Barrett食管的綜述,Barrett食管（BE）是食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代的一種病變。是食管腺癌的一種癌前病變。BE的粘膜化生并不引起癥狀，其引起臨床醫(yī)生的重視只因?yàn)榭赡軐?dǎo)致癌變。,發(fā)病機(jī)理,食管粘膜化生的機(jī)制還不清楚后天獲得：主要繼發(fā)于即胃食管反流病（GERD），出現(xiàn)食管反復(fù)的炎癥、糜爛，再生的粘膜在某些轉(zhuǎn)化生長因子的表達(dá)下發(fā)生改變，引起成熟的食管鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)橹鶢罴?xì)胞（橫向分化）或引起未成熟食管幼稚細(xì)胞向柱狀細(xì)胞分化（轉(zhuǎn)型）。因?yàn)橄啾洒[狀上皮，柱狀上皮更能抵御胃酸蛋白酶的侵襲。先天性的：胎兒早期食管粘膜是原腸柱狀上皮，56個(gè)月時(shí)，逐漸為鱗狀上皮替代，在出生前完成，如鱗狀上皮不完全，則柱狀上皮島狀或片狀殘留，如出現(xiàn)在食管下段，則為Barrett食管。,診斷,BE診斷需要內(nèi)鏡下見到柱狀上皮向上超過胃食管結(jié)合部，以及活檢結(jié)果證實(shí)柱狀上皮化生的存在。在內(nèi)鏡下，胃食管結(jié)合部即胃皺襞近側(cè)緣；柱狀上皮為橘紅色，略粗糙，與灰白光滑的鱗狀上皮不同（見圖1）。在上方的白色圓點(diǎn)處取活檢，病理所示為食管鱗狀上皮和腸化生交界處（可見明顯的杯狀細(xì)胞），由此可診斷BE，但腸化生并不一定在所有食管柱狀上皮處都有分布。在下方的白色圓點(diǎn)處取活檢，病理所示此處食管柱狀上皮為賁門粘膜（不含杯狀細(xì)胞）化生。,美國消化病協(xié)會(huì)認(rèn)為腸化生（可見杯狀細(xì)胞）是BE診斷的必要條件，腸化生是食管腺癌明確的危險(xiǎn)因素。而英國消化病協(xié)會(huì)則認(rèn)為，食管中僅見賁門粘膜（無杯狀細(xì)胞）化生時(shí)即可診斷BE，但是賁門粘膜化生是否為食管腺癌的重要危險(xiǎn)因素還不清楚。目前，關(guān)于BE診斷的爭(zhēng)議主要在于是按照組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（一種粘膜化生，不論其臨床意義），還是按照臨床標(biāo)準(zhǔn)（一種容易癌變的粘膜化生）。美國消化病協(xié)會(huì)傾向于采用后者。,BE的分型,食管柱狀化生的范圍決定了BE的分型短段BE，柱狀上皮化生3cm：臨床上大多無GERD癥狀，其可能是終末食管酸反流（正常人也可出現(xiàn)）的繼發(fā)結(jié)果。多因胃部疾病行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。長段BE，柱狀上皮化生3cm：一般伴隨嚴(yán)重GERD，可有糜爛性食管炎；對(duì)病檢無異型增生的BE患者，尤其短段BE，食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)約為每年0.1%-0.3%，建議每隔3-5年內(nèi)鏡復(fù)查。對(duì)病檢有異型增生的BE患者，尤其長段BE和中高度異型增生，易發(fā)展為食管腺癌，約為每年6%，需要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。,BE的治療,1、GERD的治療BE患者常有反酸，會(huì)導(dǎo)致慢性炎癥、DNA雙鏈斷裂和組織細(xì)胞增生等，從而增加癌變風(fēng)險(xiǎn)。所以BE患者的GERD癥狀需要積極治療。已有間接證據(jù)表明，質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）能夠降低患者癌變風(fēng)險(xiǎn)。目前，PPIs用于BE患者控制GERD癥狀并治療反流性食管炎。但對(duì)于癥狀和內(nèi)鏡下均無GERD表現(xiàn)的BE患者（多為短段BE），是否使用PPIs還有爭(zhēng)議，考慮到PPIs預(yù)防癌癥的間接性證據(jù)，在患者對(duì)于該藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)和療效充分知情的情況下，可以使用經(jīng)驗(yàn)劑量的PPIs進(jìn)行治療,2、異型增生的內(nèi)鏡下根治（1）高級(jí)別異型增生的治療高級(jí)別異型增生的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是食管切除術(shù)，目前內(nèi)鏡下切除和消融等技術(shù)也可用于根治性治療，而且內(nèi)鏡下治療并發(fā)癥發(fā)生率更低，死亡率更是接近于0。內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)，使用透熱圈套器切下一段食管（包括粘膜層和粘膜下層），并送病理檢查。這項(xiàng)技術(shù)不僅可以用于切除治療，還是目前評(píng)估BE患者早期腫瘤浸潤深度最準(zhǔn)確的方法（用于TNM分期）,內(nèi)鏡下消融技術(shù)，使用熱能或光化學(xué)能破壞食管粘膜，但無法提供組織活檢。射頻消融術(shù)需要多個(gè)步驟達(dá)到根治性治療，最常見的并發(fā)癥為食管狹窄，發(fā)生率約為5%。內(nèi)鏡治療后一般給予PPIs預(yù)防反酸，促進(jìn)治療區(qū)域粘膜再生。有研究表明，如果異型增生的BE患者經(jīng)內(nèi)鏡下完全切除化生區(qū)域（不僅限于異型增生區(qū)域），可降低異時(shí)性腫瘤的發(fā)生率。所以當(dāng)前內(nèi)鏡治療的目的在于完全切除異型增生區(qū)域和非異型增生的化生區(qū)域。與食管切除術(shù)不同，內(nèi)鏡治療無法處理腫瘤已轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)的患者。伴粘膜腫瘤（高級(jí)別異型增生和粘膜內(nèi)腺癌）的BE患者僅不到2%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而腫瘤侵襲粘膜下層的BE患者中超過20%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？梢?，內(nèi)鏡治療主要用于前者。,（2）低級(jí)別異型增生的治療近期一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了射頻消融術(shù)和內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)對(duì)于低級(jí)別異型增生的BE患者的效果，經(jīng)過3年的隨訪，前者使惡變風(fēng)險(xiǎn)降低了25個(gè)百分點(diǎn)。但是目前并沒有確定射頻消融術(shù)是低級(jí)別異型增生的最佳治療方法，現(xiàn)一般建議對(duì)于確診患者行內(nèi)鏡下消融術(shù)或每隔6-12個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查。,3、無異型增生的BE患者與射頻消融術(shù)一些醫(yī)生認(rèn)為射頻消融術(shù)可用于所有類型的BE患者，不論是否有異型增生。但是射頻消融術(shù)對(duì)于無異型增生的BE的長期療效還不確定，而且即使射頻消融術(shù)完全去除了所有可見的化生區(qū)域，癌變風(fēng)險(xiǎn)也不能完全消除，原因有二。其一、BE患者食管粘膜固有層常常有腺體化生，因其被鱗狀上皮掩蓋而被內(nèi)