù)為無(wú)炎癥狀態(tài)。溫度刺激可引起短暫疼痛，刺激去除疼痛即即消失。原因：創(chuàng)傷溫度干燥牙頸暴露微電流化學(xué)刺激月經(jīng)、妊娠,細(xì)菌、感冒、上頜竇炎、潔刮治癥狀：1溫度（冷）刺激引起短暫尖銳性疼痛2刺激去除疼痛即消失3無(wú)自發(fā)性疼痛,檢查診斷1.無(wú)自發(fā)性痛史，有溫度刺激痛。22.檢查可見(jiàn)牙體病損或牙周病損等存在。33.探診敏感，但無(wú)穿髓點(diǎn)。44.溫度刺激（尤其冷刺痛）產(chǎn)生一過(guò)性疼痛,刺激去除后疼痛消失。鑒診：1深齲2不可復(fù)性牙髓炎預(yù)后：1早期去除刺激恢復(fù)2不可復(fù)性牙髓炎壞死,二不可復(fù)性牙髓炎定義：由有害刺激引起的牙髓持續(xù)性炎癥狀態(tài)，可以有癥狀、也可以無(wú)癥狀，急性炎癥的疼痛可由冷熱刺激引起，也可自發(fā)產(chǎn)生。溫度刺激去除后疼痛可持續(xù)幾分鐘甚至幾小時(shí)。,1急性牙髓炎原因：1細(xì)菌深齲2化學(xué)、溫度、機(jī)械3可復(fù)性牙髓炎惡化,癥狀：早期：溫度（冷）突然變化酸甜疼痛食物嵌入齲洞躺、臥特點(diǎn)：a自發(fā)性、陣發(fā)性痛b夜間痛不能入睡c冷熱刺激誘發(fā)或加重疼痛去除后持續(xù)疼痛d牽涉痛、放散痛,不定位晚期：a疼痛加重?zé)?、跳痛b熱刺激加重疼痛，冷刺激緩解,檢查病灶牙診斷：a典型疼痛癥狀b檢查：病灶cX-Rayd溫度試驗(yàn)e電活力試驗(yàn)f叩、觸、運(yùn)動(dòng)檢查g不能準(zhǔn)確定位,鑒別診斷：a三叉神經(jīng)痛b急性牙間乳頭炎c急性上頜竇炎d中耳炎、頜骨腫瘤引起的劇痛e心,2慢性牙髓炎定義：牙髓病中最常見(jiàn)的一型，絕大多數(shù)由齲病發(fā)展而來(lái)，也可由急性牙髓炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。其他牙體慢性損傷和牙周病等，使牙髓長(zhǎng)期易受外界的刺激或感染皆可導(dǎo)致慢性牙髓炎。分類：慢性閉鎖性牙髓炎慢性開(kāi)放性牙髓炎a：潰瘍型b：增生型,原因：齲病有癥狀不可復(fù)性牙髓炎引流可復(fù)性牙髓炎長(zhǎng)期刺激癥狀：a無(wú)明顯的自發(fā)痛b輕微的自發(fā)痛、自發(fā)痛史c冷熱刺激痛持續(xù)d可定位e食物嵌入痛或輕微咬合痛,慢性閉鎖性牙髓炎癥狀：a可以有自發(fā)痛史b無(wú)明顯自發(fā)痛c有冷熱痛史檢查：a有病灶牙b探診遲鈍，無(wú)穿髓孔c冷熱刺激反應(yīng)遲緩，電活力測(cè)試遲鈍d叩診（+）或不適,慢性潰瘍性牙髓炎癥狀:a無(wú)明顯自發(fā)痛b食物嵌入洞內(nèi)劇痛c冷熱刺激劇痛檢查:a有病灶牙并且有大量軟垢牙石,食物嵌入b可探及穿髓孔,深探劇痛c溫度測(cè)試敏感d叩診不適或陰性,慢性增生性牙髓炎多發(fā)于青少年的乳、恒磨牙齲洞穿髓孔較大者。由于牙髓的血循環(huán)較豐富，機(jī)體修復(fù)能力較強(qiáng)在緩慢而持久的弱刺激下發(fā)生增生性反應(yīng)，向髓腔外生長(zhǎng)成牙髓息肉。表現(xiàn)：a無(wú)自發(fā)痛b視診息肉c探診出血d輕微咀嚼痛,鑒別診斷：牙周膜息肉牙齦息肉,診斷：a病史b檢查：病灶探診叩診冷熱診3殘髓炎原因：根管治療遺漏根管、失活不全患牙。癥狀：自發(fā)性鈍痛、放散性痛、溫度刺激痛、輕微咬合痛。,檢查：a牙髓治療過(guò)的患牙b強(qiáng)的溫度刺激遲緩性痛c輕叩痛或不適d根管深部探痛診斷：a牙髓治療史b牙髓炎癥狀c溫度刺激遲緩性疼痛d叩診疼痛（+、+）e根管探痛（+）,4逆行性牙髓炎原因：牙周炎癥狀：a同急性牙髓炎或慢性牙髓炎b牙齒松動(dòng)c咀嚼無(wú)力、咬合痛檢查,診斷：牙周炎病史牙髓炎癥狀無(wú)引發(fā)牙髓病的牙體硬組織疾病嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)溫度試驗(yàn)叩診（+-+）X-Ray,三牙髓壞死、壞疽1牙髓壞死定義：牙髓組織因任何非感染性的原因而死亡-牙髓壞死。原因：外傷化學(xué)刺激物理刺激牙髓嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良及退行性變表現(xiàn)：無(wú)癥狀合并根尖周炎檢查,診斷：?jiǎn)栐\望診：牙變色冷熱、電診：（-）探診：（-）叩診；（-、+）X-Ray：(-),2牙髓壞疽：牙髓組織因感染而死亡或牙髓壞死后繼發(fā)感染使牙髓組織腐敗分解牙髓壞疽牙髓炎。鑒診：慢性根尖周炎竇道、X-Ray,四牙髓退變可由增齡、磨損、齲病、牙周病、創(chuàng)傷、牙體手術(shù)和全身因素等所致。其病理學(xué)特征是牙髓細(xì)胞數(shù)目減少，膠原纖維增加和變粗，血管、神經(jīng)數(shù)目減少和性能降低，髓石和營(yíng)養(yǎng)不良性礦化增加。1牙髓鈣變分類：髓石彌漫性鈣化癥狀：無(wú)自發(fā)痛診斷：X-Ray治療性診斷病史,2特發(fā)性吸收（1）牙內(nèi)吸收：發(fā)生在牙髓腔或根管內(nèi)牙本質(zhì)的特發(fā)性快速或慢速吸收過(guò)程。原因：不清（外傷、再植牙、活髓切斷、蓋髓）,特點(diǎn)：上前牙多見(jiàn)“粉斑”X-Ray：髓腔內(nèi)不規(guī)則膨大透光區(qū)無(wú)癥狀或牙髓炎性痛牙髓活力：正?；蜻t鈍叩診（-、+）預(yù)后：早期去髓吸收停止,（2）外吸收：發(fā)生在牙根的牙骨質(zhì)或牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)的吸收過(guò)程。原因：損傷、正畸、牙髓治療、牙移植、再植、埋伏牙壓迫等癥狀：無(wú)牙根變短合并感染預(yù)后：差,第三章根尖周病的分類、臨床表現(xiàn)及診斷分類：一組織病理學(xué)分類1急性根尖周炎（1）漿液性（2）化膿性：根尖膿腫骨膜下膿腫黏膜下膿腫或皮下膿腫2慢性根尖周炎（1）根尖周肉芽腫（2）慢性根尖周膿腫（3）根尖周囊腫（4）根尖周致密性骨炎,二、Grossman分類1急性根尖周?。?）急性牙槽膿腫（2）急性根尖周炎有活力無(wú)活力2慢性根尖周病伴稀疏區(qū)（1）慢性牙槽膿腫（2）肉芽腫（3）囊腫3致密性骨炎4根外吸收5非根管源性根尖周病,臨床表現(xiàn)及診斷一急性根尖周炎*急性漿液性根尖周炎定義：由創(chuàng)傷、各種刺激、根管感染引起的無(wú)論牙髓有無(wú)活力的根尖周組織疼痛性炎癥。原因：a創(chuàng)傷牙合、充填高點(diǎn)活髓b牙髓病后遺癥死髓c過(guò)度根管預(yù)備d根管內(nèi)容物出根管e根管內(nèi)封藥量過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng),癥狀：早期：木痛、不適咬合不適、牙伸長(zhǎng)感晚期：持續(xù)性自發(fā)痛、可定位咬合痛、牙松動(dòng)檢查診斷：a創(chuàng)傷、治療史、牙髓、牙周病史b病灶牙c叩診（+-+）d黏膜觸診（+、-）eX-Ray:正?；钏鑖牙周膜增寬或小透光區(qū)死髓,*急性化膿性根尖周炎（急性牙槽膿腫）定義：牙髓壞死后，隨著感染通過(guò)根尖孔達(dá)到根尖組織，產(chǎn)生膿液積聚在根尖處的牙槽骨內(nèi)。是疾病開(kāi)始于牙髓，發(fā)展致尖周組織的過(guò)程，是對(duì)感染產(chǎn)生的嚴(yán)重反應(yīng)。原因：急、慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái)*Phoenix膿腫是在原已存在的慢性尖周病變的牙齒經(jīng)初次根管預(yù)備后發(fā)生的膿腫。原因：根管預(yù)備改變了根管內(nèi)環(huán)境細(xì)菌活躍,排膿方式：1經(jīng)牙槽骨骨膜黏膜或皮膚三個(gè)階段：根尖膿腫階段骨膜下膿腫階段黏膜下膿腫階段四種途徑：齦竇頦竇、面竇、頰竇上頜竇鼻腔,2通過(guò)根尖孔根管冠部缺損處三個(gè)條件：根尖孔粗大根管通暢冠部缺損開(kāi)放3經(jīng)牙周膜齦溝或牙周袋a有牙周病預(yù)后差b牙周膜疏松預(yù)后較好,癥狀：1自發(fā)性持續(xù)性跳痛2觸痛：早期-輕晚期-重，劇烈跳痛-軟組織腫脹3腫脹牙伸長(zhǎng)、松動(dòng)-疼輕或消失-面型改變無(wú)腫脹-骨炎、骨膜炎、骨髓炎腫脹擴(kuò)展-上尖牙-上唇或眼瞼上后牙-面頰下前牙-下唇、頦、頸下后牙-面頰、下頜及頜下-開(kāi)口受限4全身：面色蒼白、煩躁、失眠、發(fā)燒、頭痛、不適,根尖膿腫階段：癥狀、檢查骨膜下膿腫階段：癥狀、檢查黏膜下膿腫階段：檢查診斷：病因明確，齲穿髓、牙髓壞疽、非齲性牙體病、咬合創(chuàng)傷或牙髓牙周聯(lián)合病變。疼痛、腫脹史。檢查：叩診（+）觸診（+）松動(dòng)（+）X-Ray:早：牙周膜增寬、骨硬板破壞晚：根尖稀疏區(qū)牙髓活力（-）,鑒別診斷：1急性根尖周炎與急性牙髓炎鑒別,2急性尖周膿腫與急性牙周膿腫鑒別,二慢性根尖周炎慢性尖周炎指由于根管內(nèi)長(zhǎng)期感染及病原微生物存在，使尖周組織呈慢性炎癥反應(yīng)，一般病程較長(zhǎng)，癥狀較輕或無(wú)明顯的疼痛癥狀。病變類型包括：慢性尖周肉芽腫，慢性尖周膿腫，根尖囊腫及尖周致密性骨炎。,臨床表現(xiàn)1.一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，有的患牙可有咀嚼不適，有時(shí)因牙齦起膿皰就診2.患牙多有牙髓病史，反復(fù)腫痛史，或牙髓治療史。,檢查1.深齲或充填體及其它牙體病損。2.牙冠變色3.深洞內(nèi)探診無(wú)反應(yīng)4.牙髓活力測(cè)試（）5.叩診（-）（）6。