鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,病例報告疾病概述護理,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤護理教學查房,Case Report 病例報告,一般資料,姜松太，男，52歲，漢族，山東省人，于2011年02月17日入院，當日采集病史，患者本人陳述病史，可靠。主 訴：陣發(fā)性抽搐8月余。,現(xiàn)病史Present Health History,于8月前開始無明顯誘因突然出現(xiàn)四肢抽搐，口吐白沫，持續(xù)約10分鐘，1月前又發(fā)作1次無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、肢體無力、肢體麻木、意識不清、癲癇、聽力下降、視力下降、視物模糊、視物雙影，,現(xiàn)病史Present Health History,患者目前精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好。體重無明顯變化，大小便正常。,現(xiàn)病史Present Health History,至萊州市人民醫(yī)院行MRI提示：鞍區(qū)及鞍上池占位性病變，右側(cè)額葉及側(cè)腦室前角受侵。今為行手術(shù)治療來我院，門診以右側(cè)前顱底-鞍結(jié)節(jié)占位病變收入院。,既往史 Past Health History,否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。,個人史Personal History,生于山東省，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史無化學性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史，已婚。,家族史 Family History,父親健在，母親病逝，兄弟姐妹健在否認家族性遺傳病史。,入院查體 physical examination,體溫：36.9，脈搏：108次/分，呼吸：18次/分，血壓：145/99mmHg，身高：177cm，體重：90kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自主體位，意識清楚，查體合作。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,一般情況：意識清楚，定向力正常、理解力正常、判斷力正常、計算力正常、近期記憶力正常、遠期記憶力正常。顱神經(jīng)：嗅覺正常，視力粗測正常，視野粗測正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。,診斷,右側(cè)前顱底-鞍結(jié)節(jié)占位病變,治療經(jīng)過Treatment process,術(shù)前準備：1、常規(guī)術(shù)前檢查。2、反復向患者家屬交代病情、手術(shù)風險及可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并簽字。3、備皮、灌腸、配血、抗生素準備、手術(shù)器械準備。4、麻醉科會診。于2011年02月21日在全麻下行右額下入路鞍區(qū)占位切除術(shù)。術(shù)后予脫水、抗感染、止血、神經(jīng)營養(yǎng)等治療。密切注意病情變化，及時對癥處理。,討論 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤臨床上較少見，雖然有著腦膜瘤的良性特征，但由于其位置深，腫瘤生長部位周圍空間范圍小，且與周圍許多重要結(jié)構(gòu)如視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、垂體等毗鄰，使得其在治療上存在著一定的難度。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤更準確地講歸于鞍上腦膜瘤。鞍上腦膜瘤包括起源于鞍結(jié)節(jié)、前床突、鞍隔和蝶骨平臺的腦膜瘤。因上述解剖結(jié)構(gòu)范圍不超過3 cm，臨床對上述區(qū)域腦膜瘤習慣統(tǒng)稱為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。,討論 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤主要起源于鞍結(jié)節(jié)、鞍隔、鞍背、前床突等處的蛛網(wǎng)膜顆粒，占全部腦膜瘤的4%10%。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的主要癥狀均為不對稱的視力下降及視野缺損。視力障礙為首發(fā)癥狀的約為80%。,討論 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)切除的困難主要在于腫瘤周圍的解剖結(jié)構(gòu)重要而復雜，此區(qū)域顱內(nèi)血管和神經(jīng)較集中，手術(shù)空間狹小, 手術(shù)暴露困難。術(shù)前充分了解腫瘤的大小、生長方向以及與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對于選擇手術(shù)入路，估計術(shù)中可能出現(xiàn)的情況有非常重要的意義。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 解剖,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 解剖,以鞍結(jié)節(jié)為中心兩側(cè)是頸內(nèi)動脈、后交通動脈以及頸動脈池的蛛網(wǎng)膜；向前是視神經(jīng)及其蛛網(wǎng)膜囊；后面是垂體柄、下丘腦、腳間窩及Liliequist膜; 上方是視交叉及其外部的蛛網(wǎng)膜、終板、大腦前動脈A1 段和前交通動脈。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 解剖,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的生長方式受以上解剖結(jié)構(gòu)的影響，在腫瘤前方存在解剖薄弱處，因此，腫瘤膨脹性生長的方向自視交叉前間隙向前到達蝶骨平臺上面、視神經(jīng)上方，跨過視交叉到達大腦前動脈復合體周圍；其次腫瘤向外生長可包繞頸內(nèi)動脈、后交通動脈、動眼神經(jīng)；向后涉及鞍隔， 甚至延伸至鞍背后方進入腳間池，使垂體柄移位，但腫瘤并不與上斜坡硬膜或鞍背硬膜粘連。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 解剖,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤由頸內(nèi)外動脈雙重供血，尤以眼動脈的分支篩后動脈自瘤蒂供血為主，供血極為豐富。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 血供,切除腫瘤前，先電凝切斷腫瘤基底部，使血供減少。腫瘤較小時，可完整或整塊切除；腫瘤較大時，可分塊切除，使包膜充分塌陷變薄后再將變薄的腫瘤包膜向瘤腔方向牽拉；一般瘤周重要結(jié)構(gòu)表面覆蓋有一層蛛網(wǎng)膜，分離應(yīng)在界面內(nèi)進行。由于蛛網(wǎng)膜下有許多正常的細小穿支血管，這些穿支血管有些是垂體、視神經(jīng)、視交叉等的供血血管，損傷會引起以上結(jié)構(gòu)的功能障礙，應(yīng)注意保護。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 血供,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤多以視力障礙為主要癥狀，術(shù)后視力改善是手術(shù)成功的一個重要標志。雙側(cè)視神經(jīng)與視交叉接受23支從頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)發(fā)出的穿支血管供血，在切除腫瘤時應(yīng)注意保護，這是術(shù)后改善視力的關(guān)鍵。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 血供,依其發(fā)展可分為4期：初期和癥狀前期，由于瘤體小，無癥狀表現(xiàn)。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 臨床表現(xiàn),當腫瘤組織增大壓迫視神經(jīng)和視交叉時可有視力減退、視野缺損等。由于腫瘤偏側(cè)生長，視覺癥狀常不像垂體瘤的雙顳側(cè)偏盲那樣典型。由于視覺通路先受壓，故垂體功能不足癥狀較視覺癥狀出現(xiàn)晚。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 臨床表現(xiàn),腫瘤繼續(xù)增大壓迫其他結(jié)構(gòu)時，可出現(xiàn)尿崩、嗜睡（下視丘）眼肌麻痹（海綿竇或眶上裂）溝回發(fā)作（顳葉前內(nèi)部）不全偏癱（顳葉深部的內(nèi)囊或大腦腳）腦積水和顱內(nèi)壓增高（第三腦室受壓）等,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 臨床表現(xiàn),最后視覺通路受壓嚴重，視力完全喪失，顱內(nèi)壓增高明顯，甚至引起腦干癥狀。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 臨床表現(xiàn),手術(shù)治療：腦膜瘤大多為良性，除少數(shù)深部者與重要血管和神經(jīng)粘連難以完全切除外，一般均爭取全切術(shù)。栓塞療法及頸動脈結(jié)扎術(shù)：由于腦膜瘤血運豐富，術(shù)前可采用栓塞療法及頸動脈結(jié)扎術(shù)，以減少術(shù)中出血。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 治療原則,手術(shù)入路的選擇關(guān)系到整個手術(shù)的成敗。手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小和生長方式的不同進行選擇。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 手術(shù)入路的選擇,腫瘤位于鞍上未向一側(cè)生長，可采用單側(cè)額下或雙額縱裂入路。腫瘤直徑小于3cm 者采用單側(cè)額下入路；大于3cm 的大型腫瘤，特別是向縱裂內(nèi)生長的腫瘤，采用雙額縱裂入路。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 手術(shù)入路的選擇,腫瘤偏向一側(cè)生長或向鞍后生長者，采用翼點入路；如果腫瘤巨大，可采用額下-翼點聯(lián)合入路。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 手術(shù)入路的選擇,顱內(nèi)出血、瘤床出血：顱內(nèi)出血是術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。腦水腫：由于腫瘤長期壓迫腦組織，在切除腫瘤后，腦組織灌注壓增加，術(shù)后反應(yīng)性水腫較其他顱內(nèi)腫瘤重。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 術(shù)后并發(fā)癥,視力障礙：,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 術(shù)后并發(fā)癥,癲癇：癲癇發(fā)作多發(fā)生于腦水腫高潮期，術(shù)后2-4 天，由于腦組織缺氧，大腦皮質(zhì)運動區(qū)手術(shù)刺激所致，應(yīng)做好癲癇發(fā)作的護理準備。顱內(nèi)感染：高熱可使腦脊液的分泌量增加，分泌速度加快，從而使顱內(nèi)壓升高，促進腦疝形成。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 術(shù)后并發(fā)癥,電解質(zhì)紊亂：由于患者長期不能正常進食和長時間使用脫水劑, 故患者術(shù)后常出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 術(shù)后并發(fā)癥,心理社會評估 Psychosocial Assessment,患者入院前有腦神經(jīng)受累表現(xiàn)，嚴重影響了飲食及睡眠等日常生活, 面對病情的不斷加重，患者有明顯的不確定感，并導致恐懼和焦慮。,護理診斷,焦慮/恐懼與對疾病缺乏了解和感知疾病威脅有關(guān)。,護理目標,患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療，對疾病和預后的焦慮與恐懼感減輕。,護理措施,心理護理：在護理中，及時掌握焦慮情緒的識別方法和對焦慮的干預技巧加強溝通，解釋腫瘤屬于良性，減輕或消除患者的恐懼及疑慮心理調(diào)動積極情緒，產(chǎn)生心理能量，提高配合手術(shù)的信心和能力。,護理診斷,有受傷的危險：與癲癇發(fā)作有關(guān),護理目標,病人癲癇發(fā)作時不受傷。,護理措施,給予安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免強烈刺激。囑病人按時服用抗癲癇藥，不可驟停、驟減、驟換藥物。囑病人臥床休息，減少體力消耗，保證睡眠。,護理措施,發(fā)作時的護理：平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，必要時放置牙墊或毛巾，防止舌咬傷。癲癇發(fā)作時給予氧氣吸入，記錄發(fā)作的時間、性質(zhì)、持續(xù)時間，以協(xié)助治療。同時要防止患者燙傷、摔傷等意外發(fā)生, 保證患者安全。,護理措施,癲癇發(fā)作停止，病人意識未完全恢復時不可喂水，以免嗆咳。癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)專人守護。安排病人床位盡量在護士站近的房間，有利于搶救。囑病人不要外出，若必須離開房間時應(yīng)有專人陪伴。,護理措施,術(shù)后1 周內(nèi)是腦水腫高峰期，神經(jīng)、血管條件尚不穩(wěn)定，術(shù)后早期癲癇在原發(fā)損傷的基礎(chǔ)上進一步加重了腦組織的病理損傷及神經(jīng)生化改變，使病情惡化, 增加死亡風險。對術(shù)前有癲癇發(fā)作的病人，術(shù)后麻醉清醒后及時遵醫(yī)囑給予魯米那肌肉注射，直至能口服藥為止，因術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，會增加血腫機會和腦水腫的程度。,護理診斷,活動無耐力：與體質(zhì)虛弱、臥床時間長、電解質(zhì)紊亂、傷口疼痛劇烈有關(guān)。,護理目標,病人能滿足基本活動需要，活動后病人心率、呼吸在正常范圍內(nèi)。,護理措施,注意病人活動反應(yīng)，嚴密監(jiān)測電解質(zhì)變化。鼓勵病人保持充足的睡眠和臥床休息時間。耐心講解術(shù)后乏力的原因，安慰病人不要著急。提供病人活動時所需的輔助工具。,護理措施,指導病人應(yīng)逐漸增加活動量，先練習在床上坐著，然后再下地活動，范圍由小到大。鼓勵病人多進食高蛋白、高維生素的食物。勸解病人不要因為害怕傷口疼痛而放棄活動。向病人講解增加活動的重要性。,護理診斷,潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染,護理目標,通過護士密切觀察病情，患者住院期間體溫不高，查腦脊液無感染征象。發(fā)現(xiàn)異常及時協(xié)助醫(yī)生處理。,護理措施,主動有效地控制中樞性高熱發(fā)生手術(shù)成功和腦復蘇的關(guān)鍵。加強抗炎治療。加強基礎(chǔ)護理，給予物理降溫，必要時加用人工冬眠并輔以冰帽降溫。妥善固定引流管，注意引流管是否通暢，嚴密觀察引流量、引流物的顏色，性質(zhì)。發(fā)現(xiàn)過多的血性引流物應(yīng)及時報告醫(yī)生。,護理措施,患者術(shù)后3-5 天出現(xiàn)體溫上升，持續(xù)時間較長并高達40 ，出現(xiàn)角弓反張、頸項強直，應(yīng)及時報告醫(yī)生，做腰穿、血常規(guī)、腦脊液等檢查以確診為顱內(nèi)感染。,護理診斷,潛在并發(fā)癥：腦水腫,護理目標,通過護士密切觀察病情，患者住院期間得到及時脫水治療，意識好轉(zhuǎn)。,護理措施,可取頭部抬高15-30度，以利腦部靜脈回流，減輕腦水腫。按時足量快速使用脫水劑，用藥后準確記錄尿量。不能因補充血容量而延誤脫水治療，使腦水腫加劇而發(fā)生腦病。嚴格記錄出入量，控制液體入量及輸液速度， 應(yīng)嚴格控制晶體液的速度避免加重腦水腫。,護理診斷,潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂腫瘤或手術(shù)累及下視丘、抗利尿激素釋放暫時受到壓抑。,護理目標,護士密切觀察病人的出入量及電解質(zhì)情況，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。,護理措施,密切觀察病人意識狀態(tài)。準確記錄每小時尿量及尿的顏色。及時記錄24h出入量。遵醫(yī)囑按時送檢血生化，尿常規(guī)，得到回報及時通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑按時補充電解質(zhì)及液體。觀察病人用藥后的反應(yīng)。,護理診斷,潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成,護理目標,通過護士密切觀察病情，患者住院期間體溫不高，皮溫正常，無血栓形成。,危險因素,不同程度的偏癱，肌力降低，對血管的支撐力減弱，血管受壓，血液回流不暢，容易引起DVT。留置深靜脈導管，容易造成靜脈內(nèi)膜機械損傷，加上高濃度、高滲液體的刺激，隨著置管時間延長，纖維蛋白逐漸在導管內(nèi)、外表面沉積形成一層纖維膜導致深靜脈或?qū)Ч芏氯?，容易引起下肢DVT。,護理措施,密切觀察病情變化：密切監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度的變化，若出現(xiàn)突然胸悶、胸痛、憋喘、呼吸急促、血氧飽和度下降等肺栓塞的表現(xiàn)，及時吸氧，通知醫(yī)生搶救。密切觀察偏癱肢體、留置股深靜脈導管的肢體的皮膚顏色、皮膚溫度、腫脹程度、疼痛情況、與健側(cè)相比腓腸肌的壓痛及柔軟度, 并注意腿徑的變化。,護理措施,體位指導：術(shù)后取正確的體位，有效抬高患肢， 既是一種護理措施，也是一種治療方法。禁用患肢輸液，因患肢血液循環(huán)緩慢，輸液可增加循環(huán)壓力，易使液體外滲，誘發(fā)和加重患肢腫脹。用軟枕墊高偏癱下肢20 30度，促進血液回流,，減輕水腫。抬高制動,護理措施,加強藥物應(yīng)用后的觀察并發(fā)下肢DVT后，禁止按摩、熱敷等，行全身藥物溶栓治療或介入治療等。使用尿激酶等進行溶栓治療時注意觀察異常出血情況，如血尿、黑便、牙齦出血等，一旦發(fā)現(xiàn)及時向醫(yī)生報告。對使用甘露醇脫水的患者加強皮膚黏膜的觀察，對脫水過度的患者，適當以低分子右旋糖酐擴容，減輕血液黏度，改善血液循環(huán)，減少血栓形成。,護理措施,合理選擇深靜脈置管血管有報道認為股深靜脈置管較鎖骨下靜脈置管患者的下肢DVT發(fā)生率明顯升高。因此，建議盡量選擇鎖骨下靜脈置管，并盡量縮短置管的時間。,護理診斷,潛在并發(fā)癥：肺部感染,護理目標,通過護士密切觀察病情，患者住院期間體溫不高，無肺部感染形成。,危險因素,意識障礙脫水治療吞咽咳嗽反射減弱術(shù)后機體抵抗力低下尤其是建立人工氣道后, 呼吸道防御功能降低, 細菌易到達下呼吸道生存繁殖而引起肺部并發(fā)癥,護理措施,護理人員應(yīng)教會患者有效的咳嗽，囑其