,圍手術期糖尿病管理普外科 章意童,定義,糖尿病是一種由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂引起多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官慢性進行性病變、功能衰減及衰竭。病情嚴重時或應激時可發(fā)生急性嚴重代謝紊亂：如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。,糖尿病分型,（一）、1型糖尿病（少于5%） 由于細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏（二）、2型糖尿?。ù蠹s95%） 從以胰島素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足到胰島素進行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。,（三）、特殊類型1.胰島細胞功能基因缺陷：MODY2.胰島素作用基因缺陷：？3.胰腺外分泌疾?。阂认傺住⒁认偾谐?、胰腺腫瘤4.內分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、甲亢、胰高血糖素瘤5.藥物：糖皮質激素、甲狀腺激素、腎上腺素能激動劑（四）、妊娠糖尿病,2型糖尿病 以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制。,1）肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一；2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。,典型癥狀：三多一少不典型癥狀：有些2型糖尿病患者可能沒有任何臨床癥狀,傷口不容易愈合,皮膚瘙癢,視力減退,下肢麻木,多尿,體重減輕,多飲,多食,糖尿病癥狀及臨床表現(xiàn),糖尿病診斷,典型的糖尿病癥狀 + 隨機血漿葡萄糖濃度11.1mmol/L 或空腹血漿葡萄糖 (FPG)7.0mmol/L或OGTT2小時血漿葡萄糖11.1mmol/L單獨符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標準，(每種檢查必須重復一次以確診),幾點說明： 1、正常: FPG6.1mmol/L或OGTT 2hPG7.8mmol/L 2、空腹血糖減損（IFG）： FPG 6.1 mmol/L且7.0mmol/L OGTT 2hPG7.8mmol/L 3、糖耐量減低（IGT）： FPG7.0mmol /L OGTT 2hPG7.8mmol/L 且11.1mmol/L,IFG,IFG+IGT,IGT,FPG(mmol/L),2hr PPG( mmol/L),7.0,6.1,7.8 11.1,DM,輔助檢查,1）尿糖2）血糖 是診斷糖尿病的主要依據(jù) 是判斷糖尿病病情和療效的主要指標。3）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 當血糖高于正常范圍而未達到診斷糖尿病標準。 禁食8小時后晨起，75克無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時后測血糖。,4）糖化血紅蛋白A1（GHbA1，一般以A1C為主占總量的3%6%） 1、其量與血糖濃度呈正相關，為不可逆反應。 2、紅細胞壽命為120天 意義：反映取血前812周的平均血糖狀況； 為糖尿病控制情況的主要監(jiān)測指標之一。5）自身免疫反應的標志性抗體 標志： 1）胰島細胞抗體（ICA）； 2）胰島素自身抗體（IAA）； 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab） 約有8590的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時， 有一種或幾種自身抗體陽性。,6）胰島功能的監(jiān)測指標1、血漿胰島素 細胞分泌胰島素功能的指標參考。 2、血漿C肽測定一個胰島素元分子分解成等分子胰島素和C肽，C肽在門靜脈系統(tǒng)清除率慢，且不受外源胰島素影響，能較準確反映胰島細胞功能。,治 療,治療目標,指標 目標值血糖（mmol/L） 空 腹 4.46.1 非空腹 4.48.0HbA1c（%） 6.5血壓（mmHg） 130/80TC（mmol/L） 4.5 HDL-C（mmol/L） 1.0TG（mmol/L） 1.5LDL-C（mmol/L） 2.5尿白蛋白 尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/天)主動有氧活動（分鐘/周） 150,飲食治療,是一項重要的基礎治療措施（所有治療的基礎），應嚴格和長期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。,飲食控制 三步曲,第一步確立每日飲食總熱量計算標準體重（kg）=身高（cm）105計算體重指數(shù)（BMI）=體重（公斤）除以身高（米）平方。BMI 18.5-24.9 正常范圍BMI 大于25 超重BMI 大于30 肥胖 計算每日所需食物總熱量（kcal）=理想體重每公斤體重所需熱量,以輕體力正常體型為基準，體力活動每增加一級，熱量增加5千卡/公斤體重。肥胖者減5千卡，消瘦者增加5千卡。,糖尿病的管理：飲食治療原則,脂肪：不超過30%,碳水化合物：55%-60%,蛋白質：15%-20%,舉例,老王，男性，56歲身高170厘米，體重68公斤職業(yè)：會計患糖尿病4年，采用口服藥飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,算算老王每天需要的總熱量,先算老王的理想體重17010565公斤老王體型正常(68除以1.7平方=23.5)，輕體力活動， 所以選擇每公斤體重30千卡所以：每天總熱量30652000千卡,試著計算一下您每天需要的熱量吧,飲食控制 三步曲,第二步：每日所需的各營養(yǎng)要素的比例,每日飲食1，2，3，4，5,每天1袋牛奶每天200-250g碳水化合物每天3個單位優(yōu)質蛋白 1單位優(yōu)質蛋白=豬肉1兩=魚2兩=雞蛋1個4句話：有粗有細，不甜不咸，少吃多餐，七八分飽。每天500g蔬菜。,第三步：合理分配餐次 三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 參考食譜（2000Kcal/日）,飲食控制 三步曲,早餐：牛奶250克，雞蛋1個（帶殼60克），咸面包2片（70克），咸菜少許。午餐：米飯（大米150克），菠菜肉絲（瘦肉50克、菠菜100克），黃瓜150 ，烹調油1015克，食鹽3克。晚餐：米飯（大米100克），清蒸魚（草魚75克），炒萵筍（250克），烹調油1015克，食鹽3克睡前半小時加餐：蘇打餅干半兩（25克）,運動治療,目的 減輕體重 改善胰島素抵抗制定運動計劃、循序漸進、長期堅持年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件注意安全,控制血糖,藥物治療,口服藥物治療促分泌劑磺脲類口服降糖藥苯甲酸衍生物雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（TZD）dpp-4抑制劑胰島素治療,雙胍類藥物副作用：,常見有消化道反應：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。使用碘化造影劑造影檢查時，暫停使用。乳酸性酸中毒： 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意。 服用苯乙雙胍的患者相對多見。,雙胍類藥物（二甲雙胍）優(yōu)點：,應用范圍廣泛，可用于IGT干預，肥胖。一線用藥及首選用藥。治療劑量內二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒。單用不易引起低血糖。不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護細胞。,雙胍類,-葡萄糖苷酶抑制劑：,阿卡波糖 50mg；伏格列波糖 0.2mg抑制小腸黏膜吸收糖，降低餐后血糖。藥代動力學：達峰時間：11.5小時,-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用：,主要副作用為消化道反應，結腸部位未被吸收的碳水化合物經細菌發(fā)酵導致腹脹、腹痛、腹瀉。單用不易引起低血糖。,磺脲類（胰島素促分泌劑）,作用機理 1)刺激胰島B細胞釋放胰島素 2)改善外周組織對胰島素的敏感性格列美脲（效果最強）格列吡嗪格列齊特格列喹酮 小劑量開始，早餐前半小時服用，劑量較大時可分為早晚兩次服用，控釋藥片每日服一次?？赡芤鸬脱?。,作用溫和，適用于老年人,格列奈類（胰島素促分泌劑）,瑞格列奈（諾和龍） 92% 經糞膽途徑排出，無腎毒性作用；在 “腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物；瑞格列奈發(fā)生低血糖危險性比磺脲類藥物小；口服30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應，一般每餐1-2粒，餐前30分鐘服用。,噻唑烷二酮類藥物的副作用：,頭痛、乏力、腹瀉；與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖；部分患者的體重增加；頑固性水腫；可引起貧血和紅細胞減少；血容量不足患者，增加心腦血管疾病風險，增加缺血性心肌病風險。,格列酮類（胰島素增敏劑）,羅格列酮、比格列酮增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。,服用時間,單藥選擇原則,非肥胖者：磺脲類肥胖者：雙胍類胰島素抵抗顯著者：噻唑烷二酮類餐后高血糖者： -葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素,身體內唯一降血糖的激素。適應證：1型糖尿病經用口服降糖藥無效者并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒合并各種感染出現(xiàn)明顯的進行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經病變和心血管病變各種應急如嚴重創(chuàng)傷、大手術、精神刺激等妊娠及分娩,胰島素作用-降低血糖,能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成。加速葡萄糖的利用。增加組織利用葡萄糖，加速葡萄糖的酵解和氧化-組織及機體能量供應。抑制葡萄糖的生成，抑制甘油、乳酸和氨基酸轉變?yōu)樘窃?，減少糖元的異生；促進蛋白質的合成，阻止蛋白質的分解。,2型糖尿病降糖治療的新觀念 “ 2 快 1 慢 ”,2 快快用 胰島素快用 胰島素增敏劑1 慢 慢用 磺脲類促胰島素分泌劑,中國2型糖尿病治療路徑,,賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）門冬胰島素（諾和銳）（無色澄清）,普通胰島素（RI）諾和靈 甘舒霖R（無色澄清）,諾和靈N低精蛋白鋅胰島素， NPH （白色混懸）,PZI、甘精胰島素(來得時)地特胰島素(諾和平)（無色澄清）,諾和銳30 諾和靈30R（50R） 優(yōu)泌林70/30.優(yōu)泌樂25 （50）（白色混懸）,速效胰島素類似物,短效胰島素,中效胰島素,長效胰島素,預混胰島素,胰島素的分類（按作用時間分類）,諾和銳人胰島素類似物無色澄清溶液,起始作用時間:5-10分鐘最大作用時間:30分鐘作用持續(xù)時間:3-5小時,藥物的效用時間 (小時),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,超短效人胰島素,42,諾和靈R中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射 肌肉注射 靜脈點滴無色澄清溶液,起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1-3小時作用持續(xù)時間:8小時,藥物的效用時間 (小時),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰島素,43,起始作用時間:1.5小時最大作用時間:4-12小時作用持續(xù)時間:24小時,中效人胰島素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈N (NPH)低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時間 (小時),44,起始作用時間:0.5小時最大作用時間:2-8小時作用持續(xù)時間:24小時,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈30R雙時相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時間 (小時),預混人胰島素 30R,45,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,胰島素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,Time,生理性胰島素分泌模式,基礎胰島素1U/小時,餐時胰島素6-8U/餐,每日總量 40-50U,胰島素應用,T1DM一般初始劑量 0.5-1.0U/公斤/天T2DMFBG7.8mmol/L，不需FBG 7.8-11.1mmol/L，不需或需，睡前中效，或每天1-2次長效。FBG11.1mmol/L每天2次中效，或用預混。FBG 13.9-16.7mmol/L，應按T1DM治療。0.3U/公斤/天（20U）提示可改口服,胰島素用量計算,由于存在不同程度的內源性胰島素分泌和不同程度的胰島素抵抗，所需胰島素劑量的個體差異更大，很難給出一個平均劑量值。治療均需從小劑量開始，逐步增加。一日胰島素總量=空腹血糖（mmol/l）x1.8一般以18-24U開始,初劑量的選擇,每日 3-4次短效為宜，可迅速見效，便于調整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中、長效三餐前劑量分配 早餐前晚餐前午餐前 N或預混 早2/3 晚1/3經驗法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）睡前NPH起始劑量4-8單位，一般不超過16U,治療方案-替代、補充,1）睡前長效類似物+口服藥2）早晚餐前預混型胰島素,每日兩次,必要 時+口服藥3）睡前長效類似物+三餐前短效/類似物,每日四次(三短一長)4）早中晚餐前預混型胰島素,每日三次5）短效胰島素/類似物持續(xù)皮下輸注(胰島素泵、特別是在早期強化治療階段）,測血糖的頻率,以下情況應嚴密監(jiān)測（一天測38次）病情不穩(wěn)定時（如合并感染或血糖很高）更換藥物時胰島素強化治療者（一天注射4次或用胰島素泵的患者）1型糖尿病,監(jiān)測夜間血糖的意義-明確清晨高血糖原因夜間胰島素作用不足黎明現(xiàn)象 Somogyi現(xiàn)象0點、2點、4點血糖。,Page 54,外科患者術后多需禁食，在治療糖尿病同時，需警惕低血糖發(fā)生。,血糖,血糖,小于2.8mmol/L,非糖尿病患者,血糖,3.9mmol/L,糖尿病患者,文字內容,低血糖即血糖低于正常低限,54,Page 55,什么是低血糖？,低血糖癥,無意識低血糖,血糖值已降至3.9mmol/L或以下，但患者沒有出現(xiàn)或覺察癥狀,血糖低 ，有癥狀,低血糖的三種情況,低血糖反應,1,指因血糖的迅速下降，使機體產生低血糖癥狀，血糖可為正常，又稱“假性低血糖”,2,3,55,Page 56,低血糖的癥狀,心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。,僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。,是在中度低血糖癥狀的基礎上出現(xiàn)中樞神經供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。,重度,中度,輕度,56,Page 57,糖尿病相關低血糖癥常見原因,饑餓、消化道疾病，其他單糖轉化障礙,胰島素、磺脲類和其它降糖藥物,劇烈運動、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、腫瘤（胰島細胞瘤）,肝病、糖原積累癥、升糖激素缺乏,攝入不足,消耗過多,降糖藥物,糖原分解與糖異生不足,57,低血糖治療流程圖,58,低血糖已糾正了解發(fā)生低血糖的原因,調整用藥伴意識障礙或嚴重心腦血管疾病者，適當放松短期內的血糖控制目標注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病加強低血糖高危點的血糖監(jiān)測：夜間、午餐前、睡前和晚餐前對患者實施糖尿病教育,低血糖未糾正靜脈注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮質激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48 小時，加強低血糖高危點的血糖監(jiān)測：夜間、午餐前、睡前和晚餐前,低血糖治療流程圖,中華醫(yī)學會糖尿病學分會，中國 2 型糖尿病防治指南，2010年版.,59,低血糖癥注意事項 (1) 夜間低血糖,夜間低血糖通?？梢跃S持數(shù)小時而不驚醒患者， ?？梢詫е禄颊哜馈?如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,則 表明患者有可能發(fā)生夜間低血糖，需指導患者睡 前加餐。 加測夜間2點的血糖，并加強夜間巡視，對高危 人群必要時叫醒患者以判斷神志。,60,注意事項 (2)黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象,胰島素劑量不足導致早晨空腹高血糖,胰島素劑量過大導致夜間低血糖，并造成早晨反應性高血糖,10pm12am2am4am6am8am,正常血糖水平,血糖水平,黎明現(xiàn)象,蘇木杰現(xiàn)象,61,注意事項 (3)早期糖尿病性反應性低血糖,多見于2型糖尿病患者早期，細胞早期分泌反應遲鈍，引起高血糖后又進一步刺激B細胞，引起高胰島素血癥，多在進食45小時后出現(xiàn)低血糖癥狀患者多超重或肥胖治療上限制熱量、減輕體重,62,外科為什么需要重視糖尿病,隨著糖尿病患病率的迅速增加，需外科擇期手術和急診手術的糖尿病患者也在不斷增長。約50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手術，而在接受外科手術治療的老年患者中約有10%合并有糖尿病。并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的1.5-2倍。,糖尿病對外科手術的影響,血漿糖大于11.1mmol/L時，蛋白質合成能力降低，組織修復能力減弱、結締組織強度降低，致切口愈合延遲、易裂開。高血糖抑制白細胞和吞噬細胞功能、蛋白質合成能力降低致細胞免疫和體液免疫功能下降，易發(fā)生感染。,外科手術對糖尿病的影響,正常人體每天約需100125 g外源性葡萄糖作為能量支持。圍手術期禁食、手術創(chuàng)傷及術后分解代謝增加，導致蛋白質、脂肪的迅速動員和分解利用，使患者發(fā)生酮癥酸中毒的危險增加。麻醉造成患者對低血糖反應性降低，以及禁食、術前對血糖的嚴格控制、胰島素劑量的不適當調整等因素均可導致糖尿病患者低血糖發(fā)生率增加。,重視術前評估 降低手術風險,糖尿病的漏診、漏治將使患者的手術風險大大增加，甚至危及生命。因此，所有手術患者的完整術前評估均應包括糖代謝水平的檢測。,術前評估-病史回顧,糖尿病確診日期目前有無癥狀治療方案：藥物、劑量、使用時間是否檢測血糖有無住院史及手術史，了解既往圍手術期血糖情況有無嚴重低血糖癥狀,以及DKA、酮癥酸中毒,手術前平估-實驗室檢查,HbA1C：反映近三個月血糖控制情況術前檢測FBG，血電解質有無并發(fā)癥：心臟、損害；外周神經損害及血管損害,糖尿病處理原則,避免血糖過高、過低供給足量糖，滿足肌體代謝與應激需要加強血糖利用，防止急性代謝紊亂維持水電解質平穩(wěn),手術分類,小型手術：（30min-1h，術后不影響進食），局麻。中、大型手術：1h。腰麻、全麻、術后禁食水。,擇期或限期手術,FPG10 mmol/L，或隨機血糖13.9 mmol/L，或HbA1c9%，則建議推遲。合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁忌手術。,圍手術期分層分階段血糖管理,擇期手術710 mmol/L； 眼科手術5.86.7 mmol/L；心臟外科手術：空腹血糖4.4-7.7mmol/L,餐后4.4-7.7mmol/L；急診手術時患者的隨機血糖應低于14 mmol/L。,血糖控制良好,對于單純通過飲食控制或口服降糖藥物血糖控制良好、無糖尿病急、慢性并發(fā)癥的患者，如接受小型手術（手術時間1 h，局部麻醉，無需禁食），可維持原治療方案不變，僅在術前、術后監(jiān)測血糖。 需要特別注意的是，磺脲類藥物除易誘發(fā)低血糖反應外，還可能增加手術期間心肌缺血的發(fā)生率；雙胍類藥物也應及時停用，以減低患者發(fā)生乳酸性酸中毒的風險。,血糖控制不佳,嚴重糖尿病、存在并發(fā)癥、手術時間長，手術較大，均改為胰島素治療。T1DM、T2DM圍手術期胰島素治療方案無本質區(qū)別。,術前胰島素監(jiān)測,醫(yī)囑：測量三餐前及餐后2h+凌晨2時毛細血管血糖根據(jù)監(jiān)測的血糖水平調整胰島素劑量。如為術前禁食患者醫(yī)囑：測毛細血管血糖 q4h/q6h,術前降糖方案,術前3天改為胰島素治療，檢測并調整胰島素用量（注意個體差異性）。治療方案可為三餐前短效胰島素+睡前中長效胰島素（推薦），或一天兩次預混胰島素注射治療。長效胰島素提供基礎量-甘精胰島素短效胰島素控制餐后血糖高峰-門冬胰島素,小手術術中血糖管理,小型手術術程較短，不影響患者正常進食和術前降糖方案。術中盡量避免靜脈輸注葡萄糖。必要時可按每24 g葡萄糖加入1單位胰島素,即（24）：1的比例給予胰島素進行中和。5%GS 500ml加5-6U正規(guī)胰島素（術中必要時監(jiān)測隨機毛細血管血糖）,大中手術術中血糖管理,大中型手術術中常規(guī)應補充葡萄糖，以510 g/h的速度輸注以防止脂肪分解，同時按比例靜脈給予短效胰島素，將血糖控制在710 mmol/L。 持續(xù)靜脈滴注胰島素具有安全、穩(wěn)定、易于調節(jié)劑量等優(yōu)點。目前多采用雙通道方法，即一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎量持續(xù)輸入；另一通道給予靜脈葡萄糖營養(yǎng)支持，也可以極化液的方式給予。,GIK（極化液）,10%GS 500ml+10%KCL 7.5ml+RI 15u按100ml/h速度輸注如血糖控制不佳，調整RI濃度，輸注速度不變,術中葡萄糖需要量，成年人為24 mg/kg/min，兒童為5 mg/kg/min；葡萄糖與胰島素比例仍為(24）:1。開始應q1h監(jiān)測1次血糖，并根據(jù)血糖結果調整胰島素的輸入速度，待血糖穩(wěn)定后可改為q2h。,謹防低血糖麻醉可使患者對低血糖的反應性降低，而低血糖反應可造成嚴重的神經系統(tǒng)損傷，導致休克、昏迷，甚至危及患者生命。因此，在嚴格控制高血