1/4開展醫(yī)?；鹬Ц秾ｍ棛z查行動的實施方案各定點醫(yī)療機構(gòu)（藥店）按照勞動社會保障部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保險基金管理開展基金支付專項檢查的通知要求以及浙江省加強醫(yī)療保險基金管理開展基金支付專項檢查工作方案精神，結(jié)合我縣醫(yī)保運作實際情況，就開展醫(yī)療保險基金支付專項檢查，提出如下實施方案。一、組織實施社保中心負責專項檢查的組織實施。時間自2016年7月5日至9月15日止，組成人員為衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)、醫(yī)保辦等相關(guān)人員等。組織對全縣六家定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查。檢查的重點是對由統(tǒng)籌基金支付的住院和門診特殊病種進行檢查，并重點查處今年以來定點醫(yī)療機構(gòu)“掛床或冒名住院”、“偽造醫(yī)療文書”、“亂收費”等惡意騙取醫(yī)?；鸬男袨椤８鶕?jù)我縣實際情況，半年考核與專項檢查工作一并實施。二、檢查依據(jù)1關(guān)于加強醫(yī)療保險基金管理開展基金支付專項檢查的通知；2浙江省加強醫(yī)療保險基金管理開展基金支付專項檢查工作方案；2/43泰順縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書；4泰順縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金兌付標準（即規(guī)范化管理考核標準）；三、重點查處內(nèi)容1拒收本院有能力醫(yī)治的參保人住院。2非參保人冒用參保人醫(yī)?？ㄗ≡?。3收治不符合住院標準的參保人入院治療。4要求或允許不符合出院標準的參保人出院，15日內(nèi)再次入院，分解定額，套取醫(yī)?；?。5要求或允許住院參保人外購藥品，套取定額。6醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)收費價格高于HIS系統(tǒng)價格。7參保人住院期間，未經(jīng)參保人同意即未簽訂醫(yī)療保險目錄外用藥、檢查、治療項目自費協(xié)議書的，使用自費自付藥品及收費項目。8門規(guī)病歷管理不善及超出門規(guī)病種治療用藥以及超規(guī)定量用藥。9偽造醫(yī)療文書，套取醫(yī)?；?。10發(fā)放住院參保人滿意度調(diào)查表，征求意見。四、檢查方式及辦法（一）重點查與普遍查相結(jié)合。對協(xié)議執(zhí)行情況和目標規(guī)范化管理考核標準所3/4細化的內(nèi)容，包括醫(yī)療機構(gòu)制度的建立，年度計劃的落實，醫(yī)保咨詢投訴、參保病人知情同意書、大型儀器設(shè)備陽性率等項目，采取全面普遍檢查考核；對通知中要求重點查的，如是否存在掛床、冒名住院、分解住院及偽造醫(yī)療文書的情況，進行重點核查。（二）運用信息系統(tǒng)查與核查病歷資料相結(jié)合。對于從醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中能夠調(diào)出的考核數(shù)據(jù)，通過計算機語言或程序處理，從系統(tǒng)中調(diào)出相關(guān)數(shù)據(jù)，如參保人個人總負擔率、兩系統(tǒng)價格差異即醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)價格差異、藥品自費率、參保病人轉(zhuǎn)診率等。對掛名住院、冒名住院、分解住院等采取現(xiàn)場實地核查、手工查的方式進行。五、檢查結(jié)果對檢查出的問題，及時向定點醫(yī)療機構(gòu)進行通報，并根據(jù)情節(jié)嚴重情況做出如下處理意見1查實后根據(jù)質(zhì)保金兌付辦法，按比例扣除定點醫(yī)療機構(gòu)當年質(zhì)保金；2違規(guī)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌不予支付；統(tǒng)籌已經(jīng)支付的費用市醫(yī)保辦將予以追回；3對發(fā)生的違規(guī)費用按比例放大，對違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)作罰款處罰；4對存在掛名住院、冒名住院違規(guī)行為的定點醫(yī)療4/4機構(gòu)限期整改；整改效果不好的,將停止與其結(jié)算，下一個醫(yī)療年度不再續(xù)簽綜合定點醫(yī)療機構(gòu)（住院）協(xié)議書；對多次發(fā)生此類違規(guī)行為且情節(jié)嚴重的定點醫(yī)療機構(gòu)，拒絕與其續(xù)簽協(xié)議；5在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)現(xiàn)兩例以上（含兩例）分解住院或連續(xù)兩個醫(yī)療年度內(nèi)都有分解住院情況發(fā)生的定點醫(yī)療機構(gòu)將取消當年信用等級A級的評比資格，并對其進行通報，情節(jié)嚴重的將拒絕與其續(xù)簽協(xié)議。六、加強領(lǐng)導(dǎo)成立以勞動保障主管部門負責、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)牽頭、各有關(guān)處室參與的專項檢查領(lǐng)導(dǎo)小組。組長由縣人事勞動社會保障