核技術(shù)利用事故案例及應(yīng)急管理，1。輻射事故概述2。案例和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)3。輻射事故分析。應(yīng)急管理，內(nèi)容1.1事故基本情況2004-2013年我國(guó)共發(fā)生各類輻射事故244起，其中1起與核醫(yī)學(xué)學(xué)科中未密封放射性同位素(放射性藥物制備)的應(yīng)用有關(guān)，1起是由于X射線探測(cè)器失控造成人員超劑量照射所致，其余發(fā)生在放射源應(yīng)用領(lǐng)域?？梢钥闯觯袊?guó)過(guò)去十年發(fā)生的輻射事故主要是放射源事故。(截至2013年底，中國(guó)使用了大約11萬(wàn)個(gè)放射源)。1.中國(guó)輻射事故概述1.2根據(jù)事故的性質(zhì)，輻射事故可分為三類：放射源丟失、被盜、失控、人員超劑量照射和放射性污染。1.全國(guó)輻射事故概述。從圖2可以看出，2004年至2013年的輻射事故主要是由放射源丟失、被盜和失控造成的。190起放射源丟失和被盜事故(大部分是小型密封源)和37起放射源失控事故。發(fā)生在輻射加工(2起)、工業(yè)探傷(5起)和醫(yī)用放射性藥物制備(1起)的8起人員超劑量輻射事故。9例放射源密封性受損，2例放射源在打撈井內(nèi)放射源的過(guò)程中受損，3例放射源失控后被熔為廢金屬，2例放射源丟失后被拆解破碎，2例放射源因火災(zāi)等事故熔化，均造成不同程度的放射性污染。1.國(guó)內(nèi)輻射事故概述。1.3事故等級(jí)根據(jù)事故等級(jí)，244起事故中，一般事故217起，重大事故18起，重大事故9起。一般事故主要是放射源丟失、被盜或失控的事故。所涉及的放射源基本為四級(jí)或五級(jí)；重大事故大多是三級(jí)工業(yè)探傷源丟失、被盜或二級(jí)放射源失控。重大事故主要包括第二類工業(yè)探傷放射源被盜，或因過(guò)量輻射造成的死亡事故。(1)全國(guó)輻射事故概況，(1)全國(guó)輻射事故概況，(1)1.3區(qū)域分布及事故在各種應(yīng)用中的分布特征研究表明，在核儀器、放射性測(cè)井和工業(yè)探傷等應(yīng)用中發(fā)生的事故是過(guò)去10年中國(guó)輻射事故的主要組成部分。(1)全國(guó)輻射事故概況。(1)江蘇省南京市射線探傷放射源丟失人員暴露事故。(1)事故2014年5月以后，天津一家探傷公司在江蘇省南京市作業(yè)期間，非法雇傭不合格人員進(jìn)行射線移動(dòng)探傷作業(yè)。所用放射源的活性為9.6E 11Bq(約26Ci)，屬于二級(jí)放射源。2014年5月7日凌晨3: 00，公司兩名員工在南京石化五公司管道車間完成了射線探傷工作。在違反操作程序的情況下回收了放射源，導(dǎo)致放射源編織物脫落。中國(guó)石化五公司約有7:00名員工參加了工作，其中20人在探傷區(qū)域工作。其中一個(gè)人找到了源編織帶，撿起來(lái)看了看，然后扔掉了。8:00左右，公司員工王某經(jīng)過(guò)丟棄源辮子的地方，找到并撿起源辮子，放入工作服的右口袋，回到休息室及附近休息。王某，9:00，在工廠倉(cāng)庫(kù)入口處拿著源編織帶將工件移動(dòng)到11:30，然后帶著源編織帶騎馬回家，從口袋里拿出源編織帶，放在后院堆滿碎片的編織袋中。5月7日晚，兩名工人再次來(lái)到車間進(jìn)行探傷。8日上午，工作人員發(fā)現(xiàn)探傷膠片沒(méi)有曝光。他們認(rèn)為設(shè)備有故障，于是聯(lián)系設(shè)備制造商修理。8日晚，e9:00左右，環(huán)保部門的搜索人員通過(guò)巡邏發(fā)現(xiàn)了放射源的位置，公安部門控制了該區(qū)域。因此，不受控制的放射源得到了控制。(2)輻射事故案例1.2事故處理接到事故報(bào)告后，江蘇省環(huán)保部門立即啟動(dòng)輻射事故應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理事故，開(kāi)展放射源搜尋工作。環(huán)境保護(hù)部也根據(jù)事故級(jí)別啟動(dòng)了應(yīng)急計(jì)劃。李副部長(zhǎng)在北京事故應(yīng)急指揮大廳指揮應(yīng)急工作，并派技術(shù)專家赴南京參與事故應(yīng)急處理。5月10日上午，通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)放射源的位置并鎖定后，應(yīng)急指揮部制定了恢復(fù)計(jì)劃。18:00年5月10日下午，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急人員成功將放射源收集到一個(gè)特殊的屏蔽容器中，并送往江蘇省放射性廢物處置庫(kù)儲(chǔ)存。今年6月，天津市環(huán)保局對(duì)該公司做出行政處罰決定，罰款20萬(wàn)元，并吊銷輻射安全許可證。2、輻射事故案例、2、輻射事故案例、1.3事故后果經(jīng)過(guò)走訪調(diào)查，在放射源失控期間，約有80人在活動(dòng)周圍，共有100多人接受了醫(yī)學(xué)檢查。受照射劑量最大的是王某，他拿起了源辮子，主要是局部照射。右大腿的局部暴露劑量相對(duì)較大。右大腿皮膚有明顯的輻射燒傷和局部潰瘍。生物劑量測(cè)量結(jié)果表明，王某總有效劑量約為1.3戈瑞，全身生物劑量約為1.3戈瑞；第二個(gè)是王的妻子。暴露主要發(fā)生在轉(zhuǎn)移放射源的過(guò)程中，放射源存放在家中并長(zhǎng)時(shí)間靠近放射源。估計(jì)照射劑量約為270戈瑞，無(wú)明顯臨床癥狀。其余受照人員的劑量低于40戈瑞，沒(méi)有造成任何臨床放射性損害。2、輻射事故案例1.4事故的直接原因(1)操作人員多次違反操作規(guī)程，兩名工人同時(shí)進(jìn)行放射源回收，在放射源辮子回到存放位置前手動(dòng)取下安全鎖，取下前導(dǎo)管，導(dǎo)致放射源辮子與鋼絲繩脫鉤。(2)操作人員未使用輻射劑量監(jiān)測(cè)儀正確監(jiān)測(cè)和判斷探傷儀的表面劑量，導(dǎo)致放射源留在操作現(xiàn)場(chǎng)。(3)公司管理人員接到報(bào)告后，沒(méi)有按照操作規(guī)程的要求將探傷儀歸還到儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)，而是要求將探傷儀帶出作業(yè)區(qū)進(jìn)行維護(hù)，因此錯(cuò)過(guò)了再次確認(rèn)放射源是否安全返回儲(chǔ)存地點(diǎn)并及時(shí)取回下落源的最佳時(shí)間，最終導(dǎo)致重大事故。(一)公司非法聘用不合格人員進(jìn)行探傷作業(yè)。操作人員沒(méi)有專業(yè)技能，缺乏安全防護(hù)知識(shí)，違章操作。(2)公司管理人員的安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)淡漠。在探傷作業(yè)中，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員擅離職守。接到現(xiàn)場(chǎng)操作人員的報(bào)告后，他們違反操作規(guī)程，要求將探傷設(shè)備帶回宿舍維修，造成放射源失控，人員暴露。(3)公司輻射安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程不符合法律法規(guī)要求，安全文化缺失，管理不嚴(yán)，員工未按法律法規(guī)要求進(jìn)行必要的輻射安全和防護(hù)培訓(xùn)，探傷設(shè)備未定期維護(hù)，現(xiàn)場(chǎng)探傷作業(yè)安全管理要求未落實(shí)。(1)射線移動(dòng)探傷是輻射事故頻發(fā)的行業(yè)之一。從事射線移動(dòng)探傷的企業(yè)應(yīng)熟悉和掌握(2)監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)射線移動(dòng)探傷設(shè)備生產(chǎn)、銷售和使用單位的監(jiān)督管理，加大監(jiān)督檢查力度，及時(shí)處理公眾舉報(bào)，對(duì)非法操作零容忍，對(duì)欺詐零容忍，對(duì)違法行為從嚴(yán)查處；應(yīng)加強(qiáng)對(duì)射線移動(dòng)探傷異地備案的管理。射線流動(dòng)探傷首次在不同地點(diǎn)進(jìn)行時(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)所在地環(huán)保部門應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，核實(shí)相關(guān)信息，督促企業(yè)做好輻射安全工作，消除安全隱患。各省級(jí)環(huán)保部門要加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，相互支持，共同做好跨省(區(qū)、市)移動(dòng)探傷的監(jiān)管工作。輻射事故2.1非專用車輛運(yùn)輸探傷儀造成放射源丟失事故2.1事故2013年8月19日上午后，安徽華夏公司三名員工臨時(shí)將公司一輛裝有射線探傷儀的貨車轉(zhuǎn)移到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行探傷，原因是公司的放射源專用運(yùn)輸車輛不在公司內(nèi)。大約12點(diǎn)50分，探傷儀完成了，三個(gè)人帶著探傷儀回到了源頭倉(cāng)庫(kù)。13點(diǎn)10分左右，三個(gè)人在合肥市蒙城北路高速公路的路橋上發(fā)現(xiàn)了打開(kāi)的面包車后門。當(dāng)他們停車檢查時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)貨車上的伽馬射線探測(cè)器不見(jiàn)了。伽馬射線探測(cè)器包含一個(gè)銥-192放射源，這是一個(gè)二級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)放射源。華夏公司立即組織人員沿著面包車的路線進(jìn)行搜索。經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)的搜索沒(méi)有成功，他們于15時(shí)25分打電話給合肥市環(huán)保局。(2)輻射事故案例，2.2事故處理接到報(bào)告后，合肥市環(huán)保局立即向省環(huán)保廳、合肥市委、市政府報(bào)告，并向合肥市公安廳通報(bào)相關(guān)情況，要求對(duì)失蹤放射源進(jìn)行調(diào)查。省環(huán)保部門接到報(bào)告后，輻射事故現(xiàn)場(chǎng)處理和監(jiān)測(cè)人員和合肥市環(huán)保局?jǐn)y帶設(shè)備，沿運(yùn)輸車輛路線徒步尋找放射源。同時(shí)，華夏公司被要求在運(yùn)輸放射源的路線上發(fā)布搜索信息。19日晚，相關(guān)部門組織人員連夜開(kāi)展摸底調(diào)查工作，并組織召開(kāi)事故處理咨詢會(huì)議，確定下一步處理方案。20日上午8: 30，省環(huán)保廳召集省公安廳、省衛(wèi)生廳等有關(guān)部門召開(kāi)輻射事故應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，研究事故處理方案，申請(qǐng)省政府批準(zhǔn)啟動(dòng)省輻射事故應(yīng)急預(yù)案等事宜，并為輻射事故應(yīng)急新聞發(fā)布會(huì)做準(zhǔn)備。下午3點(diǎn)，省環(huán)保廳主持召開(kāi)了輻射事故專家論證會(huì)議，討論事故的可能演變和信息披露。(2)輻射事故案例。經(jīng)過(guò)調(diào)查，8月19日16: 00，清潔工人在綠化帶中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)金屬物體，并通知他們的家人將它帶回他們的村莊，放在醫(yī)院里。8月20日，在看到華夏公司尋找物品的通知后，他在14: 40打來(lái)電話。合肥市環(huán)境保護(hù)局和華夏公司回家確認(rèn)了丟失的探傷儀。省環(huán)保部門派出輻射監(jiān)測(cè)人員使用光譜儀確認(rèn)銥-192中的放射源仍在探傷儀中，設(shè)備未開(kāi)啟，對(duì)周圍環(huán)境和人體健康沒(méi)有危害。隨后，合肥市環(huán)保局要求暫停華夏公司的探傷工作，責(zé)令其整改違法行為，并立案調(diào)查華夏公司的相關(guān)違法行為。2.3事故中損失的放射源已被回收，對(duì)周圍環(huán)境沒(méi)有造成任何損害2、輻射事故案例2.5教訓(xùn)(1)運(yùn)輸放射源的車輛不同于運(yùn)輸普通貨物的車輛，應(yīng)使用放射源運(yùn)輸車運(yùn)輸；運(yùn)輸前應(yīng)對(duì)運(yùn)輸車輛進(jìn)行全面的安全檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理和解決。(2)放射源運(yùn)輸應(yīng)符合關(guān)于射線探傷裝置的輻射安全要求的規(guī)定。在運(yùn)輸條件下，探傷儀應(yīng)采取臨時(shí)固定措施，保持其在車內(nèi)的位置，確保運(yùn)輸途中的安全。(3)應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)輸和隨車人員的責(zé)任感。運(yùn)輸前和運(yùn)輸過(guò)程中應(yīng)特別注意車輛狀態(tài)、駕駛安全和車門狀況，以確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決運(yùn)輸問(wèn)題。(4)加強(qiáng)法律法規(guī)和公眾輻射安全防護(hù)知識(shí)的宣傳，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告可疑物品，不得隨意撿拾。(2)輻射事故案例，(3)放射源丟失浙江李蓉金屬制品有限公司(3.1)公司使用241安放射源作為測(cè)厚儀，屬于類放射源。2009年1月19日生產(chǎn)期間，所有測(cè)厚儀工作正常，公司于1月20日關(guān)閉，開(kāi)始春節(jié)假期。春節(jié)后2月3日復(fù)工時(shí)，發(fā)現(xiàn)3號(hào)測(cè)厚儀數(shù)據(jù)異常，經(jīng)過(guò)多日維護(hù)無(wú)法修復(fù)。2月6日，測(cè)厚儀的輻射接收裝置被送到浙江科學(xué)設(shè)備有限公司進(jìn)行維修。經(jīng)檢查，測(cè)厚儀的接收裝置正常，數(shù)據(jù)異常的原因被懷疑是放射源的問(wèn)題。2月7日中午，該公司發(fā)現(xiàn)測(cè)厚儀的放射源已不在設(shè)備上。該公司搜索了每一個(gè)可能的地方，直到8日上午，當(dāng)它仍然沒(méi)有找到它，并沒(méi)有通過(guò)電話向海寧環(huán)保局和公安局報(bào)告。環(huán)保和公安部門接到報(bào)告后，全力組織調(diào)查和追查，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)放射源。(2)輻射事故案例，3.2事故原因節(jié)假日期間，公司沒(méi)有將放射源送至專門的臨時(shí)儲(chǔ)存場(chǎng)所進(jìn)行儲(chǔ)存，也沒(méi)有指派專人負(fù)責(zé)保管和定期進(jìn)行詢問(wèn)。工作人員對(duì)含源設(shè)備及相關(guān)輻射知識(shí)不熟悉，在得知測(cè)厚儀異常數(shù)據(jù)時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)放射源丟失。當(dāng)該公司發(fā)現(xiàn)放射源丟失時(shí)，它首先自己進(jìn)行搜索，并在搜索失敗后向監(jiān)管部門報(bào)告，從而延誤了搜索機(jī)會(huì)。3.3經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：放射源使用者應(yīng)加強(qiáng)節(jié)假日期間的輻射安全管理。閑置的放射源應(yīng)送至專門的臨時(shí)儲(chǔ)存場(chǎng)所儲(chǔ)存。應(yīng)加強(qiáng)工作人員的輻射安全培訓(xùn)和專業(yè)培訓(xùn)，使他們熟悉含源設(shè)備和相關(guān)輻射知識(shí)；事故發(fā)生后應(yīng)盡早報(bào)告，并及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急計(jì)劃，以減少事故后果。黑龍江省輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)站監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院工作人員輻射事故4.1事故超標(biāo)4.1事故案例：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET/CT中心一名藥師2010年第一季度個(gè)人累計(jì)劑量當(dāng)量為234毫西弗，第二季度為48毫西弗，191毫西弗；第四季度；2010年第一季度，一名物理學(xué)家的個(gè)人累積劑量當(dāng)量為68.62毫西沃特。(2)輻射事故案例。(4)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院工作人員接受超劑量輻射事故(4.1)。經(jīng)過(guò)調(diào)查，當(dāng)藥劑師在第一季度合成碳-11藥物時(shí)，合成器的排氣發(fā)生故障，排氣風(fēng)扇反轉(zhuǎn)，導(dǎo)致放射性氣體富集。他們連續(xù)工作了3-4天，沒(méi)有排除故障。個(gè)人劑量在第二季度超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的原因是病人數(shù)量多和工作時(shí)間長(zhǎng)。第四節(jié)氟-18藥物合成期間，藥物產(chǎn)量(2)輻射事故案例，(4)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院工作人員發(fā)生過(guò)量輻射事故，(4.2)事故的直接原因是合成器排氣故障、出藥管道破裂、濾膜堵塞、設(shè)備帶病運(yùn)行、工作人員違反操作規(guī)程。當(dāng)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，他們?cè)跊](méi)有采取任何保護(hù)措施的情況下人工收集、過(guò)濾和分裝藥物，并徒手更換濾膜。根本原因是機(jī)組的生產(chǎn)設(shè)備和輻射安全設(shè)施沒(méi)有得到定期檢查和維護(hù)，故障后仍帶著疾病運(yùn)行。工作人員輻射安全意識(shí)薄弱，違反操作規(guī)程操作。2.輻射事故案例4。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院工作人員遭受超劑量輻射事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)4.3醫(yī)院應(yīng)建立健全輻射安全設(shè)施維護(hù)制度和操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行，確保設(shè)備正常運(yùn)行。當(dāng)發(fā)現(xiàn)安全防護(hù)設(shè)備故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告和修復(fù)，并在大修后進(jìn)行相應(yīng)的輻射防護(hù)試驗(yàn)。核技術(shù)利用單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)安全防護(hù)培訓(xùn)和教育，增強(qiáng)員工輻射安全意識(shí)，培育良好的核安全文化。(2)輻射事故案例(1)事故(事件)原因分析輻射事故(事件)的發(fā)生往往是由各種原因引起的。輻射事故(事件)的原因可分為人為因素、技術(shù)因素或其他因素。人為因素，如蓄意破壞、盜竊、違反操作程序、操作錯(cuò)誤、安全概念薄弱