1/9關于進一步完善家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案關于進一步完善家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案按照省、州、縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，為加快“健康XX”建設，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務供給新機制，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。推進實施家庭醫(yī)生簽約服務，逐步建立家庭醫(yī)生與居民的契約服務關系，使居民獲得綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，逐步恢復并增強居民對基層醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的信任感，引導居民形成以家庭醫(yī)生首診為基礎的有序就醫(yī)格局，為完善分級診療制度打下堅實的基礎，結合我縣實際，制定如下方案。一、指導思想按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，以做實家庭醫(yī)生與居民簽約服務為重點，逐步完善以家庭醫(yī)生為基礎的分級診療模式，建立以保障群眾身體健康為核心、以家庭醫(yī)生簽約服務為基礎、全科服務團隊為依托、基層醫(yī)療機構為平2/9臺、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構縱向協(xié)作為支撐的三級聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，為全縣居民提供安全、有效、連續(xù)、便捷、價廉的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務。二、工作目標截止到2017年底，全縣貧困人口簽約率達到100；農村家庭醫(yī)生簽服務率要達到70以上；重點人群簽約率達到90以上。三、工作任務明確簽約服務對象家庭醫(yī)生簽約服務面向全縣常住6個月以上戶籍或非戶籍居民，服務人群可分為三類一是重點人群，主要指65歲以上老年人、06歲兒童、孕產婦、高血壓、糖尿病、重性精神病患者等。二是特殊人群，主要指孤寡老人、殘疾人、最低生活保障對象、下崗失業(yè)人員、優(yōu)撫對象等。三是普通人群，除上述人群之外的一般人群。統(tǒng)籌建立簽約醫(yī)生團隊簽約醫(yī)生團隊由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生或其他具備簽約服務能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成，探索個體診所3/9開展簽約服務。簽約服務以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人等為重點人群，逐步擴展到普通人群。合理劃分簽約服務責任區(qū)域各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心要根據(jù)轄區(qū)服務半徑和服務人口、二級以上醫(yī)院醫(yī)師根據(jù)所在單位與基層醫(yī)療機構對口幫扶關系，合理劃分簽約醫(yī)生團隊責任區(qū)域，實行網(wǎng)格化管理、病種群服務模式，負責提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務。統(tǒng)一簽約服務模式在居民自覺自愿的基礎上，各基層醫(yī)療機構可采用充分告知、主動簽約、上門簽約、集中式簽約等方式與居民簽約。完善簽約服務內容包括基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、個性化健康管4/9理服務。1、基本醫(yī)療服務1加強對簽約服務對象常見病、多發(fā)病及慢性病的診治。實行門診預約服務制度，方便簽約居民就醫(yī)。2及時處置簽約服務對象發(fā)生的健康救助事宜。3幫助簽約服務對象選擇適宜的就醫(yī)路徑。根據(jù)病情需要，為簽約服務對象提供轉診服務，幫助預約上級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。4提供一對一的健康問題咨詢。2、基本公共衛(wèi)生服務服務團隊要按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，免費為簽約居民提供相應的基本公共衛(wèi)生服務項目。按照責任分工由醫(yī)療機構公共衛(wèi)生人員承擔相應的基本公共衛(wèi)生服務，簽約醫(yī)生有義務提醒和督促本團隊人員及時為簽約家庭提供相關服務。根據(jù)居民對健康服務的實際需求提供不同的健康管理服務，實行分類管理。如對于慢性病患者，以提高慢性病管理率和控制率為目標，實行規(guī)范化管理；對于孕產5/9婦、兒童等特殊人群，以預防疾病促進健康為目標進行健康管理及咨詢指導；對于健康人群，以促進健康為目標，加強健康教育。1健康管理服務。按照基本公共衛(wèi)生服務項目要求，家庭醫(yī)生及其團隊為簽約對象提供基本公共衛(wèi)生服務，建立規(guī)范的電子健康檔案，并實行動態(tài)管理，及時更新補充相關信息；利用居民健康檔案，為服務對象提供診療記錄、體檢記錄和一對一咨詢、預約服務。2健康教育與健康促進。采取健康知識講座、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料、建立簽約對象微信群等網(wǎng)絡服務平臺等方式，開展多種形式的防病知識宣傳和衛(wèi)生科學指導，不斷提高簽約對象的健康素養(yǎng)。3健康監(jiān)測和健康評估服務。家庭醫(yī)生及其團隊為簽約的年老體弱、行動不便和重點慢性病人開展隨訪、健康監(jiān)測管理、健康指導服務；對二級醫(yī)療機構下轉的簽約服務對象做好巡診及后續(xù)健康管理工作；對重點慢性病患者做好病情的隨訪監(jiān)測工作；對簽約對象的健康狀況進行體檢和評估，針對其重要生命階段和職業(yè)特點，實施健康監(jiān)測并制定針對性的管理方案，定期進行跟蹤評價。4基層醫(yī)療和雙向轉診服務。積極引導簽約服務對象6/9選擇基層醫(yī)療機構就醫(yī)。簽約對象可通過預約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門診或出診服務。因病情需轉診的簽約患者，可通過縣級醫(yī)院簽約醫(yī)生優(yōu)先轉診至縣級醫(yī)療機構，并可優(yōu)先預約專家門診、大型儀器設備檢查、住院等。對經家庭醫(yī)生評估符合條件或由二級醫(yī)療機構下轉需要康復的簽約患者優(yōu)先提供家庭病床服務。5個性化健康管理服務。包括家庭病床服務和居家醫(yī)療、護理等服務。家庭醫(yī)生可根據(jù)簽約服務對象的需要和申請，在符合家庭診療服務相關規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，提供非約定的健康管理服務，開展個性化健康管理服務提供上門居家醫(yī)療、護理、康復指導及心理干預等服務；為年老體弱、行動不便和重點慢性病病人開展巡診、家庭病床診療、護理服務，并按規(guī)定收取費用。6便民服務。對空巢老人以及行動不便、確有特殊需要的簽約居民，簽約醫(yī)生根據(jù)協(xié)議，提供上門訪視等服務。如遇有疑難、急重癥或受條件限制的病例，由簽約醫(yī)生根據(jù)實際情況，提供轉往上級醫(yī)院等其他適宜機構的路徑或建議。完善簽約對象的優(yōu)惠待遇居民在簽約后可享有簽約就診各項優(yōu)惠傾斜政策。鼓7/9勵居民優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構簽約家庭醫(yī)生處就診，發(fā)揮家庭醫(yī)生合理診療、疾病評估、優(yōu)先轉診、健康管理的優(yōu)勢，引導簽約對象主動利用家庭醫(yī)生診療服務。1、門診實行預約服務。建立簽約對象預約就診的機制，簽約對象在定點醫(yī)療機構享受優(yōu)先就診的便捷。2、優(yōu)先預約轉診及檢查。建立基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院暢通的轉診渠道，簽約對象通過家庭醫(yī)生轉診可以在上級醫(yī)療機構優(yōu)先就診或入院。康復期下轉回基層醫(yī)療機構進行康復治療。三、工作要求加強組織領導，責任到人。建立家庭醫(yī)生簽約服務模式，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，轉變基層衛(wèi)生服務模式，落實基本醫(yī)療衛(wèi)生服務任務的重要手段，也是提升基層衛(wèi)生服務效率，提高衛(wèi)生投入產出效益的有效路徑。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、縣直各醫(yī)療衛(wèi)生機構要高度重視，切實加強組織領導，研究制定政策措施，把家庭醫(yī)生制度作為基層衛(wèi)生綜合改革的重要內容，納入年度重點工作考核內容，要將工作任務落實到人，及時制定實施計劃，明確時間表，立足實8/9際，逐步完善工作內容，確保家庭醫(yī)生簽約服務工作的順利開展。加強培訓，提高能力。各基層醫(yī)療機構要對服務團隊進行多層面、多角度、全方位的業(yè)務技術、服務理念等內容的業(yè)務培訓。著力加強醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學服務理念的培訓，進一步轉變服務理念和服務模式，規(guī)范診療行為，贏得轄區(qū)居民的信任。營造宣傳氛圍。各單位要廣泛開展宣傳發(fā)動，利用各種媒體和方式大力宣傳家庭醫(yī)生服務，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務的相關政策、簽約方式、服務內容等，引導居民積極參與，推進家庭醫(yī)生服務的開展，切實提高城鄉(xiāng)居民對家庭醫(yī)生簽約服務的認知度和接受度。發(fā)揮優(yōu)勢，注重內涵。各基層醫(yī)療機構要以“家庭醫(yī)生服務團隊”為依托，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生的優(yōu)勢，進一步落實基本公共衛(wèi)生服務項目，健全基礎數(shù)據(jù)，加強老年人、高血壓、糖尿病等重點人群的規(guī)范管理，提高項目管理質量。定期督查，創(chuàng)新考核?？h衛(wèi)生局將進一步加強對全縣家庭醫(yī)生簽約服務工作的研究和指導，通過簡報?？刃问?，實時了解掌握并發(fā)布