1/7關(guān)于醫(yī)療糾紛中若干法律問題的認(rèn)識(shí)醫(yī)療糾紛作為人身損害賠償糾紛案件當(dāng)中的一類特殊案由，其表現(xiàn)為醫(yī)療損害賠償糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛兩種形式。醫(yī)療糾紛案件在人身損害賠償之訴中所占比重近年來呈上升的趨勢(shì)，醫(yī)療糾紛本身也已成為我們社會(huì)生活當(dāng)中爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)乃至整個(gè)社會(huì)體制在面對(duì)矛盾日漸激化的醫(yī)療糾紛時(shí)存在許多問題，正視和解決這些問題，有利于維護(hù)公平正義，創(chuàng)建和諧社會(huì)的大局。一、醫(yī)院病歷作為證據(jù)的效力問題在醫(yī)療糾紛案件的審理過程當(dāng)中，有時(shí)對(duì)病歷的真?zhèn)螁栴}各持不同意見，這時(shí)就涉及到病歷的證據(jù)效力問題。在習(xí)慣性概念中，醫(yī)院在診療病人的過程中制作的病歷是不容置疑的。但是，當(dāng)發(fā)生醫(yī)患糾紛并進(jìn)入司法訴訟程序之后，醫(yī)院作為爭(zhēng)議當(dāng)事人一方，其單方制作的病歷可能會(huì)遭到越來越嚴(yán)厲的質(zhì)疑。在案件審理期間，作為醫(yī)院診治過程中受到損害的患者當(dāng)事人往往很容易認(rèn)為其住院病歷被醫(yī)院改動(dòng)、甚至被醫(yī)院改頭換面重新偽造，但又找不到醫(yī)院對(duì)其病歷造假的證據(jù)，從而導(dǎo)致敗訴?？陀^地講，既然病歷從頭到尾由醫(yī)院一方負(fù)責(zé)制作，患者或其家屬無法對(duì)其監(jiān)督，發(fā)生事故或糾紛后，醫(yī)院一方對(duì)病歷進(jìn)行改動(dòng)或偽造當(dāng)然有其現(xiàn)實(shí)條件和動(dòng)機(jī)，尤其是在當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)利益2/7至上的價(jià)值觀成為主導(dǎo)的前提下，醫(yī)院一方為了逃避可能的賠償責(zé)任，無視患者遭受的巨大痛苦，利用其有利條件改動(dòng)病歷乃至惡意偽造病歷是完全有可能的。在這種時(shí)候僅僅期望以所謂的職業(yè)道德來約束醫(yī)院的行為并不現(xiàn)實(shí)。但問題的真正關(guān)鍵在于，由于病歷始終掌握在院方手里，病歷的虛假性無法得到證實(shí)，因?yàn)榛颊咭环礁静痪邆渥C實(shí)病歷虛假性的能力和條件，這常常成為在醫(yī)療糾紛訴訟中患者一方敗訴的重要原因。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例雖然已經(jīng)明確患者及其家屬可以復(fù)印病歷，也可以請(qǐng)求人民法院對(duì)病歷進(jìn)行保全，但在實(shí)踐中往往由于醫(yī)院一方有意無意之間設(shè)置障礙而使患者的這一權(quán)利不能得到實(shí)現(xiàn)。我們認(rèn)為，法院在審理醫(yī)療糾紛案件過程中要求患者一方承擔(dān)證明病歷虛假性的舉證責(zé)任，從證據(jù)學(xué)的角度講是不科學(xué)的，從實(shí)踐的角度講對(duì)患者一方是極不公平的，客觀上偏袒和保護(hù)了醫(yī)院作為強(qiáng)勢(shì)當(dāng)事人的部門利益。當(dāng)醫(yī)患雙方對(duì)病歷的真?zhèn)纬霈F(xiàn)爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，實(shí)際上應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院一方承擔(dān)其所提供病歷真實(shí)性的舉證責(zé)任，因?yàn)椴v在訴訟當(dāng)中只能視為醫(yī)院一方為支持自己的主張而單方制作并提供的書證，患者在對(duì)病歷無法實(shí)施控制的情況下，應(yīng)當(dāng)有權(quán)不予認(rèn)可，醫(yī)院此時(shí)必須提供其他證據(jù)來證明其制作并提供的病歷是真實(shí)的，否則不應(yīng)承認(rèn)病歷作為證據(jù)的效力。這樣，把由患者一方承擔(dān)病歷虛假性的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)橛舍t(yī)院一3/7方承擔(dān)病歷真實(shí)性的舉證責(zé)任，既符合客觀實(shí)際，又能保護(hù)患者一方的正當(dāng)權(quán)益，還能和醫(yī)療侵權(quán)行為訴訟舉證責(zé)任倒置的證據(jù)法規(guī)則相一致。建議在今后有關(guān)立法中應(yīng)明確醫(yī)院有義務(wù)向患者或其家屬提供病歷，并應(yīng)規(guī)定患者或其家屬對(duì)于醫(yī)院的病歷有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，如規(guī)定醫(yī)院病歷應(yīng)當(dāng)即時(shí)填寫并必須由患者或其家屬簽字認(rèn)可。二、醫(yī)療鑒定方面存在的問題在條例頒布實(shí)施之前，是否構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定由各地衛(wèi)生局下屬的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)進(jìn)行；在條例實(shí)施之后，由醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，而所謂醫(yī)學(xué)專家基本上都是各大醫(yī)院的知名醫(yī)師或?qū)W術(shù)帶頭人。社會(huì)上把這種變化戲稱為“老子給兒子做鑒定”變成了“兄弟姐妹之間互相做鑒定”，期望這樣的鑒定結(jié)論做到客觀公正事實(shí)上是很困難的。醫(yī)療鑒定結(jié)論反映出較明顯的偏袒醫(yī)院一方的傾向，表明在條例實(shí)施以后醫(yī)院利用專業(yè)鑒定推卸責(zé)任，逃避賠償責(zé)任，損害患者合法權(quán)益的現(xiàn)象并沒有得到根本性扭轉(zhuǎn)，患者的弱勢(shì)地位甚至進(jìn)一步惡化?？傊t(yī)療鑒定中存在的不公正現(xiàn)象已經(jīng)引起全社會(huì)的不滿，有關(guān)部門乃至立法機(jī)關(guān)對(duì)此應(yīng)給予足夠的重視。三、人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件中存在的問題過分依賴醫(yī)療鑒定結(jié)論。人民法院在審理醫(yī)療糾紛案4/7件時(shí)，往往以醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為唯一的依據(jù)，認(rèn)為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定后認(rèn)為確實(shí)構(gòu)成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償”，如果鑒定結(jié)論認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故，即使按一般常理或生活常識(shí)足以推斷醫(yī)院行為有過錯(cuò)并給患者造成了身心方面的重大損失，法官也往往不敢下判。這里其實(shí)存在著兩個(gè)比較重要的法律認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)一是對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為證據(jù)的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)。人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，多以醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為判決的唯一依據(jù)，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論事實(shí)上成為醫(yī)療糾紛案件中的“證據(jù)之王”，在很大程度上削弱甚至排斥了其他證據(jù)種類的證明作用。而從證據(jù)學(xué)的角度來分析，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是法定證據(jù)種類鑒定結(jié)論當(dāng)中的一種，從證據(jù)分類的意義上看，鑒定結(jié)論在一般情況下屬于間接證據(jù)，其本身也需要其他證據(jù)的支持，在法庭上同樣應(yīng)當(dāng)經(jīng)過質(zhì)證才能予以采信。二是對(duì)醫(yī)療事故與一般醫(yī)療侵權(quán)行為的關(guān)系的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)。許多法官在處理任何醫(yī)療糾紛案件時(shí)都要求作出醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，實(shí)際上混淆了醫(yī)療事故與一般醫(yī)療侵權(quán)行為，把醫(yī)療事故完全等同于一般醫(yī)療侵權(quán)行為。從概念上講，一般醫(yī)療侵權(quán)行為的外延要大于醫(yī)療事故的外延。鑒定結(jié)論認(rèn)為醫(yī)院的行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，不等于醫(yī)院的5/7行為不構(gòu)成侵權(quán)。也就是說，即使有醫(yī)療事故鑒定結(jié)論認(rèn)定醫(yī)療損害行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)院仍然有可能承擔(dān)賠償責(zé)任。事實(shí)上，以醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為審理案件唯一依據(jù)的習(xí)慣性概念在法院系統(tǒng)內(nèi)部也是遭到批評(píng)的，而且現(xiàn)實(shí)審判當(dāng)中的習(xí)慣性操作完全不利于保護(hù)患者作為弱勢(shì)一方當(dāng)事人的合法權(quán)益。人民法院否定醫(yī)療事故鑒定結(jié)論而判決醫(yī)院一方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任其實(shí)不乏個(gè)例，如我院20XX年審理的胡本志等人訴新縣人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一案中，經(jīng)信陽市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定胡本志的妻子的死亡不屬醫(yī)療事故，但新縣人民醫(yī)院有過錯(cuò)，因此判決新縣人民醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。二審也維持了該判決。醫(yī)療鑒定結(jié)論的鑒定人不出庭接受質(zhì)證。最高人民法院頒布實(shí)施的關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定當(dāng)中已經(jīng)明確規(guī)定鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人的質(zhì)詢，確有特殊原因不能出庭的，也應(yīng)以書面答復(fù)當(dāng)事人的質(zhì)詢。但在法院的審判實(shí)踐當(dāng)中這一規(guī)定的落實(shí)情況相當(dāng)糟糕，尤以醫(yī)療鑒定結(jié)論最為突出?；颊咭环疆?dāng)事人因此無法行使其程序法上的權(quán)利。按照程序法的原則及規(guī)定，這樣的鑒定結(jié)論是應(yīng)當(dāng)不予以采信的。人民法院對(duì)于鑒定人未經(jīng)出庭接受質(zhì)詢、依法不應(yīng)采信的鑒定結(jié)論恰恰是幾乎毫無例外地予以采信，因此判決結(jié)果6/7在絕大多數(shù)情況下不利于患者一方當(dāng)事人也就毫不奇怪了。四、醫(yī)患糾紛中非醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償糾紛的法律適用問題醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第四十九條第二款規(guī)定不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。該規(guī)定與民法通則相關(guān)規(guī)定相違背，即使經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故并不能認(rèn)定院方對(duì)患者的損害就沒有過錯(cuò)，對(duì)患者的損害就不承擔(dān)責(zé)任。民法通則第一百零六條規(guī)定公民、法人違反合同或者不履行其他義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。公民、法人由于過錯(cuò)侵害國(guó)家的，集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。最高人民法院關(guān)于參照條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知第一條規(guī)定條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。該通知第三條規(guī)定條例施行后，人民法院審理因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛民事案件，在確定醫(yī)療事故賠償責(zé)任時(shí)參照條例第四十九條、第五十條、第五十一條和第五十二條的規(guī)定辦理。我們認(rèn)為醫(yī)療行為即使不構(gòu)成醫(yī)療事故，但當(dāng)事人有證