壓瘡的護(hù)理,壓瘡的定義,NPUAP2007年定義是指皮膚或皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨突處的局限性損傷分期 I期:病變僅累及表皮層 II期:病變累及真皮層,未達(dá)皮下 III期:病變累及皮膚全層，筋膜未損 IV期:病變深及筋膜、肌肉和骨骼 不明確分期：全層組織缺失、底部腐肉覆蓋、焦痂,I,表皮層,真皮層,皮下組織,筋膜及肌肉,骨骼,II,III,VI,I期壓瘡特征,表現(xiàn)為不能消褪的皮膚紅斑，但皮膚仍保持完整,II期壓瘡特征,表皮部分/全層缺如并累及真皮，皮下組織未受損；通常表現(xiàn)為皮膚淺潰瘍。,III期壓瘡特征,真皮層受累, 可向下延伸，但尚未穿透筋膜；臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如的局部深壁龕（潰瘍），伴有或無(wú)鄰近組織的損害。,IV期壓瘡特征,病變向下穿透筋膜，可累及肌肉、骨骼；臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可有竇道形成。,3/14/2018,7,不可分期壓瘡：深度未知 全層組織缺失，創(chuàng)面基底部覆蓋有腐肉（呈黃色、棕褐色、灰色或綠色）或焦痂（呈棕褐色、棕紅色或黑色）。徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實(shí)際深度和分期。應(yīng)當(dāng)注意：踝部或足根部穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附牢固、完整且無(wú)發(fā)紅或波動(dòng)），相當(dāng)于機(jī)體自然的屏障，不應(yīng)去除。,不可分期壓瘡特征,壓瘡的好發(fā)部位,受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位關(guān)系密切。,壓瘡發(fā)生的常見(jiàn)部位,壓瘡發(fā)生的常見(jiàn)部位,危 險(xiǎn) 部 位,80的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部,局部軟組織缺血缺氧壞死,病理?yè)p害由淺至深逐漸累及皮膚肌肉及骨骼,壓瘡發(fā)生,局部組織持久受壓,長(zhǎng)期皮膚受潮,消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良,其他：如水腫等,壓瘡的發(fā)生,壓瘡的預(yù)防,1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓經(jīng)常更換體位支持身體空隙保護(hù)骨隆突處及易摩擦部位（保護(hù)性敷料）2）避免局部受刺激保持床鋪清潔、干燥、平整失禁患者應(yīng)避免尿液、糞便對(duì)皮膚的長(zhǎng)期刺激（失禁 護(hù)理）3）改善營(yíng)養(yǎng)狀況注意高蛋白、高維生素的攝入量,注意：,使用各種器具或敷料都不能代替翻身！,側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30側(cè)臥位，可使用30翻身枕。充分抬高足跟，可在小腿下墊一個(gè)軟枕。因病情需要，必須搖高床頭超過(guò)30體位、半坐臥位時(shí)，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免在尾骶部形成較大的剪切力；沒(méi)有條件搖高床尾時(shí)，可在臀部下方墊一支撐物，如軟枕等；如病情允許，盡量選擇30側(cè)臥位代替90 側(cè)臥位。進(jìn)行體位變換和移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。,影響壓瘡愈合的負(fù)面因素,局部因素-感染-異物、結(jié)痂和壞死組織-傷口過(guò)分干燥-傷口局部水腫-傷口受摩擦、牽拉或壓迫-傷口局部缺氧 。 。,全身性因素-血管機(jī)能不全-營(yíng)養(yǎng)狀況不佳-新陳代謝疾病-神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙-精神狀態(tài)不佳-凝血系統(tǒng)失調(diào) 。 。,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)控表（Braden評(píng)估量表）,采取3-4級(jí)評(píng)分法對(duì)6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估 感覺(jué) 潮濕 活動(dòng)方式 活動(dòng)能力 營(yíng)養(yǎng) 摩擦力、剪切力Braden Scale總分23分，1518分為低危；1314分為中危；1012分為高危； 9分為極高危,傷口愈合過(guò)程,傷口收縮與止血清除壞死組織,炎癥期,修復(fù)期,成熟期,肉芽組織形成,上皮化,毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型,臨床壓瘡病例,1個(gè)月之后,1周之后,清創(chuàng)膠覆蓋,滲液吸收貼,潰瘍糊填充腔隙,肉芽生長(zhǎng)，上皮爬行,創(chuàng)面處理總結(jié),創(chuàng)面黑痂、干黃腐肉：水凝膠 + 水