2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,1,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會潘宏銘,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,2,腫瘤患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀,Halpern-SilveiraD,etal.SupportCareCancer.2010;18(5):617-625;2.LavianoA,MequidMM.Nutrition.1996;12(5):358-371;3.BozzettiF.In:Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD,eds.ArtificialNutritionSupportinClinicalPractice.2nded.London:GMM;639-680;4.NationalCancerInstitute.NutritioninCancerCare.5.DewysWD,etal.AmJMed1980;69(4):491-7,惡性腫瘤確診時，約半數(shù)患者存在營養(yǎng)不良在某些腫瘤，高達85%的患者可在治療過程中發(fā)生營養(yǎng)不良和體重降低,營養(yǎng)不良和體重降低在腫瘤患者是常見現(xiàn)象,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,3,TheImpactofNutritionalStatus,NutritionalRisk,andNutritionalTreatmentonClinicalOutcomeof2248HospitalizedCancerPatients:AMulti-Center,ProspectiveCohortStudyinChineseTeachingHospitalsHongmingPana,SanjunCaib,JiafuJic,ZhiweiJiangd,HoujieLiange,FengLinf65(1):62-70.,住院腫瘤患者接受抗腫瘤治療后(入院時)存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的比例分別為40.2%(26.4%)和28.0%(11.6%)營養(yǎng)風險,營養(yǎng)不良出現(xiàn)率最高的分別為治療后的胃癌患者（66.4%）及胰腺癌患者（51.5%）雖然營養(yǎng)治療率為42.3%，但約一半為單瓶輸注，其中有大于50%的有營養(yǎng)風險患者未予營養(yǎng)治療其中高齡（70歲）、III-IV期患者及消化道腫瘤患者發(fā)生基礎營養(yǎng)不良的比例更高NRS20023分患者較無營養(yǎng)風險患者在抗癌治療過程中不良反應發(fā)生率更高（23.6%vs.15.5%）,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,4,中國腫瘤患者的營養(yǎng)狀況堪憂！,調(diào)查2248例中國住院腫瘤患者營養(yǎng)風險率為40.2%營養(yǎng)不足率為28.0%營養(yǎng)不足率相關因素：消化道累及和中晚分期營養(yǎng)治療率為42.3%，約一半為單瓶輸注50%有營養(yǎng)風險的患者未予營養(yǎng)治療,PanHongming,etal.NutrCancer.2013;65(1):62-70,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,5,Multifactorialetiologiesforbodyweightlossandmetabolicabnormalitiesincancerpatients.,MarnCaroMM,etal.ClinNutr.2007;26(3):289-301.,體重下降骨骼肌丟失,腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,6,營養(yǎng)不良影響臨床結局,腫瘤患者體重下降生存時間縮短,約20%腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良僅5%的非主觀體重丟失也會導致生存率的降低,機體免疫力下降,對抗腫瘤治療的耐受性降低,營養(yǎng)不良腫瘤患者的5年生存率顯著低于沒有營養(yǎng)不良的患者,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,7,Canada/Europeadvancedcancercohort(n=8160)andvalidationcohort(n=2963)Multivariatesurvivalanalysiscontrollingforage,sex,cancersite,stage,andECOG-PS.RelationshipsforBMIand%WLtooverallsurvivalwereexamined,JCO2015;33(1)：90-9,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,8,基于體重丟失和BMI的生存分級系統(tǒng),證實了基于體重指數(shù)（BMI）的體重丟失量可獨立于年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期和體力狀態(tài)等因素，預測腫瘤患者的生存,Differentcolorsdenotep10-15%BMI5分白蛋白4周），建議行內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺（PEG）等對接受高劑量化療和造血干細胞移植的患者，入院時應進行營養(yǎng)篩查和評估，并每周評估，有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良時，盡早開始包括營養(yǎng)教育和膳食指導、ONS、EN和/或PN的營養(yǎng)治療，保證充足的營養(yǎng)攝入,化放療患者營養(yǎng)干預的指征,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,33,注重對惡心、早飽感、厭食、口腔潰瘍等可能影響食物攝入癥狀的干預；采取各種措施改善進食，如使用胰酶促進消化、使用延緩胃腸道快速蠕動的藥物以促進腸吸收不伴嚴重代謝紊亂的營養(yǎng)受損經(jīng)營養(yǎng)治療后易于糾正；伴有嚴重代謝紊亂的患者，營養(yǎng)治療可減輕其嚴重程度，但難以完全逆轉這些變化，建議給予多學科綜合治療,化放療患者營養(yǎng)干預的指征,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,34,終末期患者的營養(yǎng)治療,緩解癥狀，減輕痛苦，保證患者的生活質(zhì)量，維持體重,營養(yǎng)治療目標,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,35,惡液質(zhì)分期,LancetOncol.2011;12(5):489-95.,腫瘤惡液質(zhì)最好的治療方法是有效的抗腫瘤治療若無有效抗腫瘤治療，則難治期的病情難以逆轉,不同的惡病質(zhì)期應采用不同的治療方案；惡液質(zhì)前期和惡病質(zhì)期是比較有效的治療窗,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,36,終末期患者常伴隨有嚴重的惡液質(zhì),惡液質(zhì)定義：以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失）為特征，不能被常規(guī)營養(yǎng)支持完全緩解，逐步導致功能損傷的多因素綜合征,FearonK,etal.LancetOncol.2011;12(5):489-495.CurrOpinPharmacol.2015;22:100-6,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,37,終末期患者的營養(yǎng)治療,宿主腫瘤相互作用,促動力藥,對癥治療為主的綜合治療,不強求正氮平衡或氮平衡,非藥物治療,家庭支持,保持適量的體力活動,心理治療,臨終的大部分患者僅需少量的食物和水來減少饑渴感,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,38,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)飲食、口服營養(yǎng)素補充(ONS)、管飼,腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)(EN+PPN)經(jīng)口攝入或管飼無法滿足營養(yǎng)需求,腸外營養(yǎng)(TPN)EN耐受差或GI功能不全,營養(yǎng)風險篩查與評估,營養(yǎng)教育和膳食指導,ArendsJetal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2006,25:245-259.Bozzettietal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2009,28:445-454AugustDAetal.ASPENGuidelines,JPEN2009,33:472-500,腫瘤患者的三階梯營養(yǎng)治療策略,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,39,脂肪,蛋白質(zhì),碳水化合物,應超過1g/(kgd),建議達到1.5g2.0g/(kgd),供能占總能量55%65%,能量：2530kcal/(kgd),腫瘤患者營養(yǎng)素需求,對于存在胰島素抵抗，體重減輕腫瘤患者，推薦增加脂肪供能比例,補充每日所需的維生素和微量元素全腸外營養(yǎng)超過1周則必須補充維生素和微量元素,標準的整蛋白配方選擇特殊營養(yǎng)配方,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,40,免疫營養(yǎng)素,免疫營養(yǎng)素,免疫營養(yǎng)素是指富含特定營養(yǎng)素的營養(yǎng)補充劑，有助于改善免疫功能，調(diào)節(jié)機體炎性反應的一類特殊營養(yǎng)物質(zhì)常用的免疫營養(yǎng)素包括：核苷酸、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸（n-3polyunsaturatedfattyacid，n-3PUFA）對存在體重減輕風險或營養(yǎng)不良的晚期腫瘤化療患者，推薦魚油或n-3PUFAs來穩(wěn)定或改善患者食欲、體重、瘦體重,2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,41,營養(yǎng)治療路徑的選擇,維護腸屏障功能，促進腸蠕動促進蛋白質(zhì)合成、腸道組織的康復調(diào)控免疫功能能改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改善肝膽功能應用方便、感染性并發(fā)癥少、費用低、依從性較好提高患者生活質(zhì)