第七章臨床心身相關(guān)問題,本部分主要討論：心身疾病的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、心身疾病發(fā)病機(jī)制的綜合機(jī)制及心身疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)學(xué)臨床各類疾病的心身相關(guān)問題，并實施相應(yīng)的心理評估和心理干預(yù)。,目的要求,目的：學(xué)習(xí)利用醫(yī)學(xué)心理學(xué)基礎(chǔ)知識，從生物心理社會醫(yī)學(xué)模式角度，綜合認(rèn)識臨床內(nèi)、外、婦、兒、腫瘤各科疾病中的心身相關(guān)問題。,掌握：心身疾病的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)心身疾病發(fā)病機(jī)制的綜合機(jī)制。心身疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)科疾病發(fā)病學(xué)中的心理社會因素。特殊的心理因素與婦產(chǎn)科疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。影響疼痛的心理社會因素。心理社會因素與癌癥的發(fā)生和發(fā)展的關(guān)系；癌癥病人常見的心理變化。,熟悉：心身疾病的心理動力學(xué)、心理生理學(xué)和行為學(xué)習(xí)研究途徑身心反應(yīng)-特殊醫(yī)學(xué)障礙中的心理反應(yīng)心身疾病的防治原則內(nèi)科疾病引起的身心反應(yīng)影響兒科疾病的心理社會因素婦產(chǎn)科病人女性特有的生理現(xiàn)象引起的心理問題及其干預(yù)癌癥病人心理問題的干預(yù)措施,了解：心身疾病概念的演變。內(nèi)科心身疾病的干預(yù)方法。心力憔悴及其主要表現(xiàn)。兒科病人常見的心理問題和干預(yù)方法。閉經(jīng)、痛經(jīng)、經(jīng)前期緊張癥、子宮卵巢切除綜合征等的臨床心理問題及其治療。妊娠、分娩、難產(chǎn)及計劃生育中的心理問題及心理干預(yù)。,教學(xué)內(nèi)容,心身醫(yī)學(xué),狹義：是研究心身疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診治和預(yù)防的學(xué)科。,廣義：是研究心理因素、社會因素與軀體健康和疾病相互關(guān)系的學(xué)科。,心身疾病,又稱心理生理疾病，是指與心理社會因素有關(guān)的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能障礙。,“心身疾病”首先由Halliday提出，得到Alexander的大力推廣。中醫(yī)整體觀充分體現(xiàn)心身相關(guān)的思想。,心身醫(yī)學(xué)與心身相關(guān),心身疾病概念的變化反映了人們對心身關(guān)系認(rèn)識的不斷深入，充分體現(xiàn)在國際和國內(nèi)的疾病分類體系中，如美國精神病學(xué)會頒布的DSM、WHO頒布的ICD和我國頒布的CCMD。目前最新的內(nèi)容可以參考這些診斷手冊的最新版本，如CCMD-3或DSM-IV-R等。本章心身疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)借鑒了DSM-III。,心身疾病的范圍,Alexander最早提出的七種心身疾病被稱為“神圣七病”，包括潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、局限性腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘。身心反應(yīng)是指軀體疾病導(dǎo)致的心理反應(yīng)。主要表現(xiàn)為對病人感知、心理社會功能的影響，軀體疾病造成病人的心理異常（如情緒）和大腦機(jī)能障礙。,身心反應(yīng)-特殊醫(yī)學(xué)障礙中的心理因素心身疾病的研究比較注重“心-身”的聯(lián)系，實際上，軀體疾病本身作為應(yīng)激源同樣能導(dǎo)致心理反應(yīng)，即所謂的身心反應(yīng)問題。有些心身障礙是由軀體疾病通過認(rèn)知、行為或生理反應(yīng)引起，也就是繼發(fā)性心身障礙或身-心反應(yīng)。這些心理反應(yīng)不但影響病人的社會生活功能，還可以成為繼發(fā)性軀體障礙的原因。,目前主要關(guān)注的心理反應(yīng)如下：軀體疾病對病人感知的影響；軀體疾病引起病人的心理反應(yīng)；軀體疾病對病人生活質(zhì)量的影響；不同的軀體疾病可以通過對神經(jīng)系統(tǒng)的直接、間接作用而影響心理活動。,心身反應(yīng)：心理社會因素起重要作用，引起軀體功能反應(yīng)心身障礙：心理社會因素長期起重要作用引起軀體功能障礙心身疾病：心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的一組軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能障礙,心身疾病與心理疾病及軀體疾病的聯(lián)系和區(qū)別,心身疾病與心理疾病都有心理性致病因素，但前者有明確的軀體性病癥，而后者卻無器質(zhì)性病變。,心身疾病與單純性軀體疾病雖有相同的臨床癥狀，但兩者的病因不同。,心理動力學(xué)途徑,亞歷山大的“沖突的特異理論”,提出心身疾病發(fā)病的三要素：1、未解決的心理沖突2、身體器官的脆弱易感傾向3、植物神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動性,心身疾病的發(fā)病機(jī)制1.心理動力理論：重視潛意識心理沖突在心身疾病發(fā)生中的作用，認(rèn)為個體特異的潛意識特征決定了心理沖突引起特定的心身疾病。心身疾病的發(fā)病有三個要素：未解決的心理沖突；身體器官的脆弱易感傾向；植物神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動性。目前認(rèn)為，潛意識心理沖突是通過植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能活動的改變，造成某些脆弱器官的病變而致病的。,2.心理生理學(xué)理論：研究側(cè)重于說明發(fā)病機(jī)制，重點說明哪些心理社會因素，通過何種生物學(xué)機(jī)制作用于何種狀態(tài)的個體，導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。認(rèn)為心理神經(jīng)中介途徑、心理神經(jīng)內(nèi)分泌途徑和心理神經(jīng)免疫學(xué)途徑是心身疾病發(fā)病的重要機(jī)制。心理社會因素通過免疫系統(tǒng)與軀體健康和疾病的聯(lián)系，可能涉及三條途徑：下丘腦-垂體-腎上腺軸；通過植物神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)；中樞神經(jīng)與免疫系統(tǒng)的直接聯(lián)系。,3.學(xué)習(xí)理論：行為學(xué)習(xí)理論認(rèn)為某些社會環(huán)境刺激引發(fā)個體習(xí)得性心理和生理反應(yīng)，由于個體素質(zhì)上的問題，或特殊環(huán)境因素的強(qiáng)化，或通過泛化作用，使得這些習(xí)得性心理和生理反應(yīng)可被固定下來，而演變成為癥狀和疾病。心身障礙有一部分屬于條件反射性學(xué)習(xí)，Miller等關(guān)于“植物性反應(yīng)的操作條件反射性控制”的實驗，說明人類的某些具有方向性改變的疾病可以通過學(xué)習(xí)而獲得，基于此原理提出的生物反饋療法和其它行為治療技術(shù)，被廣泛地應(yīng)用于心身疾病的治療中。,4.綜合的心身疾病發(fā)病機(jī)制：目前心身疾病研究不再拘泥于某一學(xué)派，而是綜合心理動力學(xué)、心理生理學(xué)和行為理論，互相補(bǔ)充。心身疾病的發(fā)病機(jī)制概括如下：心理社會刺激物傳入大腦；大腦皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)的信息加工；傳出信息觸發(fā)應(yīng)激系統(tǒng)引起生理反應(yīng)；心身疾病的發(fā)生。未來心身疾病研究將會有很大的發(fā)展，特別是心理神經(jīng)免疫學(xué)和計算機(jī)圖像處理與影像技術(shù)的快速發(fā)展與應(yīng)用，將幫助人們更加清楚地認(rèn)識研究心理、情緒與疾病的通路。,導(dǎo)致,改變,人格特征,心身疾病,A型性格,冠心病,依賴人格,支氣管哮喘,C型性格,癌癥,心身疾病的診斷原則1.心身疾病診斷要點疾病的發(fā)生包括心理社會因素，明確其與軀體癥狀的時間關(guān)系；軀體癥狀有明確的器質(zhì)性病理改變，或存在已知的病理生理學(xué)變化；排除神經(jīng)癥或精神病。2.心身疾病診斷程序包括：軀體診斷和心理診斷，前者診斷方法與原則與診斷學(xué)相同，這里只介紹心理診斷部分：病史采集、體格檢查、心理行為檢查、綜合分析心理診斷往往伴隨心身疾病治療的全過程。,心身疾病的治療原則對心身疾病實施心理治療主要圍繞以下三種目標(biāo)：消除心理社會刺激因素；消除心理學(xué)病因；消除生物學(xué)癥狀。心、身同治原則:心身疾病應(yīng)采取心、身相結(jié)合的治療原則，但對于具體病例，則應(yīng)各有側(cè)重。心身疾病的心理干預(yù)手段，應(yīng)視不同層次、不同方法、不同目的而決定，支持療法、環(huán)境控制、松弛訓(xùn)練、生物反饋、認(rèn)知治療、行為矯正療法和家庭療法等心理治療方法均可選擇使用。,心身疾病的預(yù)防具體的預(yù)防工作包括：對那些具有明顯心理素質(zhì)上弱點的人應(yīng)及早通過心理指導(dǎo)健全其人格；對那些有明顯行為問題者用心理行為技術(shù)予以指導(dǎo)矯正；對那些工作和生活環(huán)境里存在明顯應(yīng)激源的人，及時進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，減少或消除心理刺激；對出現(xiàn)情緒危機(jī)的正常人，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)?？傊纳砑膊〉男睦砩鐣矫娴念A(yù)防工作是多層次、多側(cè)面的。,第二節(jié)內(nèi)科心身相關(guān)問題,心理社會因素與內(nèi)科疾病的發(fā)生發(fā)展1.社會、文化和環(huán)境因素社會文化因素戰(zhàn)爭、社會動蕩和自然災(zāi)害都市化和工業(yè)化2.病前人格A型行為與冠心病其它人格因素與疾病的關(guān)系,3.情緒情緒與內(nèi)科許多疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。4.心理應(yīng)激生活事件實驗應(yīng)激社會支持缺乏5.生活方式與不良行為6.心力憔悴,內(nèi)科疾病常見的臨床心理問題與干預(yù)臨床心理問題情緒障礙認(rèn)知功能損害人格改變住院產(chǎn)生的心理問題心理防御機(jī)制生活質(zhì)量下降,第三節(jié)兒科心身相關(guān)問題兒童期個體的心理和心理尚處于快速發(fā)育階段，由于大腦結(jié)構(gòu)和相關(guān)功能的發(fā)展正在完善之中，大腦缺乏對植物性神經(jīng)和情緒活動的有效調(diào)節(jié)，極易受到體內(nèi)外各種因素的影響導(dǎo)致心身疾病。,心理社會因素與兒科疾病的發(fā)生發(fā)展1.心理社會應(yīng)激因素主要有:父母死亡或與父母的分離；父母患有嚴(yán)重疾病或其它健康問題；父母離婚或不穩(wěn)定的婚姻關(guān)系；父母對兒童教育方式的沖突；學(xué)業(yè)壓力；過分的溺愛；2.生活方式；3.情緒；4.心理素質(zhì)因素；5.年齡特點。,兒科病人常見的心理問題急性發(fā)作的兒科疾病會引起患兒強(qiáng)烈的情緒變化；兒童哮喘、糖尿病、免疫疾病、癌癥或先天性疾病等慢性疾病可以引起持久的心理問題，發(fā)生率達(dá)到10%30%，抑郁情緒最突出；慢性病患兒在治療過程中所承受的與同齡人的分離，疏遠(yuǎn)，孤獨感，學(xué)業(yè)的中斷，失去與同伴的交往，都使患兒的心理生理發(fā)育受到嚴(yán)重阻礙；退化行為是指個體上市已經(jīng)學(xué)會的與年齡相當(dāng)?shù)男袨槎謴?fù)到過去發(fā)展階段的行為。,兒科住院病人心理問題的干預(yù)包括心理護(hù)理和心理治療，對嬰幼兒的治療手法輕柔，盡量允許母親陪住，增加患兒的安全感、依戀感；學(xué)齡兒童已懂事理，可以采用支持性心理治療；為了減少慢性病給兒童帶來的心理健康的影響，對慢性病患兒，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與他們建立良好的醫(yī)患關(guān)系，父母應(yīng)不斷提供對兒童的情緒支持和生活的關(guān)照，通過交流，了解患兒的內(nèi)心體驗和痛苦；當(dāng)孩子出現(xiàn)退化行為時，父母的處理方式最好是忽視它的存在，不去注意孩子的退化行為，而對該階段新學(xué)會的發(fā)展的行為予以贊賞。,第四節(jié)婦產(chǎn)科心身相關(guān)問題心理社會因素與婦產(chǎn)科疾病的發(fā)生發(fā)展1.特殊的心理、生理特點一些婦女存在對外界事物較敏感，感情脆弱，情緒容易波動等特點。再加上生活事件的影響，婦女較男性更容易產(chǎn)生心理矛盾沖突和焦慮、抑郁、恐懼、憤怒等不良情緒，成為致病因素。女性生殖系統(tǒng)功能受下丘腦腦垂體卵巢軸直接控制。,2.心理社會因素與婦產(chǎn)科心身問題國內(nèi)外不少資料顯示，學(xué)習(xí)壓力、考試緊張、生活環(huán)境突然改變、悲痛的意外事件、劇烈的思想斗爭、強(qiáng)烈的妊娠愿望及過度的精神緊張等因素與月經(jīng)異常有關(guān)。各種不良的心理社會因素也對孕產(chǎn)婦的健康有重要影響。由于文化和心理素質(zhì)的原因，在接受計劃生育手術(shù)時容易產(chǎn)生心身問題。特別是部分絕育術(shù)婦女，可以產(chǎn)生閹割心理、抵觸心理、焦慮心理和補(bǔ)償心理，甚少者會發(fā)生術(shù)后神經(jīng)癥。,婦產(chǎn)科疾病常見的臨床心理問題與干預(yù)1.婦產(chǎn)科病人常見的心理問題婦產(chǎn)科病人的心理問題，許多是由月經(jīng)、妊娠、分娩等這些特有的生理現(xiàn)象所引起，有時這些心理問題又進(jìn)一步引起強(qiáng)烈的心身反應(yīng)，甚至心身障礙。例如，一些婦女患了婦產(chǎn)科疾病，感到難為情，不愿對人訴說，到了不得已的時候才去醫(yī)院就診，看病時向醫(yī)生訴說病情吞吞吐吐、羞羞答答，尤其對外陰癢、性交疼痛、出血、性功能障礙等更難啟齒，有的婦女害怕作婦科檢查，致使病情一拖再拖，以致長期焦慮、擔(dān)心、抑郁、不安。,2.干預(yù)開展健康教育，普及醫(yī)療衛(wèi)生知識，向廣大婦女和女病人宣講月經(jīng)、妊娠、分娩等生理衛(wèi)生、心理健康科學(xué)知識，以改善對月經(jīng)、妊娠、分娩的不良認(rèn)識；通過心理護(hù)理，心理支持療法，改善病人不良情緒，調(diào)控妊娠、分娩過程；通過心理指導(dǎo)，提高病人心理素質(zhì)，使他們學(xué)會以積極樂觀的態(tài)度對待疾病治療；提供一些音樂、娛樂、健身設(shè)施以改善心身反應(yīng)，調(diào)節(jié)心身健康。,第五節(jié)腫瘤心身相關(guān)問題心理社會因素與癌癥的發(fā)生和發(fā)展1.心理社會因素與癌癥的發(fā)生個性特點不良行為方式負(fù)性情緒,2.心理社會因素與癌癥的發(fā)展有關(guān)資料證明，具有下列心理行為特點的癌癥病人，平均生存期明顯延長：始終持有治愈或康復(fù)的希望和信心；能及時表達(dá)和疏泄生活事件所造成的負(fù)性情緒；能經(jīng)常組織或積極參加有意義和有快樂感的活動；社會支持來源廣泛，與周圍人保持密切的關(guān)系。,3.心理社會因素影響癌癥發(fā)生和轉(zhuǎn)歸的生物學(xué)機(jī)制心理社會因素刺激機(jī)體出現(xiàn)心理應(yīng)激，通過影響心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等，進(jìn)而影響癌癥的發(fā)生和發(fā)展。不良情緒可以抑制人體的免疫機(jī)能，從而影響免疫系統(tǒng)識別、消滅癌細(xì)胞的“免疫監(jiān)視”作用。,癌癥的臨床心理問題1.腫瘤患者的心理特征表現(xiàn)患者常采用的心理行為對策有接受現(xiàn)實、消極等待、否認(rèn)、“明樂暗悲”2.癌癥病人心理問題的干預(yù)干預(yù)方法有告訴癌癥病人真實信息、處理病人的情緒問題、減輕疼痛,重點難點,關(guān)于心身疾病概念該概念出現(xiàn)于DSM-I，在目前的心理障礙分類體系中已被其它概念取代，典型的是DSM-IV將與心身疾病有關(guān)內(nèi)容列入“影響醫(yī)學(xué)情況的心理因素”。換言之，心身疾病的“肉體”消失，但“精髓”融入醫(yī)學(xué)臨床。其實，從1939年美國研究委員會人類學(xué)與心理學(xué)分部出版的第一卷心身醫(yī)學(xué)的編委組成中，就包括了心理分析、內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)學(xué)、生理學(xué)、精神病學(xué)、心理學(xué)、比較生理學(xué)和兒科學(xué)等領(lǐng)域的專家，因此，心身疾病最初創(chuàng)立時就是一個醫(yī)學(xué)和心理學(xué)的跨學(xué)科研究。,藍(lán)斑的解剖位置和生理作用解剖學(xué)上位于腦干第四腦室界溝上端的外側(cè)，在新鮮腦樣本上為一黑藍(lán)色的小區(qū)域，其深方有含色素的細(xì)胞。藍(lán)斑含大量去甲腎上腺素能神經(jīng)元，其纖維投射到大腦皮層、下丘腦和丘腦、邊緣系統(tǒng)，在皮質(zhì)調(diào)控下，通過影響交感神經(jīng)的活動調(diào)節(jié)腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素，使機(jī)體對應(yīng)激做出整體反應(yīng)。,關(guān)于心身疾病的診斷與防治主要是一些原則。雖然在臨床工作的醫(yī)生很少按我們的介紹做出心身疾病的診斷，但本章的教學(xué)目的是要幫助學(xué)生建立起新的醫(yī)學(xué)模式，至少應(yīng)在腦子里樹立起生物、心理社會醫(yī)學(xué)模式的觀念。在考慮到生物因素的同時，要認(rèn)識到心理社會影響因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的作用意義，在臨床藥物治療的同時，主動、有意識地運(yùn)用心理干預(yù)的方法來提高醫(yī)療質(zhì)量。在防治方面可以適當(dāng)突出行為矯正的介紹。,婦產(chǎn)科病人的心理問題及干預(yù)婦產(chǎn)科心理問題許多是由月經(jīng)、妊娠、分娩等婦女特有生理變化所引起，這些心理問題有時會引起強(qiáng)烈的心身反應(yīng)，轉(zhuǎn)化成婦產(chǎn)科的心身障礙。對這類病人的心理干預(yù)應(yīng)做好：開展健康教育，向廣大婦女宣講月經(jīng)、妊娠、分娩等生理衛(wèi)生知識，從而減輕改善不良心理刺激的影響；對心理問題嚴(yán)重的病人可給予心理治療；通過心理指導(dǎo)幫助病人改善不良個性，提高心理素質(zhì)，學(xué)會情緒調(diào)節(jié)。,關(guān)于心理社會因素與癌癥關(guān)系的正確理解近年來，醫(yī)學(xué)界逐漸重視心理社會因素在癌癥發(fā)生發(fā)展中的作用。但在研究和認(rèn)識這個問題當(dāng)中有一種不恰當(dāng)?shù)睦斫猓从靡蚬P(guān)系單獨考慮某一心身因素的作用，比如負(fù)性生活事件一定導(dǎo)致癌癥等，得出不正確的結(jié)論。尤其是初學(xué)者在領(lǐng)會教材時容易出現(xiàn)類似錯誤。對該類概念正確理解是，心理社會因素是癌癥發(fā)生發(fā)展的危險因素之一，諸多心理社會因素是通過綜合交互作用，間接地影響機(jī)體的生理機(jī)能，降低機(jī)體抵抗力，從而促使癌癥的發(fā)生與發(fā)展。,自測習(xí)題,名詞解釋,1.心身疾病2.心身醫(yī)學(xué)3.心身障礙4.A型行為5.B型行為6.C型行為7.“白大衣綜合征”8.心力憔悴9.習(xí)得性無助,簡答題1.心理因素影響免疫系統(tǒng)的可能途徑2.心身疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.與內(nèi)科疾病密切相關(guān)的心理社會因素4.在婦產(chǎn)科疾病發(fā)病發(fā)展中起重要作用的心理社會因素論述題1.比較心理動力理論、心理生理學(xué)理論、學(xué)習(xí)理論的心身疾病發(fā)病的作用機(jī)制,2.心身疾病發(fā)病的綜合機(jī)制3.妊娠、分娩、難產(chǎn)婦女的常見心理問題和心理障礙4.某醫(yī)科大學(xué)年輕教師，平時身體健康。一次偶然檢查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞異常增高，后證實是白血病。身心馬上被擊垮，抑郁焦慮、沮喪，封閉孤獨，失去康復(fù)的希望和信心，不到半年絕望離世。試用身心醫(yī)學(xué)的觀點加以剖析5.如何理解心理社會因素是癌癥發(fā)生發(fā)展的危險性因素？,課外閱讀,Whichdiseasesarepsychosomatic?Toanextent,mostdiseasesarepsychosomaticinvolvingbothmindandbody.Thereisamentalaspecttoeveryphysicaldisease.Howwereacttoandcopewithdiseasevariesgreatlyfrompersontoperson.Forexample,therashofpsoriasismaynotbothersomepeopleverymuch.But,therashcoveringthesamepartsofthebodyinsomeoneelsemaymakethemfeeldepressedandmoreill.Therecanbephysicaleffectsfrommentalillness.Forexample,withsomementalillnessesyoumaynoteatortakecareofyourselfverywellwhichcancausephysicalproblems.,H