1,高血壓的診斷和治療進(jìn)展,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院曹廣智,個(gè)人主頁(yè)：【杏林村】電子信箱：Caogv或8517bz-電話(huà)：辦（0532）3863363或3865385,3867284轉(zhuǎn)8152,2,概況,高血壓（Hypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，分為原發(fā)性高血壓（PrimaryHypertension，高血壓?。┖屠^發(fā)性高血壓（SecondaryHypertension），在高血壓患者中前者占95%以上，后者不足5%。原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、RAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。它是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見(jiàn)的心血管病。高血壓和動(dòng)脈硬化是引起人類(lèi)心腦血管病的罪魁禍?zhǔn)住?3,我國(guó)高血壓的患病率,我國(guó)是高血壓大國(guó)，據(jù)1991年的調(diào)查結(jié)果推算目前高血壓患者已達(dá)一億五千萬(wàn)以上。高血壓的患病率城市高于農(nóng)村，北方高于南方，高原大于平原，青年期男性略大于女性，中年后女性稍高于男性。,4,青島地區(qū)農(nóng)村居民原發(fā)性高血壓患病率2000年調(diào)查結(jié)果,共調(diào)查3700名，其中男1656名，女2044名。患病率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，39歲的女性患病率顯著低于男性（P0.01）。中華心血管病雜志2001；29（3）：131.,5,高血壓的診斷和分期,有關(guān)原發(fā)性高血壓的診斷與分期，20年來(lái)國(guó)際上已有多次修訂，國(guó)內(nèi)自1979年第一版高等醫(yī)學(xué)統(tǒng)編內(nèi)科教材推薦采用1978年WHO標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，一致采用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。最新的全國(guó)高等醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材第五版已經(jīng)采用1999年WHO及ISH（世界高血壓聯(lián)盟）關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,6,1999年WHO及ISH關(guān)于成年人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn),注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。,7,心血管病的危險(xiǎn)因素,8,WHO1999決定治療的危險(xiǎn)度分級(jí),注：10年內(nèi)發(fā)生主要心血管病事件的危險(xiǎn)性為：低危組80mmHg者腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性是脈壓50歲患者為多見(jiàn)，發(fā)病率約10.5%，國(guó)內(nèi)病死率為44-87%。腦出血的部位80%發(fā)生于大腦半球，20%發(fā)生于小腦和腦干，常見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)。腦血栓的發(fā)病高峰在60歲左右，發(fā)生于大腦中動(dòng)脈43%，大腦前動(dòng)脈5%，基底動(dòng)脈7%，椎動(dòng)脈7%，大腦后動(dòng)脈9%，其它部位29%?？垢哐獕褐委熆墒鼓X卒中病死率下降42%。,高血壓與腦卒中,15,高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性,高血壓與左室肥厚,左室肥厚（LVH）是持續(xù)性高血壓常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率25-30%。LVH導(dǎo)致心室壁僵硬，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，引起和加重心肌缺血，發(fā)生心絞痛、心肌梗塞、心律失常（LVH患者28%患者發(fā)生發(fā)作性室性心動(dòng)過(guò)速）、舒張功能不全、猝死、充血性心力衰竭等。,16,高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性,尸檢發(fā)現(xiàn)，40-49歲高血壓患者冠狀動(dòng)脈的硬化程度與非高血壓患者60-70歲相當(dāng)。高血壓患者較血壓正常者冠心病的病死率（0.32%）高出5倍，且與血壓升高的程度成正相關(guān)。50%的男性和75%女性冠心病患者合并高血壓，透壁性心肌梗塞患者60%有原發(fā)性高血壓史?？垢哐獕褐委熆墒构谛牟〉牟∷缆式档?4%。,高血壓與冠心病,17,高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性,高血壓理想治療試驗(yàn)與心腦血管病,高血壓理想治療（HypertensionOptimaltreatment,HOT）結(jié)果表明，降壓治療平均血壓達(dá)到138.5/82.6mmHg主要心腦血管事件包括致命或非致命的心肌梗塞、所有致命或非致命的腦卒中及所有其他心血管病的死亡危險(xiǎn)性降低最明顯。對(duì)于心肌梗塞的危險(xiǎn)性減少無(wú)明確的最低舒張壓，收縮壓降至142.2mmHg心肌梗塞的危險(xiǎn)性下降最明顯。,18,高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性,高血壓心力衰竭可分為急性和慢性，但以慢性者居多。慢性心力衰竭表現(xiàn)為舒張功能不全和/或收縮功能不全，單純舒張功能不全占13-42%。在美國(guó)高血壓已是心力衰竭的主要病因，心力衰竭患者中91%有高血壓。高血壓并充血性心力衰竭者，平均生存時(shí)間：男1.37年，女2.5年；5年生存率：男24%，女31%。積極控制高血壓可使高血壓性充血性心力衰竭的發(fā)生率降低55%。,高血壓與心力衰竭,19,高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性,血壓正常偏高（135/85mmHg）者發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性較正常血壓（120/80mmHg）的個(gè)體高出兩倍。高血壓3級(jí)（180/110mmHg）的病人發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性較正常血壓個(gè)體高出12倍。,高血壓與腎臟,20,我國(guó)城鄉(xiāng)居民十大死亡原因（2002.5.24新華社）,21,動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)的應(yīng)用,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）可每隔15、30或60分鐘自動(dòng)測(cè)量血壓一次，客觀(guān)反應(yīng)實(shí)際血壓水平。正常人的動(dòng)態(tài)血壓曲線(xiàn)呈雙峰一谷（勺型），即夜間血壓最低，清晨起床后迅速上升，6-10am及4-8pm各有一高峰，繼之緩慢下降。明顯靶器官損害、嚴(yán)重高血壓及繼發(fā)性高血壓者晝夜節(jié)律可消失。動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)目前尚無(wú)統(tǒng)一的正常值標(biāo)準(zhǔn)。參考的正常上限標(biāo)準(zhǔn)如下：24小時(shí)平均血壓白晝均值10%，如降低10%，可認(rèn)為晝夜節(jié)律消失?？捎糜凇鞍状笠赂哐獕骸钡脑\斷。評(píng)價(jià)抗高血壓藥物療效。,22,原發(fā)性高血壓人降壓治療的目標(biāo),將血壓降至140/90mmHg以下。對(duì)于中青年患者（60歲），高血壓合并糖尿病或腎臟病變的患者，治療應(yīng)使血壓降至130/85mmHg以下。,目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療在有效地控制血壓的同時(shí)，也要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，降低病死率。由于血壓與心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生率呈線(xiàn)性關(guān)系，因此有效控制血壓非常重要。,23,高血壓的治療程序（正常高值、級(jí)和級(jí)患者）,注：TOD為靶器官損害。ACD為伴發(fā)的臨床情況包括心血管病和腎臟疾病。,24,高血壓藥物治療的用藥原則,對(duì)輕、中度高血壓，任何藥物開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，以減少副作用。盡量應(yīng)用每日一次，作用持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。合理選擇聯(lián)合用藥以達(dá)到最大的降壓效應(yīng)、最少的副作用，一般情況下寧可聯(lián)合應(yīng)用非同類(lèi)的第二各藥物，而不增加第一藥物的劑量。,25,選擇抗高血壓藥物應(yīng)注意的問(wèn)題：,病人存在的心血管危險(xiǎn)因素。有無(wú)靶器官損害、冠心病、腦卒中、腎臟病、糖尿病等。有無(wú)其他伴隨疾病影響某種抗高血壓藥物的使用。注意聯(lián)合用藥的相互作用，避免使用影響降壓效果的藥物。藥物降低心血管危險(xiǎn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；颊唛L(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力。,本著個(gè)體化的用藥原則為病人選擇適宜的藥物，藥物選擇應(yīng)考慮如下因素：,26,各類(lèi)抗高血壓藥的臨床應(yīng)用,目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6種，即利尿劑、受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ATRA）和1受體阻斷劑。其它抗高血壓藥由于副作用較多目前已較少應(yīng)用，尤其不宜長(zhǎng)期服用，如利血平（reserpine）、肼苯達(dá)嗪（hydralazine）、中樞性抗高血壓藥等。,27,WHO、ISH抗高血壓藥物選擇的建議：,28,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用利尿劑,1957年氯塞嗪（chlorothiazide）問(wèn)世，30多年來(lái)以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide）為主的噻嗪類(lèi)利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。新型利尿劑吲達(dá)帕胺（壽比山,indapmide）的上市，使利尿劑在原發(fā)性高血壓的治療地位又有新的提高，它的特點(diǎn)是常用劑量?jī)H表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張作用（該藥具有鈣拮抗作用），降壓有效率在80%左右，且不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。,29,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用利尿劑的療效,單藥治療：按一般推薦劑量，各類(lèi)抗高血壓藥物的降壓幅度大體相似，與安慰劑對(duì)比，通常單藥治療可進(jìn)一步降低收縮壓713mmHg及舒張壓48mmHg。聯(lián)合用藥治療：現(xiàn)有6類(lèi)抗高血壓藥物，任何2種或幾種聯(lián)用，血壓下降幅度大于任何一種藥物單用。HOT試驗(yàn)證明聯(lián)合用藥十分有效。聯(lián)合藥物充分增加降壓效應(yīng)約比單藥治療大2倍，即血壓16095mmHg患者若聯(lián)合用藥可使收縮壓下降1222mmHg，舒張壓下降812mmHg。與利尿劑聯(lián)用較好的組合是：利尿劑受體阻斷劑，利尿劑ACEI或ATRA，利尿劑鈣拮抗劑。,30,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用利尿劑的副作用,“心臟毒性”kaplan等認(rèn)為氫氯噻嗪不能減少心肌梗塞發(fā)生率，美國(guó)多項(xiàng)危險(xiǎn)因子干預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓人伴心電圖異常者，用利尿劑后猝死增加。低鉀血癥大約減少血鉀0.5mmolL，有些病人可維持血鉀在正常范圍，但有10-15%的病人血鉀可降至小于3.5mmol/L。糖代謝異常研究證明氫氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加原發(fā)性高血壓人的胰島素抵抗。脂代謝異常氫氯噻嗪長(zhǎng)期應(yīng)用可引起脂肪代謝紊亂，主要是影響脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代謝減少甘油三酯升高；也可引起輕度膽固醇增加。,31,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng),噻嗪類(lèi)利尿劑治療高血壓，特別適用于輕中度原發(fā)性高血壓人，老年人單純收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血癥或有痛風(fēng)者及血肌酐大于290moll者不宜應(yīng)用氫氯噻嗪。在高血壓急癥時(shí)，用短效利尿劑如速尿。長(zhǎng)期治療宜用吲達(dá)帕胺（indapmide）。氫氯噻嗪與鈣拮抗劑或ACEI合用，可用小量，每日6.25-12.5mg日。螺內(nèi)酯（安體舒通，spironolactone）常用于高血壓合并心力衰竭的病人，氨苯蝶啶（triamterene）利尿作用較弱很少單獨(dú)使用。其副作用與劑量相關(guān)，因此，劑量宜小。病人不可過(guò)度限鈉，也不可高鈉攝入，中度限鈉，每天5-8克即可。適量補(bǔ)鉀，每天1-3克，或合并使用保鉀利尿劑。服用吲達(dá)帕胺的病人一般不需要補(bǔ)鉀。鼓勵(lì)多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。,32,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用常用利尿劑基本情況匯總表(1),33,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用常用利尿劑基本情況匯總表(2),34,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用受體阻斷劑,受體阻斷劑降壓安全、有效，價(jià)格便宜。單用一般能使收縮壓下降1520mmHg,可與利尿劑、鈣拮抗劑及受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。但有心力衰竭的患者常用劑量的受體阻斷劑應(yīng)禁用，國(guó)外有報(bào)道用很小劑量對(duì)某些心力衰竭病人有效。國(guó)內(nèi)尚少充分資料。對(duì)于有支氣管肺部阻塞性疾患及周?chē)懿〉牟∪?，受體阻斷劑亦應(yīng)避免。,35,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用受體阻斷劑作用機(jī)制,受體阻斷劑治療原發(fā)性高血壓的作用機(jī)制仍未完全明了，可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)活性、腎素血管緊張素系統(tǒng)，血漿容量，血管擴(kuò)張，前列環(huán)素，鈣、心鈉素及壓力感受器的重新調(diào)整等。無(wú)內(nèi)源性擬交感活性（ISA，即在阻斷受體的同時(shí)，具有部分受體激動(dòng)作用）的降壓效應(yīng)是由于降低心臟排血量而不是降低周?chē)茏枇Γ哂醒軘U(kuò)張作用的受體阻斷劑（即在阻斷受體的同時(shí)，具有一定的受體阻斷作用）如卡維洛爾降壓作用則好于傳統(tǒng)的受體阻斷劑，具有中高度ISA的制劑如扎莫特羅（Xamoterol）降低心排血量的作用則較弱。非選擇性受體阻斷劑阻滯2受體導(dǎo)致周?chē)茏枇ι撸ú荒軐?duì)抗受體的血管收縮作用），在降血壓作用上較1選擇性阻斷劑的效果差。,36,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用受體阻斷劑的作用過(guò)程,既往認(rèn)為受體阻斷劑生效時(shí)間較慢，需幾周或幾月，但近年用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)證明如口服普萘洛爾在90分鐘內(nèi)即有明顯血壓下降。大多數(shù)制劑的充分作用在1-2天之內(nèi)即出現(xiàn)，而在停藥后，（短期治療）大約2周左右血壓恢復(fù)到基線(xiàn)水平,37,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用受體阻斷劑的選擇,血漿腎素活性（PRA）增高的病人應(yīng)用受體阻斷劑的效果最好，隨年齡增長(zhǎng)血漿腎素活性下降，對(duì)老年高血壓患者受體阻斷劑的效果較差。血壓取決于心排血量、血容量及周?chē)茏枇?。因此，有中高度ISA的受體阻斷劑對(duì)心排血量下降較小，其降血壓效果亦較差。從理論上降壓效應(yīng)以無(wú)ISA的高度1選擇性受體阻斷劑最有效，比索洛爾（康可，博蘇）就符合這個(gè)特點(diǎn)。,38,常用的受體阻斷劑,39,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用受體阻斷劑的聯(lián)合用藥,在控制安靜情況下血壓方面，受體阻斷劑的降壓效應(yīng)與利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑及ACEI同樣有效，但控制運(yùn)動(dòng)情況下的血壓，優(yōu)于其他制劑。據(jù)某些報(bào)導(dǎo)，受體阻斷劑與ACEI聯(lián)用，其效應(yīng)不很滿(mǎn)意，可能由于這兩類(lèi)藥物在降血壓機(jī)制上有共同之處，即作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)的同一水平。通常受體阻斷劑與二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效應(yīng)而且可以減少彼此的副作用。,有急癥！,40,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用受體阻斷劑的副作用,常見(jiàn)副作用疲勞的發(fā)生率約10-20%，在非選擇性受體阻斷劑中更為常見(jiàn)。肢體寒冷的發(fā)生率為10-20%，在寒冷季節(jié)尤其易惡化，但這種反應(yīng)在有ISA的受體阻斷劑較少見(jiàn)。在心功能不全及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯。不常見(jiàn)的副作用各種受體阻斷劑都可能在哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺(jué)盲點(diǎn)等。少見(jiàn)的副作用肌肉痙攣及血漿CPK水平增高、皮疹、過(guò)敏、細(xì)微肌肉顫動(dòng)，應(yīng)用受體阻滯劑也可發(fā)生首劑綜合征和停藥綜合征。,41,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用前言,前幾年關(guān)于鈣拮抗劑的爭(zhēng)論已基本平息，其引起胃腸出血、癌癥和自殺的發(fā)生率增加沒(méi)有充分證據(jù)，但短效制劑硝苯地平（每日大于30mg時(shí)）引起心肌梗塞病死率增加應(yīng)引起臨床的重視。目前，鈣拮抗劑在原發(fā)性高血壓及其它心腦腎血管病變防治中仍具有重要地位，它包括一大族化學(xué)結(jié)構(gòu)、功能、對(duì)組織選擇性及不同鈣通道與結(jié)合位點(diǎn)各異的藥物。,42,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用藥理作用,對(duì)血管作用：新的第二代二氫吡啶類(lèi)有高度血管選擇性，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，并改善側(cè)枝循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整、抗動(dòng)脈硬化、抑制血管平滑肌細(xì)胞增生的作用。對(duì)心臟作用：以非二氫吡啶類(lèi)地爾硫卓和維拉帕米最為明顯，具有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用，對(duì)缺血心肌有保護(hù)及抗心肌肥厚作用。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響：用藥前血壓越高，則降壓幅度越大。二氫吡啶類(lèi)尤其短效硝苯地平反射性引起交感神經(jīng)興奮最明顯，長(zhǎng)效制劑則較輕。非雙氫吡啶類(lèi)由于抑制竇房結(jié)自律性及房室結(jié)傳導(dǎo)而減慢心率。還可抑制血小板聚集，增加腎血流。親脂性的二氫吡啶類(lèi)尼莫地平、尼卡地平在未明顯降壓時(shí)即可改善腦血流。對(duì)代謝效應(yīng)：對(duì)鉀無(wú)影響，但嚴(yán)重高血壓大劑量應(yīng)用硝苯地平可發(fā)生低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用可增加腎排鈉，對(duì)血脂無(wú)明顯影響。偶有報(bào)道，維拉帕米、地爾硫卓及硝苯地平在劑量較大或糖耐量下降的患者升高血糖。,作用于血管平滑肌及心肌組織中細(xì)胞膜上特異L型鈣通道選擇性阻滯Ca2+內(nèi)流。,43,鈣拮抗劑的分類(lèi),Ia類(lèi)，二氫吡啶類(lèi)，包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等地平類(lèi)藥物；Ib類(lèi)，苯噻氮唑類(lèi)，包括地爾硫卓，克倫地平、二氯呋利；Ic類(lèi)，苯烷胺類(lèi)，維拉帕米、加洛帕米、噻帕米。,Ib及Ic類(lèi)亦稱(chēng)非二氫吡啶類(lèi)等。,按國(guó)際藥理學(xué)聯(lián)合會(huì)分類(lèi)，選擇性作用于L型鈣通道的鈣拮抗劑，多數(shù)藥物的結(jié)合部位在分子結(jié)構(gòu)的1亞單位，根據(jù)1單位上不同的結(jié)合位點(diǎn)分為三個(gè)亞類(lèi)：,44,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用常用的鈣拮抗劑,45,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用常用鈣拮抗劑的特點(diǎn),硝苯地平：主要作用是血管擴(kuò)張，特別是周?chē)芗肮跔顒?dòng)脈，對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮無(wú)明顯作用。最常見(jiàn)的副作用因血管擴(kuò)張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。因?qū)δI小管作用，有抗鈉利尿作用。踝部水腫并非體液貯留而是局部微循環(huán)的效應(yīng)。主要適應(yīng)癥是高血壓和心絞痛。不宜治療心律失常。維拉帕米：雖然也是血管擴(kuò)張劑，但對(duì)房室傳導(dǎo)，心率及心臟收縮力均有抑制作用。頭痛、臉面潮紅的副作用較二氫吡啶類(lèi)少見(jiàn)，常引起便秘，因鈣內(nèi)流被阻滯腸道平滑肌高度松弛的結(jié)果。房室傳導(dǎo)阻滯及負(fù)性肌力作用，亦為可能的副作用，特別在房室傳導(dǎo)障礙及心力衰竭病人。維拉帕米主要用于室上性心動(dòng)過(guò)速，亦有效治療心絞痛、高血壓及肥厚型心肌病。地爾硫卓：其藥理作用于介于二氫吡啶類(lèi)及維拉帕米之間，主要用于治療心絞痛，也用于治療室上性心動(dòng)過(guò)速和控制慢性房顫的心室率。,46,鈣拮抗劑在原發(fā)性高血壓治療中的適應(yīng)癥：,適用于各種類(lèi)型的原發(fā)性高血壓人；尤其適用于高血壓合并冠心病心絞痛、周?chē)芗膊?；老年原發(fā)性高血壓；高血壓合并糖耐量異常者最好與ACEI合用；原發(fā)性高血壓合并腎臟損害。妊娠期高血壓（仍有爭(zhēng)議）；,試驗(yàn)證明以鈣拮抗劑為主長(zhǎng)期治療，加利尿劑、ACEI或受體阻斷劑達(dá)到最佳控制血壓，可降低心臟、血管并發(fā)癥和死亡率。,47,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用新的二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑,新的鈣拮抗劑大多屬于二氫吡啶類(lèi)，也有少數(shù)新的苯烷胺類(lèi)或苯噻氮唑類(lèi)制劑。近20年出現(xiàn)的二氫吡啶類(lèi)新藥達(dá)20余種，同時(shí)還有緩釋及控釋硝苯地平、維拉帕米及地爾硫卓等。,氨氯地平血管選擇性Ca2+阻滯劑，治療劑量對(duì)心臟收縮力及房室傳導(dǎo)作用無(wú)影響。其特點(diǎn)是：作用時(shí)間長(zhǎng)，血漿半衰期35-50小時(shí),每天一次用藥即可。極少出現(xiàn)快速血管擴(kuò)張的反射性心動(dòng)過(guò)速耐受性好。生物利用度高，劑量間血濃度峰值波動(dòng)少，血壓波動(dòng)少。主要用于治療高血壓和慢性穩(wěn)定型心絞痛。可與受體阻斷劑及/或利尿劑合用。對(duì)心力衰竭病人降低血漿去甲腎上腺素水平，可用于心力衰竭的治療。,48,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用新的二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑,控釋硝苯地平為硝苯地平的控釋劑型，口服利用度5565%，2小時(shí)血漿濃度升高，6小時(shí)達(dá)最大血藥濃度。其特點(diǎn)：口服降壓可維持24小時(shí)，每日一次用藥即可；起效快，降壓平穩(wěn)，較小血壓波動(dòng)；不容易引起反射性心動(dòng)過(guò)速，長(zhǎng)期用藥不增加血漿去甲腎上腺素水平；明顯改善高血壓患者的生活質(zhì)量。主要用于治療高血壓和心絞痛。長(zhǎng)期用藥可以顯著抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，減少新生粥樣硬化病灶的出現(xiàn)。,49,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用新的二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑,非洛地平對(duì)血管也有高度選擇性的鈣拮抗劑，對(duì)冠脈、腦血管及外周血管均有擴(kuò)張作用，作用強(qiáng)度與硝苯地平相似。緩釋劑型可每天服用一次，主要用于治療輕、中度高血壓，亦可用于重癥原發(fā)性高血壓。其效果已在高血壓理想治療國(guó)際性研究HOT試驗(yàn)中被證實(shí)。拉西地平高度血管選擇性，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，特點(diǎn)是高脂溶性，能透過(guò)細(xì)胞膜內(nèi)脂質(zhì)，緩慢釋放至周?chē)氖荏w群，擴(kuò)張周?chē)芗肮跔顒?dòng)脈，溫和降壓，無(wú)心肌抑制作用。,50,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用新的二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑,尼卡地平對(duì)冠脈及外周血管都有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用，對(duì)冠脈血流增加44%，對(duì)心臟抑制作用較弱。適于治療高血壓合并冠心病，靜脈制劑可用于高血壓急癥及術(shù)后高血壓，數(shù)分鐘之內(nèi)即可起效。尼索地平血管選擇性比硝苯地平強(qiáng)100倍，擴(kuò)張血管作用強(qiáng)416倍，對(duì)心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)作用，對(duì)冠脈的擴(kuò)張比外周更強(qiáng)，且增加側(cè)支循環(huán)，可有效治療慢性穩(wěn)定型心絞痛及高血壓。對(duì)心肌暈厥、冬眠心肌有保護(hù)作用。,51,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用新的二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑,伊拉地平:血管選擇性為二氫吡啶中對(duì)鈣通道結(jié)合部位親合力最強(qiáng)的，對(duì)鈣通道親合力強(qiáng)弱順序依次為伊拉地平、尼索地平、尼伐地平。尼伐地平:該藥與受體結(jié)合牢固，血漿半衰期與藥物半衰期之間差距大，在血藥濃度降得很低時(shí)，鈣通道阻滯作用仍持續(xù)，每日一次，作用持續(xù)可達(dá)24小時(shí)。尼莫地平:親脂性比硝苯地平大，穿過(guò)血腦屏障選擇作用強(qiáng)，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血、改善神經(jīng)損傷有益。可用于緩解腦血管痙攣、保護(hù)腦細(xì)胞。特別適用于高血壓合并腦血管疾病的患者。,52,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,ACEI能安全有效地降低血壓，目前種類(lèi)較多。其對(duì)降低高血壓患者心力衰竭發(fā)生率及病死率、延緩胰島素依賴(lài)型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿時(shí)特別有效。主要副作用為干咳，發(fā)生率1530%，偶有致命性血管性水腫。,53,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在高血壓的應(yīng)用作用機(jī)理,抑制循環(huán)中RAS；抑制組織中的RAS；減少神經(jīng)末稍去甲腎上腺素的釋放；減少內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素；增加緩激肽和擴(kuò)血管性前列腺素的形成；醛固酮分泌減少和/或腎血流量增加，減少水鈉潴留。,腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS)在高血壓發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，其中血管緊張素是主要的效應(yīng)肽。ACEI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換為血管緊張素，抑制緩激肽的降解，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。機(jī)理如下：,54,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的種類(lèi)及劑量,目前投入臨床應(yīng)用的ACEI有20余種之多，這組藥物盡管作用機(jī)理相同，但與酶結(jié)合的方式、強(qiáng)度、前體狀態(tài)、作用時(shí)間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時(shí)間最短，需每日23次。其它ACEI可每日一次。,55,常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在高血壓的應(yīng)用,各種ACEI等效劑量如下：卡托普利50mg依那普利10mg，苯那普利7.5mg，培哚普利4mg，西拉普利2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利2.5mg，螺普利6mg，福辛普利15mg。,56,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-在高血壓的臨床應(yīng)用,ACEI單藥治療，其降壓效應(yīng)相當(dāng)于利尿劑或受體阻斷劑單藥治療。單藥治療大約6070%原發(fā)性高血壓人都有效。大多1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但可能需要幾天甚至幾周才能達(dá)到最大降壓效應(yīng)，限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應(yīng)。ACEI也可與鈣拮抗劑及1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應(yīng)，但與受體阻斷劑聯(lián)合增加降壓作用很少。ACEI可用于輕、中度及嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓人，對(duì)于治療嚴(yán)重或急進(jìn)性高血