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guó)銀屑病治療指南中華皮膚科學(xué)分會(huì)銀屑病學(xué)組全體成員目錄第一章概論一、前言二、定義三、指南的基礎(chǔ)第二章銀屑病的病因和診斷一、病因與發(fā)病機(jī)理二、臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床特征1皮膚2附屬器3粘膜4關(guān)節(jié)5其它（二）檢查1病理檢查2影像學(xué)3HLA分型4其它（三）鑒別診斷1尋常型銀屑病2甲病變3頭皮病變4關(guān)節(jié)病型銀屑病5紅皮病型銀屑病6膿皰型銀屑病第三章銀屑病的治療原則一、銀屑病療法的選擇（一）銀屑病嚴(yán)重程度的分類(lèi)（二）各型銀屑病治療方案的選擇1輕度銀屑病的治療2中重度銀屑病的治療3膿皰型銀屑?。?紅皮病型銀屑??；5關(guān)節(jié)病型銀屑病（三）聯(lián)合、輪換、序貫治療1聯(lián)合治療2輪換治療3序貫治療二、治療模式三、需住院治療的指證第四章銀屑病的外用藥治療一潤(rùn)膚劑EMOLLIENT二角質(zhì)促成劑KERATOPLASTICS三角質(zhì)松解劑KERATOLYTICS又稱(chēng)角質(zhì)剝脫劑四甾體抗炎劑STEROIDANTIINFLAMMATORYAGENTS即糖皮質(zhì)激素。五維A酸類(lèi)RETINOID六維生素D3衍生物七地蒽酚（DITHRANOL）八焦油類(lèi)九細(xì)胞毒性藥物十其它第五章物理療法一UVA（長(zhǎng)波紫外線(xiàn)）二PUVA光化學(xué)療法三寬譜UVBBBUVB四窄譜UVBNBUVB五308NM準(zhǔn)分子激光六其它可能有效的物理療法第六章內(nèi)用藥治療一抗生素二甲氨喋呤METHOTREXATE,MTX三維酸類(lèi)四環(huán)孢素五嗎替麥考酚酯MYCOPHENOLATEMOFETIL六糖皮質(zhì)激素七羥基脲八其它可能應(yīng)用的藥物第七章生物制劑第八章中醫(yī)中藥一、辯證辨病治療二辯病經(jīng)驗(yàn)中藥三中成藥四中藥注射劑五其他第九章心理治療一、概念二、治療根據(jù)三、治療形式四、生物反饋療法五、腹式呼吸訓(xùn)練第十章放棄責(zé)任聲明DISCLAIMER第十一章參考文獻(xiàn)第十二章附件第一章概論一、前言在中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下,銀屑病學(xué)組全體成員對(duì)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的銀屑病的主要治療方法進(jìn)行了總結(jié),并制定出臨床應(yīng)用指南,以指導(dǎo)皮膚科醫(yī)生對(duì)銀屑病患者進(jìn)行規(guī)范的治療,糾正目前存在的治療混亂狀態(tài),減少副作用的發(fā)生率，提高治療效果。對(duì)中醫(yī)中藥治療銀屑病進(jìn)行評(píng)價(jià)與規(guī)范也是本指南的目的。二、定義銀屑病是一種有遺傳背景的與免疫反應(yīng)異常有關(guān)的常見(jiàn)的紅斑鱗屑性皮膚病。臨床表現(xiàn)為紅色的丘疹或境界清楚的斑塊,表面覆有銀白色的鱗屑；皮膚損害可以局限,也可以泛發(fā)全身；本病多數(shù)呈慢性經(jīng)過(guò),易于反復(fù)發(fā)作,目前尚無(wú)根治的療法；除皮膚損害外,關(guān)節(jié)、指甲、黏膜亦可累及；少數(shù)非尋常型銀屑病的表現(xiàn)為膿皰、關(guān)節(jié)炎和紅皮病。三、指南的基礎(chǔ)銀屑病的發(fā)病情況與歐美等國(guó)家12的患病率相比,我國(guó)銀屑病的患病率較低,為0123（1982年）。然而由于人口基數(shù)較大,故我國(guó)銀屑病患者絕對(duì)數(shù)多。我國(guó)現(xiàn)有數(shù)百萬(wàn)銀屑病患者，由于銀屑病目前尚無(wú)根治療法,加之人口壽命的延長(zhǎng),銀屑病患者的數(shù)量正在逐年增加。銀屑病由于皮損范圍不同、受累器官不同、復(fù)發(fā)頻率不同，故疾病的嚴(yán)重程度各不相同。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究顯示,銀屑病患者以輕度或中度者居多。嚴(yán)重的泛發(fā)的尋常型銀屑病、紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病型銀屑病僅占少數(shù)。銀屑病的患病與預(yù)后情況銀屑病對(duì)患者的影響是多方面的。皮膚表面紅色的丘疹斑塊和銀白色的鱗屑等可以影響患者的外貌、心情及社會(huì)交往,甚至就業(yè)。皮損的瘙癢刺痛、頭皮的鱗屑束發(fā)、關(guān)節(jié)的疼痛炎癥及變形等，都可影響患者的生活質(zhì)量、正?；顒?dòng),甚至喪失生活與工作能力。不當(dāng)?shù)闹委熞嗫墒共∏榧又?同時(shí)增加了患者的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。紅皮病型和膿皰型銀屑病可引起全身的代謝紊亂,出現(xiàn)心血管和肺等多臟器的并發(fā)癥以及感染等,威脅生命。紅皮病型和膿皰型銀屑病的發(fā)生和加重，除一部分病因不明者外,相當(dāng)部分是治療不當(dāng)所致。總之,銀屑病患者除疾病本身的機(jī)體痛苦外,其社會(huì)交往、精神健康、婚姻家庭、經(jīng)濟(jì)狀況、甚至工作能力與就業(yè)機(jī)會(huì)都會(huì)受到很大的影響，少數(shù)可導(dǎo)致死亡。而不合理、不規(guī)范的治療是導(dǎo)致銀屑病病情加重的主要原因之一。為減輕患者的痛苦、國(guó)家和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)源性傷害的發(fā)生，銀屑病學(xué)組在循證醫(yī)學(xué)原則的指導(dǎo)下制定銀屑病的治療指南，規(guī)范銀屑病的治療，并將不斷地根據(jù)臨床研究的依據(jù)加以修改完善，來(lái)適應(yīng)臨床的需要，為病人提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，從而最大程度地提高患者的生活質(zhì)量。第二章銀屑病的病因和診斷一、病因與發(fā)病機(jī)理銀屑病的病因尚未完全清楚，但一些致病因素或易患因素已較清楚。銀屑病由遺傳背景、環(huán)境、外傷、感染、藥物、合并疾病、飲酒、吸煙、精神創(chuàng)傷等因素誘發(fā)或加重。目前的研究認(rèn)為銀屑病是在多基因遺傳背景下由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一種自身免疫性疾病。銀屑病患者存在多種免疫細(xì)胞（包括角質(zhì)形成細(xì)胞、樹(shù)枝狀細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、單一核細(xì)胞及多形核細(xì)胞等）、免疫分子、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)等的功能異常。應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù),通過(guò)特異性抗體阻斷淋巴細(xì)胞效應(yīng)階段的多種因子所發(fā)揮的功能,可以在一定程度上有效的控制銀屑病的發(fā)生與發(fā)展。誘發(fā)或加重銀屑病的藥物最常見(jiàn)的是治療高血壓和心臟病的受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，抗精神病藥的鋰制劑，抗瘧藥氯喹、奎寧和羥基氯喹，其他可能有類(lèi)似影響的藥物有抗生素如四環(huán)素族（、青霉素類(lèi)），抗真菌藥物特比奈芬，鈣通道阻滯劑硝苯吡啶，非激素類(lèi)抗炎藥消炎痛、保泰松，抗驚厥藥如卡馬西平、氟西汀，抗血脂藥洛伐他汀、西伐他汀等，慎用粒細(xì)胞集落刺激因子、白介素、干擾素等生物制劑。二、臨床表現(xiàn)與診斷一臨床特征病史、皮疹的形態(tài)與分布對(duì)于銀屑病的診斷至關(guān)重要。1皮膚銀屑病的基本皮疹是紅色丘疹或境界清楚的斑塊,表面覆著疏松的云母狀的銀白色鱗屑,鱗屑刮除后,皮損上可出現(xiàn)點(diǎn)狀出血。皮損的形態(tài),大小不一,可呈小丘疹或大小不一的斑塊；皮損可局限易可累及全身；皮損多見(jiàn)于頭皮、膝、肘、四肢伸側(cè)和外陰等部位,而面部、掌跖部較少見(jiàn)。2附屬器常累及甲，可有甲板頂針狀凹點(diǎn)、甲下“油滴”狀斑點(diǎn)、甲分離和甲下角化過(guò)度。在頭皮皮損處頭發(fā)呈束狀,通常不會(huì)導(dǎo)致毛發(fā)脫落。3黏膜外陰部黏膜是銀屑病皮損易累及部位。此外口唇、頰粘膜亦易累及。在膿皰型銀屑病尚可見(jiàn)溝紋舌、地圖舌。4關(guān)節(jié)約1030的銀屑病可累及全身骨關(guān)節(jié)（包括肌腱韌帶附著點(diǎn)），多非對(duì)稱(chēng)性累及末梢小關(guān)節(jié),出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀,可致關(guān)節(jié)畸形,大關(guān)節(jié)累及較少見(jiàn)。關(guān)節(jié)癥狀與皮損的嚴(yán)重程度不一定相關(guān)。5其它約10238的患者有家族史；感染、精神壓力、內(nèi)分泌變化、氣候環(huán)境和藥物等因素可加重病情。二檢查1病理檢查皮膚活組織病理檢查有助于銀屑病的診斷。但若病理結(jié)果不符合銀屑病的特征,臨床上也不能除外銀屑病的可能。2影像學(xué)檢查多用于關(guān)節(jié)病型銀屑病的診斷。3HLA分型如關(guān)節(jié)病型與膿皰型銀屑病時(shí)可作為參考指標(biāo)。4嚴(yán)重的銀屑?。ò▽こＰ秃头菍こＰ豌y屑?。┌l(fā)生全身癥狀時(shí)，必須進(jìn)行相應(yīng)的血液檢查和物理檢查。（三）鑒別診斷1尋常型銀屑病慢性濕疹、神經(jīng)皮炎、癢疹、淺部真菌感染、盤(pán)狀紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、扁平苔蘚、二期梅毒疹、蕈樣肉芽腫、毛發(fā)紅糠疹、鮑溫病、副銀屑病、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、手足癬等。2甲病變甲真菌病、甲營(yíng)養(yǎng)不良。3頭皮病變石棉狀糠疹、頭癬、脂溢性皮炎。4關(guān)節(jié)病型銀屑病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、REITER病、強(qiáng)直性脊柱炎。5紅皮病型銀屑病各種原因引起的剝脫性皮炎、毛發(fā)紅糠疹。6膿皰型銀屑病角層下膿皰性皮病、REITER病、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病、汗皰性濕疹。第三章銀屑病的治療原則銀屑病治療的目的在于迅速控制病情；減緩向全身發(fā)展的進(jìn)程；減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀；穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)；盡量避免副作用；提高患者生活質(zhì)量。要完全清除皮損通常是不現(xiàn)實(shí)的。治療過(guò)程中與患者溝通并對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時(shí)，應(yīng)給予聯(lián)合、輪換或序貫治療。銀屑病有多種治療方法如外用藥物治療、內(nèi)用藥物治療及物理療法，應(yīng)針對(duì)不同的病情合理選擇。我們提出以下治療原則供參考正規(guī)、安全、個(gè)體化。正規(guī)強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法。安全各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓?。不能為追求近期療效而導(dǎo)致嚴(yán)重副反應(yīng)的發(fā)生。不應(yīng)使患者在沒(méi)有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)其健康有害的方法。個(gè)體化在選擇治療方案時(shí)，要全面考慮到銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的副作用等，綜合、合理地選擇制定治療方案。外用藥物治療仍然為銀屑病治療的主要方法。但不管選擇何種治療方法，臨床醫(yī)師均應(yīng)權(quán)衡利弊并根據(jù)銀屑病的類(lèi)型、表現(xiàn)、嚴(yán)重程度以及患者的選擇而確定。一、銀屑病療法的選擇（一）銀屑病嚴(yán)重程度的分類(lèi)在給銀屑病患者制定合理的治療方案前，臨床醫(yī)師需要對(duì)銀屑病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。一個(gè)簡(jiǎn)單定義重度銀屑病的方法稱(chēng)為十分規(guī)則即BSA體表受累面積1010只手掌的面積或PASI10或DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）10即為重度銀屑病4。傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)工具是PASI評(píng)分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)），是目前應(yīng)用最廣泛和最具權(quán)威性的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)在，人們考慮從患者生活質(zhì)量（QOL）的角度評(píng)價(jià)銀屑病的嚴(yán)重程度。表1列出了有關(guān)的指標(biāo)。表1以生活質(zhì)量（QOL）為基礎(chǔ)定義銀屑病的嚴(yán)重程度輕度中度重度疾病不改變患者的生活質(zhì)量疾病改變患者的生活質(zhì)量疾病改變患者的生活質(zhì)量患者能將疾病的影響最小化，不需要治療患者期望治療能夠提高生活質(zhì)量疾病對(duì)有最小副反應(yīng)的治療措施效果不佳治療措施沒(méi)有已知的嚴(yán)重副反應(yīng)（如5級(jí)外用糖皮質(zhì)激素）治療措施副反應(yīng)最?。缺M管治療不方便、價(jià)格昂貴、耗時(shí)、療效不完全，但患者不認(rèn)為可以影響其近期和遠(yuǎn)期的健康狀態(tài)）患者情愿接受有影響生命狀態(tài)的副反應(yīng)以緩解或治愈疾病10體表面積受累其它因素患者對(duì)疾病的態(tài)度疾病的部位（如面部、手足、指甲、生殖器）癥狀（疼痛、緊縮感、出血、劇烈瘙癢）關(guān)節(jié)病/關(guān)節(jié)炎（二）各型銀屑病治療方案的選擇1輕度銀屑病的治療外用藥治療為主，可考慮聯(lián)合、輪換、序貫的策略光療必要時(shí)內(nèi)用藥治療，但是必須考慮可能的藥物副作用。2中重度銀屑病的治療紫外線(xiàn)光化學(xué)療法甲氨喋呤環(huán)孢素維A酸類(lèi)生物制劑聯(lián)合治療3膿皰型銀屑病維A酸類(lèi)甲氨喋呤環(huán)孢素光療法/光化學(xué)療法生物制劑支持治療聯(lián)合療法4紅皮病型銀屑病維A酸類(lèi)環(huán)孢素甲氨喋呤生物制劑支持治療聯(lián)合療法5關(guān)節(jié)病型銀屑病非甾體類(lèi)抗炎藥甲氨喋呤、來(lái)氟米特環(huán)孢素、硫唑嘌呤柳氮磺胺吡啶生物制劑支持治療聯(lián)合治療（三）聯(lián)合、輪換、序貫治療1聯(lián)合治療銀屑病聯(lián)合治療的基礎(chǔ)是不同的藥物作用機(jī)制不同，以最小的劑量互相協(xié)同或累加達(dá)到最好的效果而副反應(yīng)最少。一旦銀屑病皮損被有效清除，則應(yīng)逐漸減少聯(lián)合治療藥物的數(shù)量，以其中某一種維持治療。常用的聯(lián)合治療有阿維A加UVB/PUVA/環(huán)孢素/生物制劑；環(huán)孢素和甲氨蝶呤（二者均小劑量）加光療/生物制劑；霉酚酸酯和環(huán)孢素（逐漸減少環(huán)孢素劑量）；外用藥物加阿維A/光療；聯(lián)合應(yīng)用可增加肝毒性及骨髓抑制的藥物甲氨蝶呤與阿維A；可增加皮膚癌患病率的聯(lián)合療法環(huán)孢素與PUVA。2輪換治療輪換治療的主要目的是將累積毒性最小化，在最初的治療到達(dá)毒性水平以前，從一種治療轉(zhuǎn)換為另一治療方法；或者是由于最初的治療效果逐漸降低而副反應(yīng)增加而轉(zhuǎn)換。最早應(yīng)用的輪換治療是UVB加焦油，PUVA，甲氨蝶呤和依曲替酯之間的更替，每12年更替一次。外用藥，內(nèi)用藥，光療可以交替使用。生物制劑也可在輪換治療中發(fā)揮作用。3序貫治療序貫治療時(shí)，臨床醫(yī)師將特異的治療方法排序，使最初的治療達(dá)到最好的效果，并降低長(zhǎng)期毒副反應(yīng)。序貫治療包括三個(gè)階段清除階段利用快速作用的藥物，但常有較大副反應(yīng)；過(guò)渡階段一旦患者病情改善，采用維持治療而逐漸減少最初的治療藥量；維持階段僅用維持治療藥物。某些患者清除階段可聯(lián)合應(yīng)用快速作用藥物和維持藥物，能提高療效。二、治療模式圖1圖3列舉了不同人群銀屑病的治療方法。圖1健康成人斑塊型銀屑病的治療圖2頭皮銀屑病的治療圖3育齡期婦女斑塊型銀屑病的治療A應(yīng)用適當(dāng)?shù)谋茉写胧〣已懷孕或準(zhǔn)備懷孕三、需住院治療的指征1急性泛發(fā)性紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型銀屑病。2中、重度尋常型銀屑病。第四章銀屑病的外用藥治療銀屑病急性期宜用溫和的保護(hù)劑和潤(rùn)膚劑；穩(wěn)定期和消退期可用作用較強(qiáng)的藥物，但應(yīng)從低濃度開(kāi)始。一、潤(rùn)膚劑EMOLLIENT種類(lèi)凡士林、甘油、礦物油、尿素等。作用具有潤(rùn)澤皮膚、去除鱗屑、改善皮損外觀，減輕不適感、減少激素等其它外用藥物用量的作用。應(yīng)用在急性期、進(jìn)行期的銀屑病，紅皮病型銀屑病。二、角質(zhì)促成劑KERATOPLASTICS種類(lèi)常用的有25煤焦油或糠餾油、510黑豆餾油、3水楊酸、35硫磺、0105蒽林、0001鈣泊三醇軟膏、5魚(yú)石脂。作用具有促進(jìn)表皮角質(zhì)層正?；?，并伴有收縮血管、減輕炎性滲出和炎性侵潤(rùn)的作用。應(yīng)用急性期、炎癥顯著的銀屑病。三角質(zhì)松解劑KERATOLYTICS又稱(chēng)角質(zhì)剝脫劑種類(lèi)常用510水楊酸、10雷鎖辛、10硫磺、2040尿素、510乳酸、01維甲酸。1030魚(yú)石脂。作用使過(guò)度角化的角質(zhì)層細(xì)胞松解脫落。應(yīng)用尋常型和紅皮病型銀屑病。水楊酸與糖皮質(zhì)激素合用可增加后者的穿透性，提高療效。注意大面積20應(yīng)用可致水楊酸中毒；可降低光療的效果。四、甾體抗炎劑STEROIDANTIINFLAMMATORYAGENTS即糖皮質(zhì)激素種類(lèi)按其作用可分低、中、強(qiáng)、特強(qiáng)效四類(lèi)。低效0525醋酸氫化可的松,0251甲基潑尼松龍中效01丁酸氫化可的松、01地塞米松、01曲安西龍、003特戊酸氟美松、01糠酸莫米松強(qiáng)效05膚氫松、01戊酸倍他米松、01氯氟舒松特強(qiáng)效005丙酸氯倍他索、005鹵美他松、005醋酸雙氟拉松作用局部應(yīng)用具有抗表皮增生、免疫抑制、收縮血管、降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出、抗炎和止癢作用。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素外用治療銀屑病效果較好、相對(duì)安全，患者易于接受。一般使用中效與強(qiáng)效；對(duì)于難治的部位如下肢，可用強(qiáng)效激素加封包治療；面部及皺襞等皮膚較薄的部位應(yīng)使用弱效和中效制劑。副作用長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素可引起局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮和萎縮紋、反跳現(xiàn)象、繼發(fā)真菌感染、痤瘡及毛囊炎。長(zhǎng)期大量外用糖皮質(zhì)激素，可引起全身性副作用。五、維A酸類(lèi)RETINOID維A酸類(lèi)藥物是一組與天然維生素A結(jié)構(gòu)類(lèi)似的化合物種類(lèi)002501全反式維A酸、00513順維A酸、001、005及01他扎羅?。═AZAROTINE）、01阿達(dá)帕林凝膠等。作用他扎羅?。═AZAROTINE）有受體的選擇性，調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的異常分化，抑制其過(guò)度增殖，影響免疫系統(tǒng)和炎癥過(guò)程，改變靶細(xì)胞間的粘附等作用，治療銀屑病的療效肯定。應(yīng)用他扎羅汀適于治療尋常型銀屑病，可與糖皮質(zhì)激素、UVB、PUVA聯(lián)用，外用治療銀屑病安全而有效，是治療輕、中度斑塊狀銀屑病有效的藥物。全反式維甲酸治療銀屑病易于產(chǎn)生局部刺激性皮炎，這在很大程度上限制了其在銀屑病中的應(yīng)用，但與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合外用，可產(chǎn)生較好的效果。副作用有局部刺激，可降低紫外線(xiàn)的紅斑閾值。注意全反式維甲酸及他扎羅汀為有致畸作用的藥物，雖然外用后吸收極少，但在妊娠婦女應(yīng)避免使用。六、維生素D3衍生物種類(lèi)卡泊三醇CALCIPOTRIOL、他卡西醇TACALCITOL、骨化三醇CALCITRIOL。作用促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞分化，抑制增生；抑制T細(xì)胞的活化作用。應(yīng)用鈣泊三醇是一種全新的維生素D3類(lèi)似物，它與維生素D3受體的親和力與骨化三醇相同，但對(duì)血鈣影響極微，僅為骨化三醇的051，外用治療銀屑病療效與外用中等強(qiáng)度糖皮質(zhì)激素制劑相同或稍好，已成為治療慢性中等度銀屑病的第一線(xiàn)藥物。起效較糖皮質(zhì)激素慢，但緩解期較長(zhǎng)。用于治療輕、中度銀屑病。每日2次，患處涂擦。維生素D3衍生物可以與UVB和PUVA聯(lián)合使用，在與局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)有協(xié)同作用，并能減少藥物的皮膚刺激性和糖皮質(zhì)激素的副作用。臨床常推薦卡泊三醇（達(dá)力士）的順序療法見(jiàn)表41表41卡泊三醇與激素的順序療法順序第一階段（通常2周）第二階段（通常2周）第三階段（通常2周）皮損特征鱗屑較多，丘疹較厚丘疹變平，皮損紅色皮損淡紅色治療方法達(dá)力士軟膏每天1次強(qiáng)效激素每天1次達(dá)力士軟膏周一至周五每天2次；強(qiáng)效激素周六、日每天2次達(dá)力士軟膏每天2次；酌情逐漸減少次數(shù)治療特點(diǎn)改善皮損，清除鱗屑替代激素的過(guò)渡達(dá)到最佳療效，之后維持治療，減少?gòu)?fù)發(fā)副作用皮損周?chē)碳ぐY狀，如皮膚燒灼感、紅斑、脫屑及干燥，面部不宜使用，劑量每周不超過(guò)10G。七、地蒽酚（DITHRANOL）別名蒽林，去甲基苛椏素，二羥蒽酚，蒽地酚，蒽三酚，羥蒽酮種類(lèi)0105蒽林（ANTHRALINUM）軟膏、乳膏、糊劑及復(fù)方制劑。作用具有較強(qiáng)的角質(zhì)促成作用，可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖,。應(yīng)用用于治療斑塊型銀屑病。地蒽酚可使用常規(guī)外用法，亦可用短暫接觸療法，可與局部糖皮質(zhì)激素或UV聯(lián)合應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用安全性好。有報(bào)道焦油與蒽林混合不僅減輕蒽林刺激，而且減輕蒽林著色。副作用本品對(duì)皮膚粘膜有刺激性，能使皮膚著色，不宜用于面部、手及頭皮。注意炎癥較重的銀屑病皮損應(yīng)慎用，因有可能加重皮損。八、焦油類(lèi)種類(lèi)5煤焦油（PIXCARBONIS）、15煤焦油、510黑豆餾油（PIXFABAENIGRAE）、5糠餾油（PITYROLUM）。作用是角質(zhì)促成劑，又有良好的止癢、消炎、抗菌、收斂、角質(zhì)促成及角質(zhì)松解等作用，用于銀屑病的局部治療。副作用有異味、有光敏性。尚未證實(shí)可以增加患者皮膚癌的發(fā)生。注意不宜用于面部和皺襞部位，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。九、細(xì)胞毒性藥物鹽酸氮芥（MUSTINAEHYDROCHLORIDUM）種類(lèi)005鹽酸氮芥水溶液或酒精溶液。作用本品具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒作用及弱免疫抑作用。用于治療銀屑病。副作用本品有致敏性，并有致突變或致畸作用，勿長(zhǎng)期使用。十其它0010025辣素軟膏，1015喜樹(shù)堿等10羥基脲霜持續(xù)封包12周對(duì)銀屑病有一定療效。注維A酸類(lèi)的他扎羅汀、中效與強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物鈣泊三醇可作為局部治療銀屑病的一線(xiàn)藥物。第五章物理療法一UVA（長(zhǎng)波紫外線(xiàn)）波長(zhǎng)為320400NM，單獨(dú)應(yīng)用UVA照射治療會(huì)產(chǎn)生輕至中度的改善，不推薦同時(shí)進(jìn)行其他形式的光療；UVA治療最常用作PUVA治療的組成部分。二PUVA光化學(xué)療法光化學(xué)療法是結(jié)合口服或外用補(bǔ)骨脂素8MOP、5MOP或TMP與UVA320400NM,少數(shù)亦可應(yīng)用UVB290320NM的方法。光化學(xué)療法是治療銀屑病的一種有效方法，主要用于中重度銀屑病。應(yīng)用方法1補(bǔ)骨脂素劑量06MG/KG,照射前2小時(shí)口服,或照射前05小時(shí)外用或沐浴補(bǔ)骨脂素（補(bǔ)骨脂素的劑量和服用時(shí)間根據(jù)品種不同有變化，應(yīng)嚴(yán)格遵照說(shuō)明）。2根據(jù)患者的皮膚類(lèi)型和最小光毒量MPD給予UVA劑量,每周3次。380患者可在治療2030次后緩解；612個(gè)月內(nèi)可能有復(fù)發(fā)；維持治療如每周1次至每2周一次PUVA可在一定程度上控制復(fù)發(fā)。4口服補(bǔ)骨脂素后的24小時(shí)內(nèi),應(yīng)帶UV防護(hù)鏡避免對(duì)眼的損傷；外涂補(bǔ)骨脂素可能造成UVA照射后皮膚顏色不均。5考慮應(yīng)用維甲酸類(lèi)與PUVA相結(jié)合的方法，用于那些擔(dān)心有皮膚癌危險(xiǎn)或想更快更有效的進(jìn)行PUVA光化學(xué)治療的患者。適應(yīng)癥1泛發(fā)性尋常型銀屑病2局限性斑塊型銀屑病可用外用補(bǔ)骨脂UVA3紅皮病型銀屑病4膿皰型銀屑病副作用1口服補(bǔ)骨脂可引起胃腸道癥狀如惡心等；UVA照射量大可致皮膚紅斑、灼熱、水皰等。2長(zhǎng)期應(yīng)用PUVA可致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌；有增加白內(nèi)障的危險(xiǎn)性。注意事項(xiàng)1口服補(bǔ)骨脂后應(yīng)戴UV防護(hù)鏡,防止眼損傷。2紅皮病型銀屑病和膿皰型銀屑病經(jīng)過(guò)度的PUVA治療時(shí),可能會(huì)加重。3長(zhǎng)期PUVA治療增加發(fā)生皮膚癌的危險(xiǎn)性,故治療次數(shù)應(yīng)在200次或UVA在10001500焦/平方厘米以?xún)?nèi)。禁忌癥SLE、皮肌炎、惡性黑素瘤、易發(fā)生皮膚腫瘤的各種皮膚病。相對(duì)禁忌癥1年齡小于12歲2癌前變3砷及放療史；4使用免疫抑制劑者5妊娠6卟啉病7白內(nèi)障8水皰性皮膚病9肝功能不全三寬譜UVBBBUVBBBUVB為波長(zhǎng)290320NM的中波紫外線(xiàn)。BBUVB是最常用的光療法，用于治療中至重度銀屑病，或局部的頑固性斑片。照射劑量劑量基于最小紅斑量MED試驗(yàn)或皮膚類(lèi)型。每周照射35次，持續(xù)12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，尤其對(duì)于如果需要維持治療的。副作用可致紅斑、曬傷、色素沉著。長(zhǎng)期照射有致癌的可能性。聯(lián)合治療BBUVB可以和內(nèi)用藥和（或）外用藥治療聯(lián)合應(yīng)用以增加療效，但可能會(huì)增加光敏感和灼傷，或縮短緩解期。BBUVB聯(lián)合內(nèi)用藥治療可極大地增加其有效性，可降低內(nèi)用藥的使用量。煤焦油或地蒽酚與BBUVB聯(lián)合應(yīng)用是一種非常安全、有效的方法。采用亞紅斑量的BBUVB與10純天然煤焦油和10水楊酸加入凡士林中使用，特別是對(duì)難治的皮疹（如肘部）是很有效。四窄譜UVBNBUVB為波長(zhǎng)311NM308,310,311,312的中波紫外線(xiàn)。NBUVB治療銀屑病的療效佳,而紅斑、色素沉著,DNA損傷及致癌等副作用小。窄譜UVB治療優(yōu)于寬譜UVB，比PUVA治療安全。窄譜UVB的有效性與PUVA的早期階段相同，但緩解期不那么持久。NBUVB可單獨(dú)使用,亦可與一些外用制劑和內(nèi)用藥治療聯(lián)合應(yīng)用。是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多一種光療適應(yīng)癥可用于各種類(lèi)型的尋常型銀屑病。紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。照射劑量照射的起始量十分重要。一般根據(jù)MED而定。歐美人皮膚多為IIIII型，據(jù)GORDON等報(bào)告，NBUVB的MED為08J/CM2,習(xí)慣予以5070的MED起始照射，國(guó)人皮膚大多為IV型。因而參照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)多數(shù)臨床工作者將初始照射劑量定為5070的MED，即0305/CM2增加照射劑量的方法有兩種，即每次增加劑量的1020，或增加固定劑量，如005J/CM2或010J/CM2，以減少光毒反應(yīng)。每周照射3次，待皮疹改善后照射次數(shù)遞減為每周2次，1次，在維持及次數(shù)遞減時(shí)劑量不變，當(dāng)患者皮疹無(wú)進(jìn)展時(shí)，療程即結(jié)束。有效率可達(dá)863。減量和鞏固建議待皮疹消退