肝硬化腹水的診治Guidelines on the management of ascites in cirrhosis,2014.12.08,簡介,腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，大約15的肝硬化腹水患者在 1 年中死亡并且 44%在 5 年中死亡85腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10）、心功能不全（3）、結核（2）、胰腺炎（1）等。,診斷,初始的評估:有無腹水、腹水的來源、腹水性質診斷性腹腔穿刺和腹水檢查,腹腔穿刺,穿刺部位：左下腹或右下腹，避免損傷腫大的肝臟或脾臟、腹壁下動脈。并發(fā)癥：主要是腹部血腫，發(fā)生率1，但很少危及生命。嚴重的并發(fā)癥如腹膜積血或腸穿孔等非常罕見（250/mm3（0.25109/L），排除內(nèi)臟穿孔或腹腔臟器炎癥，可以診斷SBP。肝硬化腹水的紅細胞計數(shù)通常50,000/mm3），其中30患肝細胞癌，50無明確病因。,腹水培養(yǎng),抗酸桿菌涂片陽性率幾乎為0，培養(yǎng)陽性率約50。腹水接種到血培養(yǎng)瓶中鑒定SBP病原體的陽性率為80，而普通消毒容器培養(yǎng)陽性率僅為40。如果肝硬化患者腹水 PMN 計數(shù)250 個/ mm3 且高度疑是繼發(fā)性腹膜炎時，還需行腹水總蛋白、乳酸脫氫酶、糖和革蘭氏染色，癌胚抗原，堿性磷酸酶檢查以鑒別 SBP和繼發(fā)性腹膜炎 (IIa 類, B 級),腹水蛋白,血漿腹水白蛋白梯度（SA-AG）分類準確性達97。 SA-AG血漿白蛋白濃度腹水白蛋白濃度,腹水細胞學檢查,腹水細胞學檢查陽性率約7，常需反復多次腹水找瘤細胞。細胞學檢查診斷惡性腹水的準確率為60-90。并不是診斷原發(fā)性肝細胞癌所必需的。,特殊檢查,腹水pH 值及葡萄糖含量：當腹水有感染時，腹水 pH 值變?。?.250.06 ）；腹水葡萄糖含量低于空腹血糖含量常說明有腹腔細菌感染。 乳酸脫氧酶（LDH）：當腹水有感染或腫瘤時，腹水和血清 LDH 比例為 0.4可上升至 1.0 左右。 淀粉酶：在胰性腹水中可明顯升高。 腺苷酸脫氨酶（ADA）： ADA 是嘌呤堿分解酶，其活性在 T 淋巴細胞中較強。ADA 值升高與 T 細胞對結核分支桿菌抗原的細胞免疫反應有關。ADA 對診斷結核性腹膜炎總準確性為98，ADA 值大于 33UL 有診斷意義，而在其他病因引起的腹水中多不升高,形成機制,門脈高壓（肝靜脈壓力梯度（HVPG）12mmHg） 低蛋白血癥 水鈉潴留（腎素-血管緊張素-醛固酮）,治療,臥床休息 限鈉 限水 利尿劑的使用 利尿治療中低鈉血癥的處理 治療性腹穿 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）,臥床休息,在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少腎小球濾過率和鈉的分泌，使患者對利尿劑的反應降低。中等量體力活動時這些變化更加顯著。但沒有臨床研究顯示臥床休息能增加利尿劑的效果或減少住院天數(shù)。臥床會導致肌肉萎縮以及其他并發(fā)癥，使住院時間延長。通常并不推薦用于無并發(fā)癥的腹水？。,限鈉,限制鈉鹽可以減少利尿劑用量，更快緩解腹水，縮短住院時間。飲食鈉鹽應限制在88mmol/d（4.7g鹽）。原則上腹水患者避免輸入含鈉鹽的液體，但有些情況，如肝腎綜合征和腎功能不全伴嚴重低鈉血癥時，應當輸入晶體液和膠體液進行擴容。對肝腎綜合征患者，國際腹水協(xié)會推薦輸入正常鈉鹽。,限水,大量腹水患者一天限水在1000ml以內(nèi)，甚至500ml以內(nèi)。沒有研究證實限制水的攝入對腹水的緩解有益或有害。大部分專家主張：無并發(fā)癥的腹水，限制水的攝入沒有益處，除非血鈉低于120-125 mmol/L，否則不必限水(III類，C 級) ， 腹水伴低鈉血癥者應限制水的攝入。,利尿劑的使用,口服利尿劑一般選擇螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合使用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯100 mg和呋塞米40 mg。每3-5天可調(diào)整藥物劑量（保持螺內(nèi)酯和呋塞米10040的比例），最大劑量為螺內(nèi)酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d單獨使用螺內(nèi)酯可使血鉀升高，且藥物半衰期長、起效慢，故僅用于少量腹水的患者。,利尿注意事項,須觀察體重改變和尿鈉排泄，注意不良反應。體重變化：嚴重的水腫不必限制每天減少的體重。只用水腫緩解而腹水持續(xù)存在時，則每天減少的體重量不能超過0.5kg/d。尿鈉排泄：使尿鈉超過78 mmol/d不良反應：過量的利尿劑會造成血管內(nèi)容量不足（25）導致腎功能損害、肝性腦?。?6）和低鈉、低鉀（酒精性肝炎中常見）、高鉀血癥（28）。,低鈉血癥,血鈉126-135mmol/l，血肌酐正常。繼續(xù)利尿劑治療，注意電解質。不必限水。血鈉121-125mmol/l，血肌酐正常。國際上的建議是繼續(xù)利尿劑治療，英國的建議是停止或慎用利尿劑治療。血鈉121-125mmol/l，血肌酐升高（150mmol/l或120mmol/l并有升高趨勢）。停止利尿，進行擴容。血鈉120mmol/l，停止利尿。這些病人的處理是困難而有爭議的。大部分病人應用膠體（聚明膠肽，琥珀明膠，羥乙基淀粉）或晶體進行擴容。但要避免血鈉在24h內(nèi)升高12mmol/l。,自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）,自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）是指不存在臨近臟器感染時腹水單一細菌的感染。SBP患者通常是無癥狀的。提示：發(fā)熱、輕微腹痛、腹水驟增、嘔吐和意識不清等。在有肝性腦病、腎功能損害或無明確原因的白細胞減少也要懷疑SBP在所有肝硬化腹水的住院患者中必須進行腹穿篩查SBP。,SBP的治療,抗生素輸注白蛋白,抗生素,大腸埃希菌，克雷白桿菌以及肺炎球菌是引起SBP的常見致病菌社區(qū)近期無 -內(nèi)酰胺類抗生素使用史的腹水患者， 腹水中性粒細胞 （PMN） 計數(shù) 250 個/ mm3(0.25 x 109/L)則應接受經(jīng)驗性抗生素治療，如靜脈第三代頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉 2g/ 8h (I 類, A 級)既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐，休克，2 級或 2 級以上的肝性腦病或血肌酐3 mg/dL 的住院患者，可考慮口服左氧氟沙星(400mg bid)以替代靜脈頭孢噻肟鈉 (IIa 類, B 級)腹水 PMN 計數(shù) 250 個/ mm3(0.25 x109/L),輸注白蛋白,30%SBP患者伴有腎功能損害，并使SBP死亡率增加。關于SBP患者輸注白蛋白的效果尚未肯定。頭孢噻肟 白蛋白 提高生存率，降低腎損害發(fā)生率至10。與羥乙基淀粉相比，白蛋白改善循環(huán)功能，降低內(nèi)皮功能不全的發(fā)生率。建議：如果有肌酐升高或升高趨勢，推薦在6h內(nèi)輸白蛋白1.5g/kg，第3天輸1g/kg。,SBP的預防,肝硬化合并胃腸道出血的患者應予以靜脈頭孢曲松 7 天或每日 2 次諾氟沙星 7 天， 以預防細菌感染(I 類, A 級)，或許出血期間胃腸外給予抗生素，恢復經(jīng)口飲食后口服抗生素共 7天是一種實用的治療方案?；歼^SBP者一年的復發(fā)率為70。一次 SBP 發(fā)作后生存下來的患者應接受每天諾氟沙星( 或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)長期預防性治療(I 類, A 級)。SBP一年生存率30-50%，兩年生存率25-30，因此患過SBP而治愈者應考慮肝移植。,頑固性腹水,頑固性腹水：每天限鈉且使用最大劑量的