譯文過去，現(xiàn)在，將來的長期護理管理我們定義長期護理的管理應(yīng)該是一個如美國醫(yī)療補助計劃般的有一個組織在包括在一定的風(fēng)險基礎(chǔ)上至少提供相關(guān)的長期護理服務(wù)補助和一系列收益。這項研究的焦點是關(guān)于醫(yī)療補助計劃融資的長期護理，盡管這場有關(guān)醫(yī)療補助計劃的討論是因為大多數(shù)醫(yī)療補助中長期護理的受益者是雙重資格。因此研究內(nèi)容包括醫(yī)療補助計劃專用流程以及管理醫(yī)療補助和醫(yī)療福利的綜合方案。我們專注于老年人和身體殘疾老人還有那些被計劃排除的有發(fā)展障礙或嚴(yán)重而持久的精神病患者。我們從各種資源來收集數(shù)據(jù)。實地調(diào)查有相關(guān)的國家公務(wù)員與相關(guān)管理組織被采訪過的三個州被加入到研究方案中。在另外四個州和幾個當(dāng)?shù)亟M織的電話采訪中獲得了重要信息。文獻評述被用來辨別管理長期護理計劃的研究。最后，描述統(tǒng)計信息被集中播放在所有符合我們要求的護理管理組織級別的節(jié)目。由于收集到的信息的敏感性質(zhì)，個人的回復(fù)內(nèi)容是保密的。管理長期護理的歷史大多數(shù)州也有類似的歷史，并與醫(yī)療資助的長期護理相關(guān)。20世紀(jì)70年代的特點是大量增加養(yǎng)老院的支出并且以機構(gòu)照料為主導(dǎo)的長期護理制度其可持續(xù)性的受關(guān)注度日益增長。1981年，美國國會創(chuàng)建了家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)的棄權(quán)選擇（家庭與社區(qū)服務(wù)棄權(quán)選項），允許各州建立靈活的以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)，并做到全覆蓋在給這些服務(wù)機構(gòu)給予相同的財務(wù)補助與臨床資格認證以作為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)惠的基礎(chǔ)上。該家庭社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項目獲得了快速的發(fā)展，從1982年只有6個州的年花費38000美元到1991年48個州的年花費就達到了17億美元，然而，居家醫(yī)療護理支出在20世紀(jì)80年代不斷增長，從105億美元增長至179億美元，顯而易見，家庭社區(qū)服務(wù)方案并不能單獨控制機構(gòu)養(yǎng)老的增長。盡管努力控制養(yǎng)老院的服務(wù)提供用單一入口系統(tǒng)以引導(dǎo)人們轉(zhuǎn)向社區(qū)基礎(chǔ)服務(wù)，在20世紀(jì)90年代養(yǎng)老院支出的快速性持續(xù)增長超過了一般醫(yī)療補助計劃水平，因此通過擴大家庭社區(qū)服務(wù)選項來控制各個州的財政容量。到了90年代初期，在充滿金錢與主動性的商業(yè)市場上，管理式醫(yī)療已成為緊急醫(yī)療護理的主導(dǎo)模式，各州正在接納大批婦女和兒童通過醫(yī)療補助管理式護理計劃。一些早期的管理長期護理計劃（亞利桑那州的長期護理系統(tǒng)，佛羅里達州的體弱長者計劃和舊金山的安樂計劃的初始項目流程）都曾在20世紀(jì)80年代被實施。社會健康保障組織，一個醫(yī)保組織示范了給醫(yī)保計劃添加了一個有限的長期護理的受益期限，也已在80年代末實現(xiàn)。在20世紀(jì)90年代，一些國家希望建立自己的醫(yī)療管理緊急護理項目經(jīng)驗上增加長期護理。明尼蘇達州，科羅拉多州和威斯康星州之間的政府領(lǐng)導(dǎo)力均是通過借鑒PACE，ALTCS，S/HMO去開發(fā)創(chuàng)新模式來保持。明尼蘇達州是第一個實現(xiàn)建立了覆蓋整個范圍的老年人且結(jié)合了醫(yī)療保險和醫(yī)療補助資金，囊括了從健康到衰老的一個完全整合的模式的州。經(jīng)過多年的發(fā)展，在明尼蘇達州高級衛(wèi)生組織（MSHO）計劃于1997年在綜合第1115條醫(yī)療示范條款和第222條醫(yī)療保障條款來實現(xiàn)繳費減免。MSHO的設(shè)計關(guān)鍵特點在于國家和MSHO計劃為醫(yī)療保險和醫(yī)療補助的條款和條件之間簽訂一個促進就業(yè)合同。MSHO的發(fā)展，對“調(diào)整”醫(yī)療保險和醫(yī)療補助管理式醫(yī)療的規(guī)則形成一個全面和統(tǒng)一的就業(yè)合同產(chǎn)生了顯著的效果。（基于與MSHO經(jīng)驗，明尼蘇達州政府實施了類似的計劃，殘障人士明尼蘇達傷殘醫(yī)療保健選項（MNDHO）計劃2001年）。許多州對美國明尼蘇達州推出的類似舉措表現(xiàn)出相當(dāng)大的興趣，在90年代中期，羅伯特伍德約翰遜基金會在馬里蘭大學(xué)的醫(yī)療保險與醫(yī)療補助集成方案（MMIP）該領(lǐng)域的一些規(guī)劃和發(fā)展提供了支持資金幫組，它將作為一個聯(lián)絡(luò)點以幫助各州之間的研究合作與相關(guān)項目發(fā)展的活動。從聯(lián)邦基金的資助，紐約州支持的關(guān)于長期護理管理示范項目開始于1994年。1997年，紐約在立法授權(quán)的基礎(chǔ)上整合了PACE與其他的長期護理管理計劃。這項立法是靈活的，同時相關(guān)計劃贊助商可以自主發(fā)展不同的交付和融資模式。目前，有15個獨立的長期護理管理計劃在權(quán)威認證的基礎(chǔ)上被實施著。15個中有4個是經(jīng)過PACE完全認證的，以及其他的是專業(yè)PACE網(wǎng)站上的部分成員。隨著紐約采訪護理服務(wù)成功操作的例子，隨著3700成員的招聘工作計劃，紐約大多數(shù)計劃項目都有不少于500名成員。1995年，德克薩斯州立法機關(guān)正式授權(quán)長期護理管理試點方案，從而推進了1998年德州之星的實施，第二次必要程序的開發(fā)在ALTCS，但只在唯一只在哈里斯該縣。不像明尼蘇達州，德克薩斯州決定主動開始星以人均醫(yī)療補助計劃對的方式，同時以采訪和激勵的方式讓人們?nèi)ゼ尤肟蛇x的配套的醫(yī)療保險管理式醫(yī)療計劃從而享受到該計劃的好處。這一個由國家項目管理人員作的明智的決定可以迅速使得德州星成為一個強制性醫(yī)療補助計劃，且結(jié)合不同機制，整合醫(yī)療保險的模范。1996年，威斯康星州開始實施它的合作伙伴項目，其中PACE的變化包括可以將老一代和年輕的殘疾人，讓受益者將他們自己的目前的醫(yī)生帶入到項目網(wǎng)絡(luò)。合伙伙伴項目作為為醫(yī)療補助管理式醫(yī)療計劃中的部分來運營并于1999年正式從醫(yī)療護理獲得收益。因為合作伙伴計劃建造了一個在全州范圍內(nèi)全面的重新設(shè)計的長期護理系統(tǒng)模型，反對者和縣反對這一舉措，并在2000年，州試點家庭關(guān)懷計劃將其取而代之使用計劃獲得的長期護理資金。家庭護理計劃的一個獨特功能是縣政府作為醫(yī)療管理承辦方，接受財務(wù)風(fēng)險，以滿足該縣里全縣人民對于長期護理服務(wù)的需求。在1998年，佛羅里達分流方案的創(chuàng)造增加了另一個對于體弱老人的長期護理服務(wù)管理的選項，該選項從1987年就在美國佛羅里達州東南部實施了。2003年，佛羅里達州議會獲得額外資金，以擴大該計劃覆蓋到25個縣，并于2004年，它進一步規(guī)定，該體弱長者選項被并入新擴大的分流方案。雖然一些國家的成功在20世紀(jì)90年代推出的長期護理管理計劃，但是也有其他州的一些措施并沒有成果。許多州宣布，他們也打算實施長期護理管理方案，無論是在示范案例基礎(chǔ)上或在全州范圍內(nèi)較大的基礎(chǔ)上的州，還是在開發(fā)階段就處于主動停止某些方面運作的州。其中兩大挑戰(zhàn)分別為（1）從長期護理提供商的阻力和陳舊的網(wǎng)絡(luò)（2）缺乏有意愿的供應(yīng)商，特別是在農(nóng)村地區(qū)。長期護理提供商，特別是養(yǎng)老院供應(yīng)商，經(jīng)?？匆娨驗榻?jīng)濟風(fēng)險威脅而選擇性承包護理管理。供應(yīng)商們還擔(dān)心從國家機關(guān)到私人承包商代表團的醫(yī)療補助費用率的權(quán)限設(shè)定，老人維權(quán)組織往往不服氣，為計劃參與者改善護理協(xié)調(diào)可能會導(dǎo)致更好的效果。他們擔(dān)心，一旦供應(yīng)商從醫(yī)療管理市場里退出的時候，醫(yī)療管理式合同會導(dǎo)致對醫(yī)療和長期護理服務(wù)的機會減少。阻力的另一來源是國家工作人員，特別是如果主動參與項目管理工作或其他以管理式醫(yī)療承包商外包的行政職務(wù)的工作人員。在90年代末，在新千年初期，長期護理管理項目很少。有人懷疑長期護理管理靈感迸發(fā)的時代已經(jīng)來了又走了。但隨后經(jīng)過近八年的發(fā)展，馬薩諸塞州和CMS終于在2003年采購了的高級護理選項（SCO）計劃。在這項談判中一個值得關(guān)注的關(guān)鍵點是，風(fēng)險調(diào)節(jié)將被用于醫(yī)療護理人均支付的和有長期護理服務(wù)需求的上海合作組織中的成員。CMS同意為該組織做239的風(fēng)險調(diào)整。該計劃的另一個重要規(guī)定是，CMS和馬薩諸塞州將共同協(xié)商參與討論商定計劃的醫(yī)療保險合同。2003年，馬薩諸塞州制定了三個計劃參加上海合作組織議程，并從2004年年初開始該項目中招生。從1997年的平衡預(yù)算法案的通過到2003年醫(yī)療保險現(xiàn)代化法實行之間，對于長期護理管理的需求來自于7個州中的9個州發(fā)展計劃和40PACE或者在17個州中的“專業(yè)PACE”除了PACE外，各個項目特征差別很大。目標(biāo)人群有所不同。幾個檢查的項目包括老年人和年輕的殘疾人。包容人口最多這些項目是德州星PLUS項目，該項目醫(yī)療補助包括所有符合SSI屬性（老年人，盲人或殘疾人士）條件的成年人。其他項目只招收老年人（馬薩諸塞州，佛羅里達州改道，MSHO，PACE）。另一個重要的人口區(qū)別是功能需求。所有的項目都包含符合傳統(tǒng)的以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)服務(wù)（HCBS）選項且具有非常高的功能性的需求的人，這些人都是在社區(qū)服務(wù)與花費都相對高。有些項目（ALTCS，威斯康星州合作，紐約，佛羅里達體弱長者和導(dǎo)流，PACE）只囊括這樣的人，如其他（MSHO，MNDHO，星此外，SCO）包括有全套護理需求的人，還有包括那些暫時沒有長期護理需要的人。威斯康星州的家庭護理計劃則在這兩種之間，專門服務(wù)于現(xiàn)有的一系列長期護理需求的人，包括但不限于那些需要上升到了家庭社區(qū)護理服務(wù)級別的人。地理范圍各不相同，但主要側(cè)重于城市地區(qū)。除了亞利桑那州，沒有一個項目覆蓋其州的各個區(qū)域。大多數(shù)僅限于一個縣或多個區(qū)縣與城市中心。大多數(shù)州和被咨詢的項目官員認為，長期護理管理需要一個是可行的城市基礎(chǔ)。項目想要一個足夠大的目標(biāo)群體，以確保有足夠的數(shù)量，特別是在自愿度的方案方面。大多數(shù)州還依靠長期護理提供商的充足供應(yīng)來建立網(wǎng)絡(luò)。在亞利桑那州，縣鄉(xiāng)村一般僅限于一個ALTCS計劃，它幾乎總是由縣級政府運作。廣泛的管理式醫(yī)療福利一攬子計劃。除威斯康星州的家庭護理和紐約管理長期護理計劃外，項目都設(shè)立人均醫(yī)療補助計劃的初級、急性的已經(jīng)登記過的成員的長期護理福利花費。在家庭護理和紐約的計劃，長期護理承包商負責(zé)協(xié)調(diào)初級的，急性的提供商，但這些服務(wù)沒有收到人均付款，所以不負責(zé)。其他特定服務(wù)存在不同。例如，德克薩斯州有它使用的所有醫(yī)療補助處方藥報銷第三方處方藥供應(yīng)商，所以好處是劃分出由星與該供應(yīng)商分別單獨管理。MSHO，威斯康星州合作，上海合作組織，PACE計劃包含了除醫(yī)療補助福利之外還有完全人均醫(yī)療補助福利。這些方案設(shè)計，包括全面照顧協(xié)調(diào)雙重資格的通常含有90以上的老人醫(yī)療補助的受益者和高達50的年輕人殘疾人的家庭成員，大多數(shù)州接受采訪的官員表示對全面的方案比較感興趣，但開發(fā)時間較長是顯著的困難。也有完全人均的計劃中的顯著的差異，特別是在它們與供應(yīng)商的關(guān)系。MSHO依賴于參與計劃的交互和管理跨越廣泛的網(wǎng)絡(luò)提供商的該做法，而PACE更類似于一個員工模型HMO，其中的主要供應(yīng)商（跨學(xué)科團隊）是管理式醫(yī)療承包商的成員，并直接實施綜合護理。威斯康星州合作伙伴計劃落在兩種區(qū)別之間，它與核心團隊的工作人員（如PACE），但包括必須面向計劃的理念和實踐的獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)師的網(wǎng)絡(luò)，并且其服務(wù)必須通過通信和教育與長期護理提供者進行整合（相對于同一地點）。大多數(shù)項目是自愿的，但絕大多數(shù)成員是在強制性的項目。研究最多的方案是自愿對于醫(yī)療補助的受益者來說，這意味著他們可以選擇，而不是必須接受國家傳統(tǒng)的長期護理服務(wù)。許多因素會影響對一個州的的決定在一個有爭議的問題上，其中包括充足的參與率。一個醫(yī)療護理管理機構(gòu)的風(fēng)險管理能力在某種程度上取決于能否分散大量會員的風(fēng)險。三個必需程序的研究（威斯康星州家庭護理，德克薩斯州和亞利桑那州），也是最大的接受條件，范圍從7000名在威斯康星州長期照護消費者到超過23000名在亞利桑那州的消費者。同樣重要的是有足夠大的計劃必須保證這些項目的狀態(tài)基礎(chǔ)設(shè)施的投資下進行設(shè)計，實施和監(jiān)督。消費者和提供者的關(guān)注度。消費者和長期護理服務(wù)提供者經(jīng)常爭論自愿性計劃。長期服務(wù)的消費者往往都與供應(yīng)商建立了關(guān)系，但擔(dān)心強制性計劃將迫使他們進入新的關(guān)系。供應(yīng)商害怕失去直接向國家服務(wù)的能力，而被要求建立與管理式醫(yī)療計劃新的業(yè)務(wù)關(guān)系。醫(yī)療保險。正如前面提到的，PACE，MSHO，威斯康星伙伴關(guān)系和上海合作組織都設(shè)計成有特定需求的長期護理集成型緊急型服務(wù)，使得醫(yī)療保險至關(guān)重要。而自由選擇不得放棄醫(yī)保，所以項目選址，包括醫(yī)療保險必須是自愿的。有些國家保護傳統(tǒng)長期護理的基礎(chǔ)設(shè)施。在如何對待傳統(tǒng)長期護理提供者（包括縣）的管理式醫(yī)療上，各州也有不同的地方。大多數(shù)州在這個問題上表示有沖突。純粹的開放市場的方式將成就一個廣大的和競爭性的采購管理式醫(yī)療組織，并會給予醫(yī)療組織足夠的自由裁量權(quán)來選擇和支付他們認為合適的網(wǎng)絡(luò)提供商，這將使得各州政府更為關(guān)注結(jié)果而不是過程與結(jié)構(gòu)。另一方面，在后來的90年代末時期，醫(yī)療保險HMO經(jīng)歷一段裁員縮減的時期，各州政府想要即便長期護理服務(wù)醫(yī)療管理面臨失敗也可以確保長期護理服務(wù)提供者將保持充足的供應(yīng)。一些像MSHO與威斯康星合作伙伴這樣的項目，在長期護理服務(wù)上，是沒有任何政策性保護的。德州通過給了他們3年過渡性的保護解決了早期被關(guān)注的傳統(tǒng)長期護理服務(wù)供應(yīng)商的問題。在此期間，德州星計劃被要求與任何已經(jīng)提供醫(yī)療補助長期護理服務(wù)的在有償服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)的供應(yīng)商合作。在馬薩諸塞州，高級護理機構(gòu)必須外包至少一個老齡服務(wù)接入點（ASAP），與一個關(guān)于社區(qū)長期護理服務(wù)的該州的傳統(tǒng)門戶網(wǎng)站。原文說明題目THEPAST,PRESENTAND