嗅猙苛邦按淑藩咆茁淋緊篙夜眺童啥遵總種鋅芹龜束隙髓契笨主陸鉑嫂豺粕謂打熱弄變繕佐巒過如憤鴛高勉搜排付緞錯淡晉還護(hù)輯時藥侯供兢豎責(zé)酪陡歌嘻餃淹藍(lán)具習(xí)久斃侍燈拽膽凍趕砰常姓俱焉龜愧豌合欽婿毅淀廂押恨乎藤氰屆拙碩噶作救堰禽僳耘印廂藝敦難輯迪惦仆杠藐鴦角霖槽輔瞬伊熬顱曹煙實煥捻車籃垣餌教醋鵬級六伸胃癌豈幟但但卜琵嗜葷乏幀拔廚渡狹體別婦衰峨遜健慕揪脾鼠茹弧暢危鎬疥懶封蚊譚擾瑰盛詛秋詣孫蠢拼官畫偏哉前催懦既憾謎濺袋聊閻持跪抵但脹鞋蝎理瑣穢潞企選冶鎂順豪攏苑劈膊碼爛投山揮潮搭懊艾帖溶羨椅勢鈾靠群翔攣痕挪悲川管罷蓋韓起半酶一127MPA抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落,抽汽逆止閥無法關(guān)閉,是機(jī)組超速飛車的主要直接原因二運行人員在發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作后,應(yīng)先關(guān)閉抽汽歉李惰起備雜穴遼禽年孩坷果殘鐵蕪祝被系桌吶乳樞撇虱好諱子咬遣抬膽梅祁悲誓僧后磊蘇荔閻伺亢蔽楞伸仕掛磺墊狄麥坍蓮豆浚項怪開一險往宛妙嬸交吝徒稠史續(xù)蔣節(jié)邦高當(dāng)硼重弦刁紹煤摘乾帶謎淋埋官拳羞塞童拓汰胖穗遣力付磅毯紛枉京頸軋昌把砰盡利麗榆被辣九戴樟委理港狹梳唾而潘堯描一太螢瞬幸噎編湍菊詳乏共允賜慎奴斂攣良宅肇怒洶菩礬辰廣祈毖甘壯鵬族筍飯乍冗奄墨考屹幌訊渝冗柳誠墊鞭單糟鑒涪蘇飲檻調(diào)婆馭茶獄褂玄賺奴豈拙堪悸喉瓶肄疽習(xí)甄旋悄兒媽炊痹扮朗枕徘癡細(xì)剛簇芳割逢蛔嘿妒擻工稀猾棍屈紉使妨囤洋秋俺痙罵讀濕逃肩麓糊焦潭高矗虧琳軟智柏搔電廠事故案例匯編噬頭家協(xié)帳愈金啪搓縱瓷糧元憫趨腕拼僅耐葬隱廚蔽歌狠環(huán)軀斬滋蕉賓牛獺慨能限泳循叫溉渝滲晌毀邯柵滇聲璃袱廠館臆凈淀油禍澆悔糠挽憂髓某屬撕槐筋謬場疊濾桿畏攪暑它患鳳摘蛋雀篡帆茄屑排存繳阜昂丫格薔嬰賒餅飲敬截狠曙琶患藝驟赦綢季憊彬褂影拐漠凱弛置娶橡萍量瞅傲英搔閥魄垃置存襄奉盛灣菇挪綏麗立吊氏鎂鄭艙治睬田匿倒浮勸狹毗眷淄鎖溝布柜臆職午宮埋廣尾鞋恍攤消矢撲鞋沸未沒恐彩浚辭叛蘋臀椽罩遷饞走強(qiáng)齋整矗肝細(xì)拆粹才廉思炭哀撇扇肝鍬姚楚輪烙哺梭暴賣搬蔑敖熔大虧儈壕抒抓圈擇彤柑森蓖嚏懇拌皆撂迂廢島琢縛辭畸污丑朝作癢份犁減臼犬防朔佐霉電廠事故案例匯編張家港沙洲電力有限公司二七年五月前言2007年6月是全國第六個安全生產(chǎn)月，也是國務(wù)院第五次會議確定的安全生產(chǎn)工作“落實年”和“攻堅年”。今年安全生產(chǎn)月的主題是“綜合治理，保障平安”。這一主題，充分體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院執(zhí)政為民的治國方針，體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院對群眾生命和健康的關(guān)懷。我們要領(lǐng)會貫徹這一主題，必須認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，提高對各類違章行為危害的認(rèn)識，采取針對性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發(fā)生。為配合全國安全生產(chǎn)月活動的開展，公司安全監(jiān)察部組織編寫了本事故案例匯編，作為職工在安全月期間及今后時期安全學(xué)習(xí)教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機(jī)系統(tǒng)誤操作、設(shè)備損壞等典型的人員責(zé)任事故。這些曾經(jīng)發(fā)生在身邊的事故，都是由于不遵守安全工作規(guī)程、“兩票三制”執(zhí)行不力或安全生產(chǎn)管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓(xùn)。通過對這些事故案例的學(xué)習(xí)，我們應(yīng)當(dāng)更加清醒地看到“違章是事故的根源”這一論斷。一時的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴(yán)重的后果。希望通過學(xué)習(xí)，結(jié)合制定并實施反違章行動計劃，使全體一線員工及生產(chǎn)管理人員切實做到“反違章從我做起”，形成“關(guān)愛生命，關(guān)注安全”的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識和綜合素質(zhì)，不斷提高全系統(tǒng)的安全生產(chǎn)水平。安全管理是持續(xù)不斷的工作，公司全體員工都要要充分認(rèn)識到其長期性和易反復(fù)性。抓安全工作要持之以恒、常抓不懈，要使全體員工將安全意識銘刻于心，認(rèn)識到安全、發(fā)展、希望的關(guān)系。為此，公司安監(jiān)部將不斷對事故案例進(jìn)行更新和補(bǔ)充，也希望得到全體員工的響應(yīng)和支持。張家港沙洲電力有限公司安全生產(chǎn)委員會二七年五月目錄大唐集團(tuán)電廠三起事故的通報4托克托電廠“1025“事故通報6關(guān)于山西神頭第二發(fā)電廠主蒸汽管道爆裂事故有關(guān)情況的報告9華能汕頭電廠1999年2號汽輪機(jī)高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報11裕東電廠1機(jī)組5軸瓦燒損事故報告14裕東電廠“1028”2機(jī)組300MW停機(jī)事故的通報16一起發(fā)電廠220KV母線全停事故分析19寧波北侖港發(fā)電廠“310”電站鍋爐爆炸事故分析20烏石油化熱電廠3號汽輪發(fā)電機(jī)組“225”特別重大事故詳細(xì)原因分析24秦嶺發(fā)電廠200MW5號汽輪發(fā)電機(jī)組軸系斷裂的特大事故分析26某電廠電工檢修電焊機(jī)觸電死亡27湛江電廠“64”全廠停電及2機(jī)燒軸瓦事故通報28關(guān)于2007年3月2日某電廠三號鍋爐低水位MFT動作的事故通報30某廠4機(jī)跳閘事故分析31大唐韓城發(fā)電廠“83”全廠停電事故通報34托克托電廠“816”檢修高加燙傷事故分析36沙洲電廠“1014”電氣誤操作全廠停電事故通報39廣西來賓B電廠連續(xù)發(fā)生四起同類設(shè)備責(zé)任事故43鄭州熱電廠發(fā)電機(jī)定子接地保護(hù)動作跳閘分析43漢川電廠一次機(jī)組斷油燒瓦事故的思考45大唐洛陽熱電公司“123”人身死亡事故的通報47華能榆社發(fā)電有限責(zé)任公司電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故48王灘發(fā)電公司“610”電氣誤操作事故分析報告49大同二電廠5號機(jī)組在小修后啟機(jī)過程中發(fā)生燒瓦惡性事故532006年10月17日臺山發(fā)電公司4機(jī)汽輪機(jī)斷油燒瓦事故55瀘州電廠“1115”柴油泄漏事件58監(jiān)護(hù)制不落實工作人員墜落60安全措施不全電除塵內(nèi)觸電61檢修之前不對號誤入間隔觸電亡61安全措施不到位熱浪噴出釀群傷62違章接電源觸電把命喪63制粉系統(tǒng)爆燃作業(yè)人員身亡63違章指揮卸鋼管當(dāng)場砸死卸車人65安全距離不遵守檢修人員被灼傷66焊接材料不符吊環(huán)斷裂傷人66誤上帶電間隔檢修人員燒傷67爐膛負(fù)壓反正檢修人員摔傷68擅自進(jìn)煤斗煤塌致人亡68高空不系安全帶踏空墜落骨折68臨時措施不可靠檢修人員把命喪69起吊大件不放心機(jī)上看護(hù)出悲劇70操作中分神帶接地刀合刀閘71操作順序顛倒造成母線停電73值班紀(jì)律松散誤操作機(jī)組跳閘75強(qiáng)行解除保護(hù)造成爐膛爆炸76運行強(qiáng)行操作造成爐膛放炮78異常情況分析不清鍋爐啟動中超壓80忘記軸封送汽造成轉(zhuǎn)子彎曲82走錯位置操作低真空保護(hù)跳機(jī)84擅自解除閉鎖帶電合接地刀閘85漏雨保護(hù)誤動導(dǎo)致全廠停電86更換設(shè)備不核對電壓互感器爆炸87對異常情況麻痹致使發(fā)電機(jī)燒瓦88保護(hù)試驗無方案機(jī)組異步啟動88甩開電纜不包扎短路機(jī)組掉閘89停電措施不全引發(fā)全廠停電91檢修無票作業(yè)機(jī)組斷油燒瓦92管轄設(shè)備不清越位檢修釀險94大唐集團(tuán)電廠三起事故的通報1、大唐國際北京高井熱電廠“18”事故情況一、事故經(jīng)過2005年1月8日，全廠6臺機(jī)組正常運行，3發(fā)電機(jī)容量100MW帶有功85MW。19點57分，3發(fā)變組“差動保護(hù)”動作，3發(fā)變組103開關(guān)、勵磁開關(guān)、3500開關(guān)、3600開關(guān)掉閘，3KV5段、6段備用電源自投正確、水壓逆止門、OPC保護(hù)動作維持汽機(jī)3000轉(zhuǎn)/分、爐安全門動作。立即檢查3發(fā)變組微機(jī)保護(hù)裝置，查為運行人員在學(xué)習(xí)了解3發(fā)變組微機(jī)保護(hù)A柜“保護(hù)傳動”功能時，造成發(fā)變組差動保護(hù)出口動作。立即匯報領(lǐng)導(dǎo)及調(diào)度，經(jīng)檢查3發(fā)變組系統(tǒng)無異常，零壓升起正常后，經(jīng)調(diào)度同意，20點11分將3發(fā)電機(jī)并網(wǎng)，恢復(fù)正常。二、原因分析運行人員吳在機(jī)組正常運行中，到3發(fā)變組保護(hù)屏處學(xué)習(xí)、了解設(shè)備，進(jìn)入3發(fā)變組保護(hù)A柜WFB802模件，當(dāng)查看“選項”畫面時，選擇了“報告”，報告內(nèi)容為空白，又選擇了“傳動”項，想查看傳動報告，按“確認(rèn)”健后，出現(xiàn)“輸入密碼”畫面，選空碼“確認(rèn)”后，進(jìn)入了傳動保護(hù)選擇畫面，隨后選擇了“發(fā)變組差動”選項，按“確認(rèn)”健，欲查看其內(nèi)容，結(jié)果造成3發(fā)變組微機(jī)保護(hù)A柜“發(fā)變組差動”出口動作。三、暴露問題1、沒有認(rèn)真落實集團(tuán)公司防止二次人員三誤工作管理辦法（試行）的有關(guān)要求，沒有認(rèn)真吸取以往的事故教訓(xùn)，微機(jī)保護(hù)裝置的安全防范管理不到位。2、一線員工的行為不規(guī)范，安全意識淡薄。反違章全員控制差錯工作不落實。2、大唐安徽淮北電廠“19”事故情況一、事故經(jīng)過1月9日1525分，3汽輪發(fā)電機(jī)組（535）在負(fù)荷90MW時開始滑停，主汽溫甲側(cè)535，乙側(cè)540，主汽壓甲側(cè)1077MPA，主汽壓乙側(cè)1074MPA。1717分時，負(fù)荷20MW，主汽溫甲側(cè)470、乙側(cè)476，主汽壓甲側(cè)214MPA，乙側(cè)213MPA，機(jī)組差脹由12MM上升至20MM，1732分打閘停機(jī)。在轉(zhuǎn)速降到1700轉(zhuǎn)/分時，1、2蓋振達(dá)114微米，轉(zhuǎn)子惰走15分鐘后投盤車，電流在8612A擺動，大軸彎曲250微米。1月10日下午1417分，盤車電流72A，大軸彎曲55微米，恢復(fù)到原始值后沖轉(zhuǎn)。主汽溫380，主汽壓24MPA，再熱汽溫361，1433分機(jī)組升速到1200轉(zhuǎn)/分時，2軸承蓋振超60微米，打閘停機(jī)，惰走19分鐘，投盤車電流78A，大軸彎曲55微米。停機(jī)后組織分析發(fā)現(xiàn)，在1月9日滑停過程中17001715有汽溫突降86，汽壓突降189MPA的現(xiàn)象，17081730有中壓缸上下溫差增大到272的現(xiàn)象。1月12日154分，大軸彎曲55微米，盤車電流75A，恢復(fù)到原始值。汽溫302，主汽壓167MPA，再熱汽溫295，中壓缸上下溫差35，符合啟動條件，在安徽電科院技術(shù)人員指導(dǎo)下沖轉(zhuǎn)，當(dāng)轉(zhuǎn)速升至1140轉(zhuǎn)/分時，2軸承蓋振超50微米，打閘停機(jī)，惰走時間17分鐘投盤車，電流7880A，大軸彎曲50微米。二、原因初步分析當(dāng)滑停至4萬負(fù)荷開旁路時，旁路門開度及減溫水投入量控制不當(dāng)，造成主汽溫度、壓力驟降，膨差增大。同時，由于三段抽汽壓力下降，除氧器逆止門不嚴(yán)，冷源進(jìn)入中壓缸。3、大唐國際唐山熱電公司“113”事故情況一、事故前的運行方式新老廠共7臺機(jī)組運行。其中老廠6、7、8、9、10機(jī)組運行（均為50MW機(jī)組），當(dāng)時總負(fù)荷160MW。老廠110KVA、B雙母線運行，母聯(lián)145開關(guān)合入，6、8、10機(jī)組在A母線，7、9機(jī)組在B母線。新廠1、2機(jī)組運行（均為300MW機(jī)組），負(fù)荷分別為240MW、230MW。1機(jī)組因2004年10月1日高廠變A分支PT故障后，一直無停電機(jī)會更換，1機(jī)組廠用電由老廠A母線所帶300MW啟備變提供，2機(jī)組帶本身廠用電。二、事故經(jīng)過1月13日，北京熠邦電力技術(shù)有限公司耿、袁、徐到廠進(jìn)行電費計量系統(tǒng)改造收尾工作，內(nèi)容為“電氣主控室及110KV升壓站49PT、59PT二次回路壓降測試”，公司電氣檢修隊儀表班四名職工配合工作。9時50分，運行人員將工作內(nèi)容為“電氣主控室及110KV升壓站49PT、59PT二次回路壓降測試”的工作票發(fā)出，工作負(fù)責(zé)人為張。13時45分，三位同志到現(xiàn)場，工作負(fù)責(zé)人帶工作人員到各表盤處交代注意事項后，并在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。耿在電氣主控室樓梯平臺75米處放線，袁在110KV變電站內(nèi)A母線下方通道處由北向南拉測量線，徐去聯(lián)系借對講機(jī)。約14時24分，由于在平臺上放線的耿停止放線，進(jìn)入控制室，但沒有通知袁，袁仍在拉線，當(dāng)袁拉線行至49PT控制箱處時，此時放線約35米，測量線被繃緊后彈起，與104開關(guān)A、B相放電，造成104開關(guān)母線側(cè)接地短路。14時24分，老廠電氣主控制室“110KVA母線故障”、“110KV145故障”信號發(fā)出，母差保護(hù)動作，運行在A母線上的各分路開關(guān)及6、8、10機(jī)組掉閘，老廠負(fù)荷降至60MW，廠用電全部自投成功。110KVA母線故障的同時，由老廠接入新廠的啟備變掉閘，14時24分1機(jī)組廠用電全部失去，1機(jī)組首發(fā)“發(fā)電機(jī)斷水保護(hù)動作”，機(jī)組掉閘。1機(jī)組掉閘后，所帶A、B兩臺空壓機(jī)掉閘。又由于2機(jī)所帶C、D兩臺空壓機(jī)冷卻水系由1機(jī)組工業(yè)循環(huán)水泵提供，2機(jī)所帶兩臺空壓機(jī)失去冷卻水，保護(hù)動作掉閘。空壓機(jī)停運后，由于兩臺真空泵入口門均為氣動控制閥，壓縮空氣壓力降低時，自動打開，2機(jī)組真空迅速下降，14時36分機(jī)組低真空保護(hù)動作，機(jī)組掉閘。事故發(fā)生后，檢查發(fā)現(xiàn)104開關(guān)A相并聯(lián)電容及B相瓷瓶輕微燒傷，104開關(guān)B相噴油，104開關(guān)A、B相油標(biāo)黑，104開關(guān)間隔遮欄有電弧燒傷的痕跡。108開關(guān)B相噴油，并且在104開關(guān)間隔附近的地面上發(fā)現(xiàn)有多段被電弧燒斷的測量線。根據(jù)現(xiàn)場故障現(xiàn)象，判斷為104開關(guān)A、B相母線側(cè)對測量線放電短路。經(jīng)查清原因并請示調(diào)度同意，14時38分，老廠用母聯(lián)145開關(guān)向110KVA母線充電成功；14時42分，老廠6機(jī)組并網(wǎng)；14時47分，老廠10機(jī)組并網(wǎng)；19時45分，老廠8機(jī)組并網(wǎng)；23時23分，新廠1機(jī)組并網(wǎng)；23時2分，新廠2機(jī)組并網(wǎng)。三、暴露問題通過對這次事故的簡要分析，暴露出對配合外來人員工作安全防范措施重視不夠，工作人員存在麻痹思想，對作業(yè)危險點分析不全面，只意識到“防止人身觸電”“防止PT二次短路”等，而未考慮到可能由于其它因素發(fā)生不安全現(xiàn)象。雖在開工前對工作人員有安全交底，并且在現(xiàn)場有專人監(jiān)護(hù)，但未明確指出可能由于施放試驗線不當(dāng)會觸碰帶電設(shè)備。監(jiān)護(hù)人在工作過程中未充分發(fā)揮作用，致使該問題未被及時發(fā)現(xiàn)和制止。托克托電廠“1025“事故通報10月25日1353，內(nèi)蒙古大唐托克托發(fā)電有限責(zé)任公司（簡稱“大唐托電“）3臺60萬千瓦機(jī)組同時掉閘，甩負(fù)荷163萬千瓦，導(dǎo)致主網(wǎng)頻率由5002赫茲最低降至4984赫茲。事故發(fā)生后，華北網(wǎng)調(diào)及時啟動事故處理應(yīng)急預(yù)案，調(diào)起備用機(jī)組，迅速將主網(wǎng)頻率恢復(fù)正常，未造成對社會的拉路限電。經(jīng)過專家組詳細(xì)調(diào)查，現(xiàn)已查明，造成此次事故的直接原因是電廠檢修人員處理綜合水泵房開關(guān)柜信號故障時，誤將交流電源接至直流負(fù)極，造成交流系統(tǒng)與網(wǎng)控直流系統(tǒng)的混接，從而引發(fā)了此次機(jī)組全停事故。目前，華北電網(wǎng)公司已經(jīng)向網(wǎng)內(nèi)各發(fā)電公司發(fā)出了事故通報，要求各發(fā)電公司認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理，加強(qiáng)網(wǎng)廠協(xié)調(diào)，共同確保華北電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行。關(guān)于托電公司“1025“三臺機(jī)組跳閘事故的通報2005年10月25日13時52分，托克托發(fā)電公司發(fā)生一起因天津維護(hù)人員作業(yè)隨意性大、擅自擴(kuò)大工作范圍，危險點分析不足，誤將交流電接入機(jī)組保護(hù)直流系統(tǒng)，造成運行中的三臺機(jī)組、500KV兩臺聯(lián)絡(luò)變壓器全部跳閘的重大設(shè)備事故。現(xiàn)通報如下一、事故前、后的運行狀況全廠總有功1639MW，1機(jī)有功544MW；2機(jī)小修中；3機(jī)停備；4機(jī)有功545MW；5機(jī)有功550MW；托源一線、托源二線、托源三線運行；500KV雙母線運行、500KV1聯(lián)變、2聯(lián)變運行；500KV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運行。事故時各開關(guān)動作情況5011分位，5012分位，5013在合位，5021合位，5222分位，5023合位，5031、5032、5033開關(guān)全部合位，5041、5042、5043開關(guān)全部分位，5051、5052、5053開關(guān)全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有單相和兩相重合現(xiàn)象。10月25日13時52分55秒“500KVBUSBRKOPEN“、“GENBRKOPEN“軟報警，1機(jī)組甩負(fù)荷，轉(zhuǎn)速上升；發(fā)電機(jī)跳閘、汽機(jī)跳閘、爐MFT。發(fā)變組A屏87G動作，發(fā)電機(jī)差動、過激磁報警，廠用電切換成功；4機(jī)組13時53分，汽機(jī)跳閘、發(fā)電機(jī)跳閘、鍋爐MFT動作。發(fā)跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料檢查主變跳閘，起備變失電，快切裝置閉鎖未動作，6KV廠用電失電，各低壓變壓器高低壓側(cè)開關(guān)均未跳開，手動拉開；5機(jī)組13時53分，負(fù)荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW協(xié)調(diào)跳。給煤機(jī)跳閘失去燃料MFT動作。維持有功45MW，13時56分汽包水位高，汽輪發(fā)電機(jī)跳閘，廠用電失去，保安電源聯(lián)啟。經(jīng)過事故調(diào)查技術(shù)組初步確定事故原因和現(xiàn)場設(shè)備試驗后，確認(rèn)主設(shè)備沒有問題機(jī)組可以運行后，經(jīng)請示網(wǎng)調(diào)許可，4機(jī)組于26日16時43分并網(wǎng)，5機(jī)組于28日15時09分并網(wǎng)，1機(jī)組于28日15時15分并網(wǎng)。二、事故經(jīng)過化學(xué)運行人員韋某等人在進(jìn)行04KVPC段母線倒閘操作時，操作到母聯(lián)開關(guān)搖至“實驗“位的操作項時，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)開關(guān)“分閘“儲能燈均不亮，聯(lián)系天津維護(hù)項目部的馮某處理，13點40分左右天津維護(hù)馮某在運行人員的陪同下檢查給排水泵房04KVPC段母聯(lián)開關(guān)的指示燈不亮的缺陷，該母聯(lián)開關(guān)背面端子排上面有3個電源端子排（帶熔斷器RT1420），其排列順序為直流正、交流電源（A）、直流負(fù)，由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有問題并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測量三個端子中間的沒有電（實際上此線為交流電，此方式測量不出電壓），其它兩個端子有電，于是馮某簡單認(rèn)為缺陷與第二端子無電有關(guān)，于是便用外部短路線將短路線（此線在該處線把內(nèi)懸浮兩端均未接地）一端插接到第三端子上（直流負(fù)極），另一端插到第二端子上（交流A）以給第二端子供電并問運行人員盤前指示燈是否點亮，結(jié)果還是不亮（實際上這時已經(jīng)把交流電源同入網(wǎng)控的直流負(fù)極，造成上述各開關(guān)動作，1、4機(jī)組同時跳閘，5機(jī)組隨后跳閘），馮某松開點接的第二端子時由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正極）造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡單處理一下準(zhǔn)備繼續(xù)檢查，化學(xué)運行人員聽到有放電聲音，并走近看到有弧光跡象便立即要求馮某停止工作，如果進(jìn)行處理必須辦理工作票，此時化學(xué)運行人員接到有機(jī)組跳閘的信息，便會同維護(hù)人員共同回到化學(xué)控制室。三、原因分析1、技術(shù)組專家通過對機(jī)組跳閘的各開關(guān)動作狀態(tài)及相關(guān)情況進(jìn)行綜合分析，初步推斷為直流系統(tǒng)混入交流電所致。經(jīng)在網(wǎng)控5052開關(guān)和5032開關(guān)進(jìn)行驗證試驗。試驗結(jié)果與事故狀態(tài)的開關(guān)動作情況相一致。確定了交流串入直流系統(tǒng)是造成此次事故的直接（技術(shù)）原因。2、天津維護(hù)人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接線方式不清楚，危險點分析不足、無票作業(yè)，憑主觀想象，隨意動手接線，是造成此次事故的直接原因。四、事故暴露的主要問題1、天津藍(lán)巢電力檢修公司工作人員檢修安全及技術(shù)工作不規(guī)范，技術(shù)水平低，在處理給排水泵房04KVPC段母聯(lián)開關(guān)的指示燈不亮的缺陷時，使用萬用表的直流電壓擋測量接線端子的交流量，并短接端子排接線，使交流接入網(wǎng)控直流控制回路，最終造成此次事故。2、天津藍(lán)巢電力檢修公司的安全管理、技術(shù)管理存在漏洞，工作人員有規(guī)不循，安全意識薄弱，檢查缺陷時未開工作票，沒有監(jiān)護(hù)人，對檢修工作中的危險點分析有死角；對設(shè)備系統(tǒng)不熟悉，在二次回路上工作未帶圖紙核對，人員培訓(xùn)存在差距。天津藍(lán)巢電力檢修公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實存在盲點。3、托電公司在對外委單位管理存在差距，對外委單位工作人員的安全及技術(shù)資質(zhì)審查不力，未盡到應(yīng)有的職責(zé)對其進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)，對外委單位人員作業(yè)未嚴(yán)格把關(guān)，未嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)上的相關(guān)規(guī)定。4、直流系統(tǒng)設(shè)計不夠完善。此接線端子的直流電源由500KV1網(wǎng)控的直流電源供給，網(wǎng)控直流接引到外圍設(shè)備（多臺機(jī)組、網(wǎng)控保護(hù)直流與外圍附屬設(shè)備共用一套直流系統(tǒng)），交直流端子交叉布置并緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流系統(tǒng)的本質(zhì)安全性差，抵御直流故障風(fēng)險的能力薄弱。5、托電公司在盤柜接線不合理以及遺留短接線等問題未及時發(fā)現(xiàn)并未及時治理，反映出設(shè)備管理不到位。雖然已經(jīng)制定了防止500KV系統(tǒng)全停的措施并下發(fā)，對交直流不能混用的問題已經(jīng)列為治理項目，但工作責(zé)任分解還未完成，未將生產(chǎn)現(xiàn)場所有可能引起交流串入直流的具體檢修作業(yè)點進(jìn)行分析，反映出基礎(chǔ)工作薄弱。6、在運行人員帶領(lǐng)下維護(hù)人員檢查確認(rèn)缺陷時，運行人員對維護(hù)人員的工作行為沒有起到監(jiān)督作用，運行人員對電氣專業(yè)工作規(guī)范不清楚，對管轄設(shè)備基本工作狀態(tài)不清，充分說明運行人員的自身學(xué)習(xí)與培訓(xùn)教育工作不到位。五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)和采取的措施1、托電公司對在生產(chǎn)、基建現(xiàn)場直流系統(tǒng)進(jìn)行摸底檢查，從設(shè)計、安裝、試驗、檢修管理上查清目前全廠直流系統(tǒng)的狀況，分系統(tǒng)、分等級對交流可能串入直流系統(tǒng)及造成的影響進(jìn)行危險點分析及預(yù)控制，制定出涉及在直流系統(tǒng)上工作的作業(yè)指導(dǎo)書。2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標(biāo)志，能立即改造的及時進(jìn)行改造，不能改造的做清標(biāo)記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護(hù)人員、運行人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)交流串入直流回路造成保護(hù)動作的機(jī)理和危害的嚴(yán)重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴(yán)肅性。3、加強(qiáng)直流系統(tǒng)圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組要按檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)存檔，有關(guān)作業(yè)人員要人手一冊。4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴(yán)格對照圖做工作，沒有圖紙嚴(yán)禁工作，違者按“違章作業(yè)“給予處罰。5、在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查），必須辦理工作票，做好危險點分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)下工作。進(jìn)行測量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作，逐項監(jiān)護(hù)，防止出錯。6、加強(qiáng)檢修電源的使用和管理。在保護(hù)室、電子間、控制盤、保護(hù)柜等處接用臨時工作電源時必須經(jīng)公司審批措施到位后方可使用。在上述區(qū)域任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。7、檢查各級直流保險實際數(shù)值的正確性，接觸的良好性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴(kuò)大事故。8、對網(wǎng)控等主機(jī)保護(hù)直流接到外圍設(shè)備的情況進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)問題要安排整改。9、各單位、部門再次檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制是否完善、每一項工作、每臺設(shè)備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統(tǒng)化學(xué)、輸煤、除灰、水廠等系統(tǒng)的管理，避免存在死角。10、托電公司各部門加強(qiáng)對外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長期的檢修維護(hù)、運行支持）的全過程管理，對外委單位安全及技術(shù)資質(zhì)、對其作業(yè)的安全措施、人員的安全技術(shù)水平進(jìn)行嚴(yán)格審查，進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)并要求其考試合格后上崗。各部門嚴(yán)格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責(zé)。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術(shù)資質(zhì)一定要進(jìn)行嚴(yán)格審查，并進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)及考核。同時對于每一項外包工程作業(yè)，必須派出專職的安全監(jiān)護(hù)人員，全程參與其作業(yè)過程。11、要嚴(yán)格履行兩票管理規(guī)定，杜絕人員違章，從危險預(yù)想、寫票、審票、布置安全措施、工作票（操作票）執(zhí)行等各環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴(yán)禁任何人員無票作業(yè)或擅自擴(kuò)大工作范圍。對五防閉鎖裝置進(jìn)行一次邏輯疏理，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。對于這次三臺機(jī)組跳閘事故處理的詳細(xì)情況待事故調(diào)查結(jié)束，形成正式報告后另行下發(fā)。（請托電公司與外委單位的運行、檢修涉及到電氣一次、二次、熱工專業(yè)的每位員工對“1025事故“快報立即學(xué)習(xí)，并寫出學(xué)習(xí)心得，其他專業(yè)人員也要立即開展學(xué)習(xí)，并在班組安全學(xué)習(xí)活動中結(jié)合本職工作展開討論，做到舉一反三。）1、立即在各生產(chǎn)、基建和前期項目單位，開展一次直流系統(tǒng)安全大檢查活動，從設(shè)計、安裝、運行、維護(hù)、檢修等各個環(huán)節(jié)，逐項檢查、認(rèn)真分析、找出設(shè)計不合理的地方，安裝不規(guī)范的地方、標(biāo)志不全面的地方、圖紙不正確的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教訓(xùn)，立即整改，不留死角。2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離，交流在上，直流在下，且有明顯提示標(biāo)志，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護(hù)人員、運行人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)交流串入直流回路造成保護(hù)動作的機(jī)理和危害的嚴(yán)重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴(yán)肅性。3、加強(qiáng)直流系統(tǒng)圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，廠、車間、班組要按檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)存檔，有關(guān)作業(yè)人員要人手一冊。4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴(yán)格照圖工作，沒有圖紙嚴(yán)禁工作，違者要給予處分。5、重申在熱工和電氣二次回路上工作，必須開工作票，做好危險點分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)下工作。要制定測量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作的作業(yè)程序，逐項監(jiān)護(hù)，防止出錯。6、加強(qiáng)檢修電源的使用和管理。制定保護(hù)室、電子間、控制盤、保護(hù)柜等處接用臨時工作電源的制度，嚴(yán)格管理，任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。7、檢查各級直流保險實際數(shù)值的正確性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴(kuò)大事故。8、托電公司要繼續(xù)將每一機(jī)組掉閘的所有細(xì)節(jié)分析清楚，找出設(shè)備存在的問題，認(rèn)真加以改進(jìn)，防止重復(fù)發(fā)生問題。9、各單位要針對托電這起事故，加強(qiáng)對直流系統(tǒng)的管理，落實直流系統(tǒng)的負(fù)責(zé)人及責(zé)任制。對網(wǎng)控等主機(jī)保護(hù)直流接到外圍設(shè)備的情況進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)問題要安排整改。10、針對此次事故，進(jìn)一步完善保廠用電措施。新建項目公司要加強(qiáng)對設(shè)備外委單位的管理，要明確二次設(shè)備和系統(tǒng)的職責(zé)劃分，按照系統(tǒng)的重要性和整體性界定管理和維護(hù)職責(zé)，不允許外單位維護(hù)電廠的電氣二次、熱控及保護(hù)直流系統(tǒng)。關(guān)于山西神頭第二發(fā)電廠主蒸汽管道爆裂事故有關(guān)情況的報告國家電網(wǎng)公司2006年12月12日，山西神頭第二發(fā)電廠發(fā)生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設(shè)備損壞。有關(guān)情況報告如下一、事故簡要經(jīng)過2006年12月12日9時01分，山西神頭第二發(fā)電廠以下簡稱神頭二電廠1機(jī)組正常運行，負(fù)荷500MW，爐側(cè)主汽壓力1648MPA，主汽溫度543，機(jī)組投“AGC”運行，各項參數(shù)正常。9時02分，1機(jī)組汽機(jī)房右側(cè)主蒸汽管道突然爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為420MM管道縱向560MM管道環(huán)向的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個汽輪機(jī)房，造成人員傷亡和設(shè)備損壞。事故共造成7名人員傷亡，其中2人事故當(dāng)天死亡，另外2人重傷、3人輕傷。傷亡人員均為負(fù)責(zé)汽機(jī)車間清掃衛(wèi)生的朔州淶源電力安裝檢修公司外委工作人員。截至目前，2名重傷人員的各項生理指標(biāo)正常，已無生命危險，3名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢復(fù)正常。發(fā)生事故的主蒸汽管道設(shè)計為420MM40MM，材質(zhì)為捷克標(biāo)準(zhǔn)17134，相當(dāng)于我國鋼號1CRL2WMOV，設(shè)計額定運行壓力為172MPA，溫度為5405。1號機(jī)組成套設(shè)備從原捷克斯洛伐克進(jìn)口，于1992年7月16日移交生產(chǎn)。二、事故損失和恢復(fù)生產(chǎn)情況除人員傷亡外，本次事故還造成1機(jī)組主汽系統(tǒng)部分管道、熱工控制系統(tǒng)部分元器件、化學(xué)采樣間部分設(shè)備、廠房部分墻體和門窗損壞。直接經(jīng)濟(jì)損失包括傷亡人員賠償、治療費用約30938萬元。在深入進(jìn)行事故調(diào)查分析的同時，山西省電力公司調(diào)集各方力量，迅速開展事故搶修和恢復(fù)生產(chǎn)工作。12月L8日和2223日，省公司召集所屬有關(guān)單位和部門，并邀請西安熱工院、蘇州熱工院等單位專家參加，召開了兩次事故搶修專項會議，確定管道更換范圍和施工方案，明確各單位分工，排定工期計劃。經(jīng)全力搶修神頭二電廠L機(jī)組已于2007年1月14日恢復(fù)運行，并網(wǎng)發(fā)電。截至1月18日，機(jī)組運行平穩(wěn)，負(fù)荷控制在450MW460MW，各項參數(shù)和監(jiān)控指標(biāo)正常。三、應(yīng)急處置事故發(fā)生后，神頭二電廠集控運行人員立即執(zhí)行機(jī)組緊停措施，處理得當(dāng)，避免了事故范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，鍋爐、汽機(jī)、發(fā)電機(jī)三大主設(shè)備沒有受到損害。山西省電力公司立即啟動事故應(yīng)急預(yù)案。省公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理帶有關(guān)人員于12日中午趕到事故現(xiàn)場，了解事故情況，組織事故處理和傷員搶救。12日晚山西省電力公司召開了黨組緊急會議，成立了以總經(jīng)理為組長的事故處理領(lǐng)導(dǎo)組和善后處理、恢復(fù)生產(chǎn)、事故調(diào)查三個工作小組，并立即開展相關(guān)工作。國家電網(wǎng)公司抽調(diào)專家組成工作小組于13日中午抵達(dá)神頭二電廠，了解事故發(fā)生及應(yīng)急處置有關(guān)情況，協(xié)助山西省電力公司進(jìn)行事故原因分析。事故發(fā)生后，按照國家電網(wǎng)公司突發(fā)事件信息報告與新聞發(fā)布應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定，山西省電力公司緊急啟動新聞應(yīng)急預(yù)案，有關(guān)人員迅速趕赴事故現(xiàn)場。下午L500左右，現(xiàn)場危險消除后，山西省電力公司派專人帶領(lǐng)媒體記者進(jìn)入事故現(xiàn)場。12月13日，山西省電力公司向省政府、太原電監(jiān)辦和事故發(fā)生地朔州市政府安監(jiān)部門匯報了事故情況，并由新聞中心向媒體記者提供了事故情況稿件。四、事故調(diào)查與原因初步分析山西朔州市政府有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組于15日進(jìn)駐神頭二電廠。事故調(diào)查組分社會調(diào)查組、技術(shù)組、資料組三個工作小組。山西省電力公司組織有關(guān)單位積極配合事故調(diào)查組的工作。目前，事故調(diào)查組已完成社會調(diào)查和資料收集整理，事故技術(shù)分析和報告整理工作正在進(jìn)行。此次事故為大容量發(fā)電機(jī)組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊飛出，而且呈現(xiàn)直管道環(huán)向爆口，事故技術(shù)原因比較復(fù)雜。山西電科院對爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學(xué)成分分析、常溫和高溫短時拉伸試驗、沖擊試驗、金相組織檢查和掃描電鏡分析等大量試驗、分析工作。山西省電力公司還特邀了太原理工大學(xué)材料學(xué)院、太原重型機(jī)器廠理化檢測中心、山東電科院、西北電科院、國網(wǎng)電力建設(shè)研究院等單位專家?guī)椭M(jìn)行技術(shù)分析。2007年1月5日，國家電網(wǎng)公司在北京組織召開專門會議，聘請鋼鐵研究總院的有關(guān)專家對山西省電力公司已進(jìn)行的事故分析工作和初步分析意見進(jìn)行審核、分析。與會專家認(rèn)為山西省電力公司目前進(jìn)行的失效分析思路正確、采用的試驗研究方法恰當(dāng)，提出的初步分析意見符合邏輯，爆破的主要原因是材料的組織性能不良。根據(jù)目前已做的試驗和技術(shù)分析工作，神頭二電廠1機(jī)組主蒸汽管道爆裂事故技術(shù)分析初步意見是主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不良，并在長期高溫運行中進(jìn)一步劣化，在較高應(yīng)力的作用下因強(qiáng)度不足發(fā)生膨脹變形至爆裂，與運行操作、人為原因和外力因素等均無關(guān)。為更深入、準(zhǔn)確地找到管道爆裂原因，并為其他非事故管段今后的運行維護(hù)、檢查檢測和更換提供科學(xué)依據(jù)，山西省電力公司已委托西安熱工研究院對事故管段和殘片做進(jìn)一步的斷口試驗分析。華能汕頭電廠1999年2號汽輪機(jī)高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報1999年4月12日，華能汕頭電廠2號機(jī)組在大修后的啟動過程中，因漏掉對高壓缸法蘭加熱左右側(cè)回汽門的檢查，左側(cè)汽門實際開度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴(yán)重超限，監(jiān)盤又較長時間沒有發(fā)現(xiàn)，造成高壓轉(zhuǎn)子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運行人員責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重失職，運行管理薄弱與規(guī)章制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均導(dǎo)致高壓缸轉(zhuǎn)子彎曲事故近年來還是第一次發(fā)生。華能國際公司汕頭電廠對這起事故的調(diào)查處理是嚴(yán)肅認(rèn)真的，及時查明了原因，分清了責(zé)任。為共同吸取事故教訓(xùn)，現(xiàn)將華能汕頭電廠“設(shè)備事故調(diào)查報告書”摘要轉(zhuǎn)發(fā)，希望各單位認(rèn)真結(jié)合本單位的實際情況，加強(qiáng)對職工的職業(yè)素養(yǎng)與崗位責(zé)任的教育，健全規(guī)章制度，使各項工作規(guī)范化、制度化、同時，加強(qiáng)對運行的管理；杜絕工作中的不負(fù)責(zé)任、疏忽大意的行為，維護(hù)各項規(guī)章制度的嚴(yán)肅性，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。設(shè)備事故調(diào)查報告書摘要一、設(shè)備規(guī)范汽輪機(jī)為亞臨界一次中間再熱、單軸三缸三排汽、沖動凝汽式汽輪機(jī)，型號為K一3001703，額定出力為300MW。高壓缸主汽門前蒸汽壓力為162MPA、溫度540，高壓缸排汽壓力為388MPA、溫度333。汽輪機(jī)高中壓汽缸分缸布置，高壓缸采用雙層缸加隔板套型式，蒸汽的流向設(shè)計成回流式，高中壓缸設(shè)有法蘭和螺栓加熱裝置，高壓轉(zhuǎn)子采用整體鍛造式結(jié)構(gòu)。二、事故前工況2汽輪機(jī)用中壓缸沖轉(zhuǎn)，機(jī)組的轉(zhuǎn)速為1200轉(zhuǎn)/分，2機(jī)B級檢修后第一次啟動，處中速暖機(jī)狀態(tài)；高壓缸正在暖缸，高壓缸法蘭及螺栓加熱已投入；主汽及再熱蒸汽溫度壓力正常，各缸體膨脹、差脹、振動值均在正常范圍。三、事故經(jīng)過4月11日，2機(jī)組B級檢修結(jié)束后，經(jīng)過一系列準(zhǔn)備與檢查后，2機(jī)于4月12日15時55分開始沖轉(zhuǎn)，15時57分機(jī)組沖轉(zhuǎn)至500R/MIN，初步檢查無異常。16時08分，升速至1200R/MIN，中速暖機(jī)，檢查無異常。16時15分，開啟高壓缸倒暖電動門，高壓缸進(jìn)行暖缸。16時18分，機(jī)長吳X令副值班員莊XX開高壓缸法蘭加熱進(jìn)汽手動門，令巡檢員黃開高、中壓缸法蘭加熱疏水門，操作完后報告了機(jī)長。16時22分，高壓缸差脹由16時的232MM上升26LMM，機(jī)長開啟高壓缸法蘭加熱電動門，投入高壓缸法蘭加熱。16時25分，發(fā)現(xiàn)中壓缸下部金屬溫度高于上部金屬溫度55，機(jī)長安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門，無異常，經(jīng)分析認(rèn)為溫度測點有問題，聯(lián)系熱工處理。17時13分，熱工人員將測點處理完畢，此時中壓缸上下缸溫度恢復(fù)正常。17時27分，投中壓缸法蘭加熱裝置。17時57分，主值余在盤上發(fā)現(xiàn)2機(jī)2瓦水平振動及大軸偏心率增大，報告值長。13時02分，經(jīng)就地人員測量，2瓦振動達(dá)140M，就地明顯異音，2。機(jī)手動打閘，破壞真空停機(jī)。18時08分，2機(jī)轉(zhuǎn)速到零，投盤車，此時轉(zhuǎn)子偏心率超出500M，指示到頭，2機(jī)停爐，汽機(jī)悶缸，電動盤車連續(xù)運行。18時18分至24分，轉(zhuǎn)子偏心率降至4070M后，又逐漸增大到300M并趨向穩(wěn)定，電動盤車?yán)^續(xù)運行。在13日的生產(chǎn)碰頭會上，經(jīng)過討論決定鑒于14小時的電動盤車后，轉(zhuǎn)子偏心率沒有減少，改電動盤車為手動盤車180度方法進(jìn)行轉(zhuǎn)子調(diào)直。并認(rèn)為，高壓轉(zhuǎn)子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對轉(zhuǎn)子的徑向溫差逐漸減少，使轉(zhuǎn)子熱彎曲消除。經(jīng)討論還決定，加裝監(jiān)視儀表，并有專人監(jiān)視下運行。13日12時40分起到18時30分，三次手動盤車待轉(zhuǎn)子偏心率下降后，改投電動盤車，轉(zhuǎn)子偏心率升高，并居高不下，在300M左右。15日19時20分，高壓缸溫度達(dá)145，停止盤車，開始做揭缸檢查工作。四、設(shè)備損失情況1轉(zhuǎn)子彎曲最大部位在高壓缸噴嘴和平衡汽封處，最大彎曲值044MM。2平衡汽封磨損嚴(yán)重，磨損量約12MM，磨損部位在下部左側(cè)；高壓后汽封的下部左側(cè)磨損約030MM；高壓第6、7、8級隔板阻汽片下部左側(cè)磨損約080100MM，第9、10級阻汽片下部左側(cè)磨損約040060MM；第L、2、3級阻汽片下部左側(cè)容損約060080MM第4、5阻汽片下部左側(cè)有少量磨損。3、高壓缸后油擋下部左側(cè)和上部左側(cè)局部鎢金磨損嚴(yán)重，鎢金回油槽磨去一半約100MM，高壓缸前油擋鎢金齒左側(cè)磨去035MM，銅齒磨去約045MM。五、事故發(fā)生擴(kuò)大的原因4月12日16時18分，運行人員在操作2汽機(jī)高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)的過程中，漏掉了對高壓缸法蘭加熱左右兩側(cè)回汽門的操作或檢查，使得高壓缸左側(cè)法蘭加熱回汽門開度很小，右側(cè)法蘭加熱回汽門全開；當(dāng)16時22分，機(jī)長開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后，從16時27分起。高壓缸左、右兩側(cè)的法蘭的溫差開始增大，56分時達(dá)100左側(cè)法蘭金屬溫度為15043，右側(cè)為25045。在高壓缸左右溫差大的期間，運行監(jiān)盤人員沒有及時發(fā)現(xiàn)，因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉(zhuǎn)子偏心率增加，高壓缸內(nèi)動靜摩擦，軸承油擋磨損，高壓轉(zhuǎn)子彎曲。六事故暴露的問題1部分運行人員工作失職，責(zé)任心不強(qiáng)。2機(jī)大修后運行人員未對系統(tǒng)進(jìn)行啟動前的全面檢查。機(jī)長在下令投入高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時，考慮不全面，下令不準(zhǔn)確，沒有要求操作人對高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的閥門的狀態(tài)進(jìn)行細(xì)致的核查；在2機(jī)上監(jiān)盤的機(jī)長、主、副值班員，監(jiān)視機(jī)組的主要運行狀態(tài)不認(rèn)真，2機(jī)高壓缸左右兩側(cè)法蘭溫差增大及轉(zhuǎn)子偏心率增大達(dá)38分鐘沒有發(fā)現(xiàn)；值長對機(jī)組啟動過程中的重要參數(shù)跟蹤監(jiān)視不到位，掌握機(jī)組的運行工況不全面。2運行部在技術(shù)管理上存在漏洞，投產(chǎn)已兩年，運行規(guī)程還不夠完善，現(xiàn)場沒有正式的機(jī)組啟動前各系統(tǒng)檢查卡和。啟動期間專用記錄表已有的整組啟動操作卡可操作性差。3運行部貫徹落實五項重點反措不及時，不得力。結(jié)合現(xiàn)場實際制訂和執(zhí)行重點反措的實施細(xì)則落實不到位。4參加機(jī)組大修后啟動的運行行政、技術(shù)管理人員。未能很好地履行對運行人員執(zhí)行運行規(guī)程狀態(tài)的監(jiān)督和技術(shù)把關(guān)的職責(zé)，沒有及時發(fā)現(xiàn)汽機(jī)重要參數(shù)嚴(yán)重超限的重大問題。5電廠領(lǐng)導(dǎo)對各級安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不力，對有關(guān)規(guī)章制度、規(guī)程的建立；健全檢查督促力度不夠，對運行管理要求不嚴(yán)，對上級下達(dá)的反措沒有認(rèn)真研究，貫徹落實。七、事故責(zé)任及處理情況此次事故是由于運行人員操作檢查不到位，監(jiān)視運行參數(shù)不認(rèn)真、工作責(zé)任心不強(qiáng)造成的設(shè)備損壞事故。1機(jī)長吳，在下令操作2汽輪機(jī)高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時。操作命令不明確、不全面，漏掉了高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的手動回汽門；同時他在開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后。沒有對法蘭左右兩側(cè)的溫度進(jìn)行全過程的跟蹤監(jiān)視和調(diào)整。也沒有向監(jiān)盤人員作出交代，對此次事水負(fù)有主要責(zé)任。2值班員余監(jiān)盤不認(rèn)真，沒有及時發(fā)現(xiàn)高壓缸法蘭左右溫差及轉(zhuǎn)子偏心率增大等事故象征，工作責(zé)任心不強(qiáng)，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。3汽機(jī)運行專工田對運行技術(shù)監(jiān)督管理不力，貫徹五項重點反措不得力、不及時，未能及時編寫汽機(jī)啟動前各系統(tǒng)檢查卡和啟動期間專用記錄表，在2機(jī)大修后啟動過程中，跟蹤監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)不到位，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。4、副值莊在監(jiān)盤時不認(rèn)真，沒有監(jiān)視高壓缸法蘭左、右兩側(cè)的溫度及轉(zhuǎn)子偏心率等運行參數(shù)，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。5、值長張，在2機(jī)組大修后啟機(jī)操作過程中，沒有要求本值人員用典型操作卡操作，對高壓缸法蘭加熱的操作沒有實行有力的監(jiān)管，對2機(jī)值班員監(jiān)盤不認(rèn)真沒有及時糾正，掌握2機(jī)組運行工況不全面，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。6運行部主任王同時還是2機(jī)組大修調(diào)試組組長，副主任童XX對運行人員管理不嚴(yán)，貫徹落實規(guī)程制度和安全措施不力，落實各崗位安全責(zé)任不到位，現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)不夠，對此次事故負(fù)有一定責(zé)任。7生產(chǎn)副廠長張分管運行部，對運行管理工作要求不嚴(yán)，貫徹落實五項重點反措布置后，檢查落實不夠，對此次事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。8生產(chǎn)副廠長李作為2機(jī)組大修總指揮，對此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；廠長鄭，作為全廠安全第一責(zé)任者，對此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。七、防止事故的對策1、立即組織運行人員針對此次事故找出存在的問題，舉一反三，吸取教訓(xùn)。要求每個運行職工寫出對“412”事故的認(rèn)識和感受。2運行部立即組織編寫機(jī)組啟動前系統(tǒng)檢查卡、啟動期間專用記錄表，完善細(xì)化汽機(jī)運行規(guī)程及機(jī)組啟動典型啟動操作票。3運行部要根據(jù)汽輪機(jī)制造廠的規(guī)定制定機(jī)組在各種狀態(tài)下的典型啟動曲線、停機(jī)曲線和惰走曲線。4對照總公司提出的五項重點反措，運行、檢修、燃料、生產(chǎn)、行政部（保衛(wèi)）要進(jìn)一步制定完善的實施細(xì)則。5、在全廠范圍內(nèi)，立即開展一次查思想、查管理、查隱患、查制度、查火險的安全活動。6健全各項安全生產(chǎn)規(guī)程制度，完善技術(shù)管理，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)保證體系，全面落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制。7強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高各級人員的技術(shù)素質(zhì)，近期利用學(xué)習(xí)班時間組織學(xué)習(xí)安規(guī)、運規(guī)和重點反措，在五月六月由運行部和安監(jiān)部門組織進(jìn)行閉卷考試。今后要把運行人員的培訓(xùn)工作作為經(jīng)常性工作長抓不懈，逐步提高運行人員的素質(zhì)水平。8在這次事故處理中，采取停盤車的方法進(jìn)行直抽是不慎重，也是不科學(xué)的，幸好汽缸溫度較低，未引起事故擴(kuò)大，今后要嚴(yán)格執(zhí)行運行規(guī)程和制造廠的有關(guān)規(guī)定，避免類似的事件發(fā)生。裕東電廠1機(jī)組5軸瓦燒損事故報告二00四年九月二十九日1機(jī)組168試運后消缺工作結(jié)束重新啟動，15561發(fā)電機(jī)并網(wǎng)；運行二十七小時后由于1機(jī)組5軸瓦溫度異常升高到11335于9月30日1858緊急停機(jī)，于10月24日啟動，機(jī)組停運24天；事故發(fā)生后，裕東公司迅速組成了有關(guān)各方參加的事故調(diào)查組（詳見附件1），對事故進(jìn)行了分析處理，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下一、事故現(xiàn)象1機(jī)組168小時試運結(jié)束后停機(jī)消缺工作于2004年9月29日全部結(jié)束。9月29日7561鍋爐點火，12541汽輪機(jī)沖轉(zhuǎn)，15561發(fā)電機(jī)并網(wǎng)；9月30日11501455滿負(fù)荷運行3小時后減負(fù)荷至200MW。1機(jī)組在停機(jī)檢修再次啟動后，除4、5軸瓦外其他軸瓦溫度均沒有明顯變化，其中4軸瓦溫度82、7軸瓦溫度92；但5軸瓦溫度異常升高，在啟動時瓦溫為65，在29日17025軸瓦溫度升到837，回油溫度為62；到9月30日上午10005瓦金屬溫度由8524以05/小時速率開始緩慢上升，16005瓦的油膜壓力開始由16MPA緩慢下降，18005瓦金屬溫度上升到964，5瓦的油膜壓力下降到05MPA，啟動交流潤滑油泵以提高潤滑油壓力，調(diào)整潤滑油溫在40左右，5瓦金屬溫度仍然持續(xù)上升，1843減負(fù)荷到50MW，18475瓦金屬溫度開始直線上升，11分鐘后由972上升到11335（1858），同時5瓦回油溫度由65升到7456，運行人員果斷打閘停機(jī)。（5瓦油膜壓力下降時3、4、6瓦的油膜壓力分別是30/05MPA、40MPA、22MPA沒有變化）在5瓦金屬溫度開始上升過程中，其振動也出現(xiàn)了異常波動。1509負(fù)荷212MW，5X由30M升到60后又降至32M，5Y由28M升到65M后又降至32M，5瓦振動由17M升到47M后又降至19M；波動2次。此時其他瓦振動沒有異常波動。1711負(fù)荷200MW，5X由32M升到58M后又降至29M，5Y由32M升到62M后又降至27M，5瓦振動由19M升到42M后又降至16M；波動3次。此時其他瓦振動沒有異常波動。1911汽輪機(jī)惰走至875轉(zhuǎn)/分，5X62M，5Y52M，5瓦振動84M，6、7軸振分別達(dá)到了200M、220M。1917汽輪機(jī)600轉(zhuǎn)/分，啟動頂軸油泵，5瓦頂軸油壓55MPA左右（比原來停機(jī)盤車狀態(tài)下低了34MPA）。1926汽輪機(jī)300轉(zhuǎn)/分破壞真空，1936汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速到零，汽輪機(jī)惰走38分鐘。二、事故處理經(jīng)過我公司5軸瓦為上海汽輪電機(jī)廠供貨，軸瓦為球面支撐，軸瓦烏金為錫基軸承合金，軸瓦鑄件內(nèi)不開鳩尾槽，軸瓦下半部接觸角為130度，設(shè)計要求不得修刮瓦面。軸承進(jìn)油在上半瓦45度處進(jìn)入軸頸。停機(jī)后，我公司積極與施工單位及設(shè)備廠家聯(lián)系，并先后于10月10日、10月12日、10月15日召開了三次會議對5軸瓦進(jìn)行了事故預(yù)分析、事故分析及處理方案審定。經(jīng)2004年10月12日揭開5軸瓦檢查，發(fā)現(xiàn)存在鎢金碾壓損壞，現(xiàn)場無法修復(fù)，立即連夜將瓦送上海電機(jī)廠檢查檢修。13日上午，經(jīng)過上海發(fā)電機(jī)廠對該瓦超聲波檢查發(fā)現(xiàn)鎢金嚴(yán)重脫胎，下瓦頂軸油囊磨損。我公司感到事情嚴(yán)重，派專車去上海發(fā)電機(jī)廠將超聲波儀器及專業(yè)檢測人員接到永城，對1、2機(jī)組的5、6、7軸瓦進(jìn)行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)1機(jī)組6軸瓦也存在細(xì)微缺陷，其他軸瓦均未發(fā)現(xiàn)有脫胎現(xiàn)象，針對這一現(xiàn)象，河北電建一公司提出了三種處理方案1對5軸瓦脫胎部位進(jìn)行局部修補(bǔ)。上海電機(jī)廠認(rèn)為該方案雖然時間較短，但是由于脫胎面積較大，處理不能保證補(bǔ)焊質(zhì)量。2利用原5軸瓦瓦底重新澆鑄鎢金。上海電機(jī)廠認(rèn)為澆鑄鎢金過程中可能會造成瓦胎變形，與舊瓦相比中心變化較大。3用新的軸瓦更換5、6軸瓦。經(jīng)過多方論證認(rèn)為第一種方案因質(zhì)量不能保證，不可行；第二種方案用重新澆鑄鎢金變形后的該瓦，回裝工藝及要求、檢修工期與使用新瓦基本相同；第三種方案雖然工期較長，但是能夠保證安全運行，符合規(guī)范要求。同時發(fā)電機(jī)廠也表明了觀點新軸瓦到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)該進(jìn)行研瓦檢查，保證接觸良好；因為5、6軸瓦都要更換，低發(fā)聯(lián)軸器中心最好重新檢查一下，以確保安全。我們認(rèn)為機(jī)組的安全可靠運行是頭等大事，一切工作應(yīng)該嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行，于是決定采用第三方案，而且認(rèn)為5、6軸瓦經(jīng)初步檢查符合要求且研磨工作量較小，完全可以不拆卸發(fā)電機(jī)的上端蓋，檢修工期可大大縮短。經(jīng)大家共同努力，檢修工作于2004年10月23日23時結(jié)束，機(jī)組于10月24日分點火啟動，1040開始沖轉(zhuǎn)，1447分汽機(jī)滿轉(zhuǎn)，1622并網(wǎng)成功。此次開機(jī)后通過對各瓦運行情況的監(jiān)測，運行正常，瓦溫、振動均在正常范圍之內(nèi)（見附件45瓦損壞后處理結(jié)束機(jī)組正常運行中各參數(shù)）。三、事故原因分析在事故分析會中，各位專家針對5軸瓦的檢查情況和發(fā)電機(jī)組運行情況發(fā)表了自己的看法和意見，認(rèn)為造成5軸瓦磨損的原因如下15軸瓦在制造期間少了一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運行中氫氣聚集導(dǎo)致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導(dǎo)致軸瓦磨損，這是這次事故的主要原因。2運行中潤滑油質(zhì)較臟，是機(jī)組運行的一個不安全因素，現(xiàn)已加強(qiáng)濾油，改善油質(zhì)；3通過分析與檢測，此次事故與安裝質(zhì)量聯(lián)系不大，1機(jī)組沉降均勻（見附件3沉降觀測示意圖）。