創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷,創(chuàng)傷(trauma),機(jī)械力作用于人體所造成的損傷第一節(jié) 創(chuàng)傷的病理生理一、炎癥與免疫反應(yīng)臨床表現(xiàn)：紅腫、熱痛全身炎癥綜合征（SIRS）， “免疫亢進(jìn)”代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）MODS,二、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng),1. 交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 兒茶芬胺器官缺血性損害2. 下丘腦垂體系統(tǒng) （1）下丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)軸反應(yīng) 創(chuàng)傷ACTH 血糖 （2）下丘腦垂體后葉軸反應(yīng) 創(chuàng)傷ADH CAMP 腎小管 吸水 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,3. 腎素醛固酮系統(tǒng) 恢復(fù)血容量 創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)：創(chuàng)傷性糖尿癥 低血糖亢象 脂肪分解,三、主要臟器的功能變化,1. 心血管： 出血1000ml休克 心率失常、心衰2. 肺：呼吸增強(qiáng)，ARDS、ALI3. 腎：急性腎衰4. 肝：膽紅質(zhì)、轉(zhuǎn)氨酶5. 胃腸：應(yīng)激性潰瘍6. 腦：腦水腫,第二節(jié) 創(chuàng)傷的組織修復(fù),一、組織修復(fù)的基本過程1. 炎癥反應(yīng)：35天2. 組織增生和肉芽形成3. 傷口收縮與斑痕形成 “錢包收攏”purse string effect,二、細(xì)胞、生長(zhǎng)因子和纖維連接蛋白在修復(fù)中的作用,1. 中性粒細(xì)胞：清除壞死，防止感染2. 巨嗜細(xì)胞：對(duì)血管生成起重要作用3. 血小板4. 淋巴細(xì)胞：促進(jìn)細(xì)胞分裂和血管生長(zhǎng)5. 肥大細(xì)胞：分泌細(xì)胞、肝素,（二）生長(zhǎng)因子 1. 炎癥反應(yīng)期 2. 組織增生和肉芽形成期 3. 傷口收縮與瘢痕形成期,（三）纖維連接蛋白Fn 1. 血漿Fn參與凝血過程 2. 對(duì)單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞有化學(xué)趨化作用 3. 使成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞向傷區(qū)移動(dòng) 4. 促使上皮細(xì)胞向傷區(qū)移動(dòng),三、成纖維細(xì)胞增生與膠原合成四、傷口愈合類型 1. 一期愈合：不產(chǎn)生肉芽組織的愈合 2. 二期愈合：間接愈合,第三節(jié) 創(chuàng)傷的檢查與診斷,生命體征、受傷部位一、全身檢查監(jiān)測(cè)生命體征 （1）呼吸25100次/分，BP90mmHg （3）神經(jīng)精神癥狀 AIS分為6級(jí),二、閉合性創(chuàng)傷檢查,1. 試驗(yàn)穿刺2. 形象學(xué)檢查3. 導(dǎo)管術(shù)4. 探查手術(shù),三、傷口檢查,1. 傷口大小、深度、形狀2. 污染情況3. 性狀4. 異物存留,第四節(jié) 創(chuàng)傷的治療清創(chuàng)術(shù)的應(yīng)用,（一）基本要求 1. 擴(kuò)大傷口 2. 盡早清創(chuàng) 3. 休克平穩(wěn)后再清創(chuàng) 4. 先重后輕 5. 二期外科處理,（二）方法和步驟 1. 紗布保護(hù)傷口 2. 沿肢體長(zhǎng)軸擴(kuò)大傷口 3. 由淺入深 4. 清除異物 5. 骨折處理 6. 止血 7. 神經(jīng)、肌腱的修復(fù) 8. 沖洗 9. 縫合 10. 固定 11. 引流 12. 盡早封閉傷口,二、全身治療,1. 抗感染2. 維持體液平衡3. 營(yíng)養(yǎng)支持,第二十章 燒傷、冷傷,第一節(jié) 熱燒傷Burns：熱力、電流、化物、激元燒傷的臨床過程及病生特點(diǎn)（一）體液滲出期 防治休克（二）急性感染期（三）創(chuàng)面修復(fù)期 與燒傷深度有關(guān) 消滅創(chuàng)面、防治感染（四）康復(fù)期,臨床表現(xiàn)和診斷（一）燒傷面積和深度估計(jì) 1. 面積的估計(jì) （1）中國(guó)九分法 表20-1 （2）手掌法,2. 深度的估計(jì) （1）度燒傷：表皮層 局部紅腫、疼痛、燒灼感 （2）度燒傷： 水皰 1）淺 度燒傷：真皮淺層 潮紅、疼痛劇烈 2）深 度燒傷：真皮乳頭層 紅、白相間、遲鈍、小血管 (3) 度燒傷：全層 焦痂、樹枝狀血管網(wǎng) 功能喪失、畸形,（二）燒傷嚴(yán)重程度（1970年） 輕度燒傷：9%0 中度燒傷：10%29% 0 ， 0 10% 重度燒傷：30%49%， 0 10%19% 休克、復(fù)合傷、吸入性損傷 特重度燒傷：50%， 0 20 % ,現(xiàn)場(chǎng)急救： （一）滅火 （二）滅火后的處理，體查,早期處理： （一）輕度：止痛、補(bǔ)液、抗生素、TAT 1. 創(chuàng)面處理：包扎、暴露 （二）中、重度 1. 程序：體查，面積估計(jì)，保持呼吸通暢 鎮(zhèn)痛：V通道 化驗(yàn)檢查：抗生素、TAT 切痂,2. 休克的治療： （1）補(bǔ)液治療 1）公式，P261 （2）液體選擇：膠體、電解質(zhì)、水分,創(chuàng)面的處理：,（一）淺度（二）深度 暴露治療 爭(zhēng)取一次去痂植皮 1. 切痂植皮；2. 削痂植皮 3. 自然脫痂；4. 藥物脫痂,（三）植皮術(shù)（四）感染創(chuàng)面的處理 1. 重在預(yù)防 2. 及早引流 3. 去除水皰 4. 有計(jì)劃切痂植皮 5. 細(xì)菌感染的處理,全身感染的防治,（一）診斷 1. 持續(xù)高熱 2. 精神癥狀 3. 創(chuàng)周炎癥浸潤(rùn) 4