一例消化道大出血、低血容量性休克患者護(hù)理個(gè)案報(bào)告EICU柳丹該病例為一例消化道大出血、低血容量性休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后患者，本人只對患者住院前3天按日期進(jìn)行詳細(xì)報(bào)告，旨在體現(xiàn)低血容量性休克及心肺復(fù)蘇患者的搶救、觀察及護(hù)理過程，但由于本人知識水平有限，所述難免有不妥之處，懇請老師批評指正。病例資料患者，龍湘洪，病例號335869，男性，83歲,因嘔吐咖啡色液體數(shù)次，非噴射性，量不多，解黑便，伴有全身乏力，胸悶，稍有氣促3天于2010年1月13日1100入住急診ICU。入院體查T359HR93次/分R20次/分BP113/60MMHG，神志清楚，精神差，重度貧血貌，全身乏力，未見明顯氣促,無頭昏、腹痛、腹瀉，腸鳴音活躍，間斷咳吐黃白色粘痰，雙肺未聞及干濕羅音，全身皮膚、鞏膜無黃染，皮膚未見出血點(diǎn)。自此起病來，食欲差，近幾日都有進(jìn)食，每日尿量如往常。入院診斷1、上消化道出血；2、失血性貧血。入院護(hù)理評估1、基本資料患者為退休教師，大專學(xué)歷，育有2兒1女，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況一般，有醫(yī)療保險(xiǎn)，平日生活規(guī)律，每日晨練，飲食規(guī)律，無特殊飲食喜好，無煙酒嗜好。2、病史評估患者既往有“坐骨神經(jīng)痛”病史，近20天服用中藥治療（具體成分不詳）。無藥物過敏史及輸血史?；颊哂?天前開始無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體數(shù)次，非噴射性，量不多（具體不詳），解柏油樣便共4次，每次約50G，伴有全身乏力，胸悶，稍有氣促，無頭昏、暈厥史，無腹痛、腹瀉，自此起病來，患者精神差、食欲差，近幾日都有進(jìn)食，大便如上述，小便量如往常。3、護(hù)理體查患者神志清楚，精神差，感全身乏力，面色、甲床蒼白，全身皮膚、鞏膜無黃染，皮膚稍涼，彈性正常，未見出血點(diǎn)、蜘蛛痣，口腔檢查無假牙、未見牙齒松動（因重癥患者常需氣管插管，故入院時(shí)應(yīng)對口腔進(jìn)行常規(guī)的檢查）首測T359，R20次/分，HR93次/分BPBP113/60MMHG，腸鳴音活躍?；颊咝愿耖_朗，但既往無住院經(jīng)歷，此次發(fā)生消化道出血，精神較緊張，擔(dān)心發(fā)生大出血。4、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)131012/L,血紅蛋白38G/L，紅細(xì)胞壓積128,白細(xì)胞計(jì)數(shù)138109/L肝腎功能總蛋白475G/L，白蛋白271G/L，尿素氮194MMOL/L血乳酸61凝血功能正常。2010113（第一日）一、治療經(jīng)過與病情發(fā)展1100入院后予告病危、重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、心電、BP、SPO2監(jiān)護(hù)、禁食、記24H尿量、絕對臥床休息，完善抽血等相關(guān)檢查，予以泮托拉唑、止血敏、維生素K1靜滴，血凝酶靜推，口服云南白藥、去甲腎上腺素、硫糖鋁止血護(hù)胃，哌拉西林他唑巴坦鈉抗炎，輸注同型紅細(xì)胞、血漿、706代血漿、聚明膠肽、5GNS等補(bǔ)液擴(kuò)容。1530患者神志淡漠，精神差，面色、瞼結(jié)膜蒼白，未嘔吐，未解黑便，查體BP84/39MMHG，心率98次/分，雙足皮溫涼，予加強(qiáng)補(bǔ)液。1915患者精神差，面色蒼白，嘔血一次，量約450ML，查體BP95/65MMHG，心率88次/分。19302300共嘔血3次，量約2500ML，解黑便2次，查體BP90/45MMHG，心率105次/分，立即再予輸血，予插胃管接負(fù)壓吸引球，靜推血凝酶，奧曲肽止血。請普外科、介入科會診指示暫不予外科干預(yù)治療。2302患者突然心率20次/分，呼吸8次/分，SPO267，立即予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，胸外心臟按壓，靜推腎上腺素，2305經(jīng)搶救患者心率108次/分，血壓140/70MMHG，SPO294。二、主要護(hù)理診斷P1組織灌注量不足與大量失血有關(guān)。P2PC心跳呼吸驟停P3生活自理缺陷與醫(yī)源性限制臥床有關(guān)P4營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與禁食及消化道出血蛋白丟失有關(guān)P5有窒息、誤吸的危險(xiǎn)與頻繁、大量嘔血有關(guān)P6恐懼與頻繁、大量嘔血且患者既往無相關(guān)經(jīng)歷有關(guān)四、護(hù)理要點(diǎn)1、對患者活動性出血的觀察2、患者發(fā)生低血容量性休克時(shí)液體復(fù)蘇，發(fā)生大出血時(shí)的搶救配合3、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)防誤吸、窒息、墜床、用藥錯(cuò)誤4、心理護(hù)理五、護(hù)理措施1、一般護(hù)理囑患者臥床休息，休克時(shí)協(xié)助取休克體位，禁食，吸氧，注意為患者保暖,做好基礎(chǔ)、生活護(hù)理2、活動性出血的觀察出血量的判斷患者入院后出現(xiàn)了反復(fù)嘔血，量多，并出現(xiàn)了失血性休克，提示患者短時(shí)間內(nèi)出血量在1000ML以上或超過其血容量的20。休克指數(shù)有助于判斷失血量，休克指數(shù)脈搏（次/分）/收縮壓MMHG,休克指數(shù)為1，提示失血量約1000ML；休克指數(shù)為15，提示失血量約為1500ML，休克指數(shù)為2，則提示失血量約2000ML。另輸血反應(yīng)試驗(yàn)?zāi)芘袛喑鲅?，且有治療作用，具體方法為快速輸血400ML，若血壓恢復(fù)正常，提示出血量小于1000ML，反之則提示出血量在1000ML以上。1活動性出血的判斷下列跡象提示有活動性出血反復(fù)嘔血或血便；黑邊次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄，嘔出的血轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便呈暗紅色，并伴有腸鳴音亢進(jìn)；胃灌洗不能使胃內(nèi)吸出物由鮮紅色變澄清；經(jīng)快速輸液和輸血，中心靜脈壓仍有波動，或稍見穩(wěn)定后又下降；補(bǔ)充血容量后周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見緩解，或一度好轉(zhuǎn)后又見惡化；紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高；無脫水或腎功能不全的證據(jù)，而尿素氮持續(xù)或再次升高；患者持續(xù)存在心慌、出汗、神志恍惚、煩躁等癥狀。1ADAMOPOULOS提出對活動性出血的危險(xiǎn)因子進(jìn)行計(jì)分胃管抽出新鮮血性胃液計(jì)6分、血流動力學(xué)不穩(wěn)定計(jì)4分、血紅蛋白80G/L計(jì)4分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L計(jì)3分?？偡e分7分提示不存在活動性出血，積分11分表示存在活動性出血。此法具有很高的敏感性（98）、特異性（98）、陽性預(yù)測值（96）和陰性預(yù)測值（98）。2該患者評分達(dá)17分，結(jié)合患者反復(fù)嘔血、經(jīng)快速輸液、輸血，血壓仍難以維持，心率增快，神志淡漠，雙足皮溫涼等可以判斷患者出血量大且仍存在活動性出血。在護(hù)理過程中，嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)、皮膚黏膜的顏色及溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、心率、血壓、脈壓差、呼吸、末梢循環(huán)、尿量及嘔吐物及黑便的性質(zhì)、量、腸鳴音等以便于對患者的病情進(jìn)展、出血情況進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷并指導(dǎo)補(bǔ)液治療。3、液體復(fù)蘇治療。液體復(fù)蘇是治療低血容量的有效方法之一，其根本目標(biāo)就是糾正低血容量,增加有效循環(huán)血量,以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注。液體復(fù)蘇的失敗往往會導(dǎo)致病人發(fā)生多器官功能不全綜合征MODS,甚至死亡。近年來提出，限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù)蘇，是指機(jī)體在在處于有活動性出血的失血性休克時(shí)，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持一個(gè)較低水平的范圍，直至徹底止血。3在該患者入院時(shí)即建立兩組快速靜脈補(bǔ)液通路，密切觀察患者生命體征及組織灌注情況，根據(jù)生命體征變化及每小時(shí)尿量等及時(shí)調(diào)整輸液速度，合理安排輸液順序，尋求復(fù)蘇平衡點(diǎn)，觀察液體復(fù)蘇的效果，并注意觀察有無肺水腫及心衰的臨床表現(xiàn)。備好急救藥物、器械，迅速、敏捷配合醫(yī)師進(jìn)行消化道大出血及心肺復(fù)蘇術(shù)的搶救?；颊叽罅枯斞?，在輸血過程中，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，嚴(yán)密觀察患者是否有輸血不良反應(yīng)，做好輸血護(hù)理?；颊呒容斎胙獫{，又輸注紅細(xì)胞，在輸血順序上，應(yīng)先輸紅細(xì)胞，再輸血漿。4、搶救配合護(hù)理。該患者入院后出現(xiàn)了明顯消化道活動性出血的征象，并發(fā)生了低血容量性休克，嘔血量多，雖經(jīng)快速輸液、輸血，但血壓一度難以維持。護(hù)士在為患者進(jìn)行積極液體復(fù)蘇的同時(shí)備好各種搶救用物，包括氣管插管用物、呼吸機(jī)、搶救車等備于床旁。該患者在2302分發(fā)生心率、呼吸減慢，當(dāng)班護(hù)士一人立即為患者搖平床頭，墊按壓板，進(jìn)行胸外心臟按壓，另一名護(hù)士則負(fù)責(zé)呼叫醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，同時(shí)保證有效的靜脈輸液通道，執(zhí)行靜脈用藥等口頭醫(yī)囑，并記錄在口頭醫(yī)囑執(zhí)行本上，在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)大聲復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤，并經(jīng)第二人查對后方可執(zhí)行，所有安瓿應(yīng)保留至搶救結(jié)束經(jīng)雙人查對無誤后方可丟棄。為了保證胸外心臟按壓有效進(jìn)行，應(yīng)2分鐘進(jìn)行一次輪換，輪換過程中中斷按壓時(shí)間應(yīng)小于5秒。搶救完畢及時(shí)做好記錄，并請醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。在搶救該病人的同時(shí)囑助理護(hù)士對病房其他病人進(jìn)行巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，保證整個(gè)病房工作有序進(jìn)行。5、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范防止窒息、誤吸、墜床、用藥錯(cuò)誤。1病人絕對臥床休息，保持正確的體位，拉好床欄，嘔血時(shí)取側(cè)臥位，在床盤懸掛“防窒息、防誤吸”警示牌，并做好交接班。（2患者嘔吐時(shí)安排專人陪伴并安慰病人。保持口腔清潔，嘔血后為病人漱口，及時(shí)清理病人嘔出的血塊及污染的被服。（3）監(jiān)測病情變化，床旁備好吸引器及其他急救器械，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無胸悶、氣促、發(fā)紺、呼吸困難、煩躁不安等窒息征象。（4）做好窒息的搶救準(zhǔn)備，一旦病人出現(xiàn)窒息征象，立即取頭低腳高45度俯臥位，面部側(cè)向一邊，、迅速排出口咽部的血塊。必要時(shí)用吸痰管進(jìn)行機(jī)械吸引并給予高濃度給氧。做好氣管插管及氣管切開的準(zhǔn)備。（5）患者使用血凝酶靜推及凝血酶胃管內(nèi)注入止血，兩種藥物名稱相似，且均為粉針劑，但凝血酶禁止靜脈給藥以免造成局部壞死或血栓等意外發(fā)生，在使用過程中應(yīng)嚴(yán)防給藥錯(cuò)誤。藥品領(lǐng)取回病房后應(yīng)分開儲存，凝血酶應(yīng)放于口服藥柜內(nèi)（因其為粉針劑易被誤認(rèn)為為注射藥），嚴(yán)格交接班，并組織科內(nèi)人員對兩種藥物進(jìn)行學(xué)習(xí)，在處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格查對，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤醫(yī)囑不得執(zhí)行，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。6、做好心理護(hù)理。患者頻繁大量嘔血，出現(xiàn)明顯的恐懼心理，護(hù)士應(yīng)陪伴患者，并及時(shí)清除嘔吐物，給予患者心理支持與鼓勵(lì)，穩(wěn)定其情緒，增加安全感。2010114（第二日）一、治療經(jīng)過與病情發(fā)展900患者神志清楚，呼吸機(jī)輔助呼吸，胃管內(nèi)引流出少量暗紅色液體，未解黑便，24H尿量640ML。查體BP112/67MMHG，心率67次/分，肺部少許羅音，考慮不除外昨日大嘔血造成吸入性肺炎，完善胸片檢查。血常規(guī)HB72G/L，肝腎功能TP356G/L，ALB191G/L，GLB165G/L，明顯下降，予以申請血漿及白蛋白補(bǔ)充。電解質(zhì)CL1161MMOL/L，CA17MMOL/L，鉀鈉正常，予補(bǔ)充鈣劑。大便常規(guī)隱血4。腫瘤標(biāo)志物、B型鈉尿肽正常范圍。胸片、B超未見明顯異常。因病情危重，決定暫不能外出行胃鏡檢查。二、主要護(hù)理診斷P1語言溝通障礙與經(jīng)口氣管插管導(dǎo)致言語障礙有關(guān)P2清理呼吸道無效與咳痰無力有關(guān)P3生活自理缺陷與醫(yī)源性限制臥床有關(guān)P4營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與禁食及蛋白丟失有關(guān)P5有感染的危險(xiǎn)與留置氣管插管、導(dǎo)尿管有關(guān)P6有管道脫出的危險(xiǎn)三、護(hù)理要點(diǎn)1、病情觀察及用藥護(hù)理2、人工氣道護(hù)理3、預(yù)防感染4、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理脫管四、護(hù)理措施1、囑患者臥床休息，協(xié)助保持舒適體位。做好基礎(chǔ)、生活護(hù)理，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理，每天擦浴12次，每2小時(shí)應(yīng)協(xié)助變換體位一次，保持床單位整潔、干燥。增進(jìn)病人的舒適，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。2、繼續(xù)觀察患者有無活動性出血征象，遵醫(yī)囑使用止血、抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)鈣等治療，并觀察用藥后反應(yīng)。3、做好人工氣道護(hù)理，妥善固定氣管插管，聽診雙肺呼吸音是否對稱，拍胸片確定導(dǎo)管位置，每班記錄并交接氣管插管距門齒的長度。做好口腔護(hù)理，每天更換牙墊并變換位置，氣囊充氣適量，保持氣囊壓在2530CMH2O之間，每班監(jiān)測氣囊壓力。保持管道通暢，勿扭曲打折，做好氣道濕化，并隨時(shí)評價(jià)濕化效果調(diào)整濕化量。按需吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止感染，注意觀察痰液的顏色、性狀與量并做好記錄。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、動脈血?dú)?、氣道壓等指?biāo)，及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。4、患者留置氣管插管、胃管、尿管，且因失血而至貧血、低蛋白血癥，抵抗力低下，在遵醫(yī)囑輸入紅細(xì)胞、血漿、白蛋白的同時(shí)在護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)防患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、泌尿系感染、皮膚感染等，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理、遵守操作規(guī)程操、嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)、正確留取各種培養(yǎng)標(biāo)本，盡早拔出各種管道。5、患者一夜之間身上多了幾根管道，雖神志清楚，但仍表現(xiàn)出欲拔出各種管道的欲望，護(hù)士在患者清醒之初即給予詳細(xì)的健康宣教，告知患者留置各種管道的目的及拔除的指征，同時(shí)征得患者同意予以雙上肢約束，在約束時(shí)使用有海綿墊的約束帶，定時(shí)放松、按摩并觀察局部皮膚、血運(yùn)情況，做好相應(yīng)記錄及交接。做好各種管理標(biāo)識、固定、記錄與交接，在為患者行口腔護(hù)理時(shí)要求責(zé)任護(hù)士親自操作，操作前觀察導(dǎo)管刻度，觀察口腔黏膜情況。操作時(shí)要求兩人協(xié)作，一人以“OK”手勢固定氣管插管導(dǎo)管，一人行口腔護(hù)理，操作結(jié)束時(shí)更換牙墊并變換位置按原刻度固定氣管插管。ICU每名護(hù)士均要求熟練掌握氣管插管脫管時(shí)應(yīng)急預(yù)案。2010115（第三日）一、治療經(jīng)過及病情發(fā)展900患者神志清楚，胃管內(nèi)引流物少，回抽未見明顯活動性出血，未解黑便。查體BP115/61MMHG，心率72次/分,SPO298，四肢中度水腫，雙肺可聞及少許濕羅音，胸片提示肺部感染，加用頭孢吡肟、左氧氟沙星抗感染治療，留取痰標(biāo)本送培養(yǎng)。醫(yī)師查房考慮消化性潰瘍出血可能性大，目前無活動性消化道出血，呼吸尚平穩(wěn)，予以停呼吸機(jī)，拔胃管。上午查血常規(guī)，WBC13110E9/L，提示感染，HB67G/L，仍有中度貧血，肝腎功能ALB208G/L，明顯下降，電解質(zhì)CL1137MMOL/L，CA17MMOL/L，K、NA正常。二、主要護(hù)理診斷P1清理呼吸道低效與患者年老、體弱咳痰無力有關(guān)P2生活自理缺陷與醫(yī)源性限制臥床有關(guān)P3營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與禁食及蛋白丟失有關(guān)P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與低蛋白血癥皮膚水腫有關(guān)三、護(hù)理要點(diǎn)1、病情觀察及用藥護(hù)理2、氣管插管拔管護(hù)理3、肺部物理治療4、皮膚護(hù)理三、護(hù)理措施1、繼續(xù)做好各項(xiàng)生活護(hù)理及病情觀察，遵醫(yī)囑使用止血、抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)鈣等治療，并觀察用藥后反應(yīng)。2、做好氣管導(dǎo)管拔管護(hù)理，該患者拔管前進(jìn)行了2小時(shí)脫機(jī)試驗(yàn)，在脫機(jī)前評估患者上機(jī)原因是否解除，通氣、氧合狀況、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定以及自主呼吸能力、咳嗽能力等，脫機(jī)過程中嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)下列任一指標(biāo)則為脫機(jī)試驗(yàn)失敗呼吸頻率35次/分；血氧飽和度90；脈搏140次/分或改變率20；收縮壓180MMHG或90MMHG；煩躁、大汗或焦慮。4該患者順利通過脫機(jī)試驗(yàn)。拔管程序先清除氣道、口鼻腔、氣囊上的分泌物，抬高床頭至少60度，松開固定帶，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，將氣囊完全放氣后囑患者深吸氣同時(shí)邊吸痰邊拔除氣管導(dǎo)管，拔除導(dǎo)管囑患者咳嗽咳痰，吸氧，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、血?dú)獾戎笜?biāo)。53、該患者胸片提示肺部感染，且年老、體弱，在遵醫(yī)囑合理使用抗生素的同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的胸部物理治療。第一步松動痰液，減低粘稠度，促進(jìn)其有外周向中央移動。在為患者進(jìn)行氨溴索、糜蛋白酶霧化吸入后，給予醫(yī)用震動排痰儀進(jìn)行排痰，結(jié)合兩小時(shí)一次的胸部叩擊。第二步，指導(dǎo)患者有效咳嗽，將痰液咳出體外，必要時(shí)吸痰。64、患者存在低蛋白血癥，今日出現(xiàn)四肢中度水腫，在遵醫(yī)囑繼續(xù)積極補(bǔ)充白蛋白、血漿的同時(shí)，應(yīng)注意肢體抬高，保持皮膚清潔干燥，防止皮膚破潰、壓瘡或感染等并發(fā)癥的發(fā)生。2010116至125（第四至第十二日）一、治療經(jīng)過及病情進(jìn)展患者未嘔血，生命體征穩(wěn)定?？诜福慕碁榱髻|(zhì)飲食。間斷咳白色粘痰，喉嚨可聞及喘鳴，雙肺可聞及痰鳴音及濕羅音，四肢、顏面、陰莖、陰囊水腫，予以輸注白蛋白及血漿。1月25日患者病情穩(wěn)定，復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2931012/L，血紅蛋白88G/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，總蛋白52G/L，白蛋白292G/L，四肢、顏面、陰莖、陰囊水腫消退，肺部羅音消失，胸片正常，于當(dāng)日出院。二主要護(hù)理診斷P1清理呼吸道低效與患者年老、體弱有關(guān)P2活動無耐力與貧血有關(guān)P3營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與禁食及蛋白丟失有關(guān)P4知識缺乏P5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與低蛋白血癥皮膚水腫有關(guān)P6有受傷的危險(xiǎn)跌倒，與患者臥床時(shí)間較長、貧血、年老視力下降有關(guān)二、護(hù)理要點(diǎn)1、健康宣教飲食指導(dǎo)2、病情觀察及用藥護(hù)理3、皮膚護(hù)理4、防跌倒5、肺部物理治療三、護(hù)理措施因該病例主要介紹低血容量性休克的搶救與護(hù)理，恕后期康復(fù)護(hù)理不在此一一贅述ICU收治來自各個(gè)?？频奈Ｖ鼗颊?，急性上消化道大出血常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是常見的消化系統(tǒng)急癥，發(fā)病率及病死率高。ICU護(hù)士最重要的素質(zhì)就是對患者病情敏銳的觀察與判斷能力以及熟練的搶救技能。在該病例的護(hù)理過程中，護(hù)士觀察及時(shí)，搶救配合得力，體現(xiàn)了ICU護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)。但回顧該病例全部護(hù)理過程，也存在