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n)華有機(jī)磷農(nóng)藥中毒就是有機(jī)磷殺蟲劑進(jìn)入人體內(nèi)，對(duì)乙酰膽堿酯酶起抑制作用，引起乙酰膽堿積蓄，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。一、癥狀和體征大劑量口服在5MIN內(nèi)即可出現(xiàn)癥狀，一般經(jīng)皮膚吸收多在26小時(shí)發(fā)病,呼吸道吸入或口服后多在10分鐘至2小時(shí)發(fā)病。1、毒蕈樣癥狀表現(xiàn)為平滑肌活動(dòng)增加和脈搏次數(shù)減少，包括支氣管皮滑肌痙攣，分泌物增多，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大量出汗，流涎、心率減慢、瞳孔縮小等。2、煙堿樣癥狀（先興奮后麻痹）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過渡興奮，引起肌肉震顫、痙攣、肌力減退，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭等。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀先興奮后麻痹）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、抽搐和昏迷。經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)月至一周后突然復(fù)發(fā)昏迷，甚至肺水腫或突然死亡。急性中毒一般無后遺癥。4、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀血壓升高、心率加快,病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)心率減慢、心律失常等。二、中毒分級(jí)1、輕度中毒有皮膚蒼白、心跳加快、肌束顫動(dòng)，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般為5070。2、中度中毒上述癥狀加重,尚有肌束顫動(dòng)、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在3050。3、重度中毒除上述癥狀外,尚有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫。血膽堿酯酶活性一般在30以下。三、急救處理1、過量接觸者立即脫離現(xiàn)場(chǎng),至空氣新鮮處。皮膚污染時(shí)立即用大量清水或肥皂水沖洗。眼污染時(shí)用清水沖洗。口服者洗胃后留臵胃管,以便農(nóng)藥反流時(shí)可再次清洗,如口服樂果后宜留臵胃管23天,定時(shí)清洗。無法用胃管洗胃時(shí)可作胃造瘺臵管洗胃。2、合理使用阿托品氯磷定和解磷定是搶救成功的基礎(chǔ)。3、及時(shí)有效的氣道開放是搶救關(guān)鍵。四、護(hù)理措施1、告知病人及家屬絕對(duì)臥床休息，注意保暖，防止受涼，躁動(dòng)者應(yīng)注意保護(hù)，防外傷和墜床。2、皮膚護(hù)理由于阿托品的反復(fù)使用，抑制唾液的分泌，加之洗胃插管，口腔粘膜受損，可有口干不適感，指導(dǎo)家屬用濕鹽水棉球摖口腔，保持口腔清潔，防止口腔感染，意識(shí)不清的病人臥床時(shí)間較長(zhǎng)，指導(dǎo)家屬注意保持床鋪清潔、干燥、防止褥瘡發(fā)生。3、飲食護(hù)理有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后，主要經(jīng)肝臟氧化分解，而其產(chǎn)物的毒性比原有毒物毒性增加300600倍，在消化期大量膽汁排到十二指腸，從而在吸收到血液導(dǎo)致中毒而出現(xiàn)反跳。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)中毒后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)禁食禁水。輕度中毒禁食24小時(shí)，中度中毒48小時(shí)，重度不少于72小時(shí)。4、胃管護(hù)理應(yīng)向病人及家屬說明洗胃后為什么留臵胃管，口服者洗胃后留臵胃管,以便農(nóng)藥反流時(shí)可再次清洗,如口服樂果后宜留臵胃管23天,定時(shí)清洗。指導(dǎo)家屬保持胃管固定位臵，防止脫出，保持通暢。5、用藥指導(dǎo)應(yīng)早期、適量、反復(fù)給藥,快速達(dá)到“阿托品化”“阿托品化瞳孔較正常略大，輕度煩躁，顏面潮紅，皮膚干燥無汗，腺體分泌減少，肺部濕性羅音顯著減少或消失，心率增快，意識(shí)障礙減輕或昏迷患者開始蘇醒。如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、昏迷和尿儲(chǔ)留等，提示阿托品中毒，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6、病情觀察內(nèi)容（1）瞳孔瞳孔縮小雖是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的典型癥狀之一，但當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥單純從皮膚或消化道侵入機(jī)體引起輕、中度中毒可不出現(xiàn)；重度中毒早期也可不出現(xiàn)，瞳孔縮小因只有當(dāng)病情發(fā)展一段時(shí)間后才出現(xiàn)。相反，當(dāng)眼部被少量有機(jī)磷農(nóng)藥污染者，可出現(xiàn)瞳孔縮小，而不出現(xiàn)其他明顯中毒癥狀，甚至全血CHE活力也無明顯改變，因此瞳孔縮小不是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷唯一可靠的體征。（2）肌顫一般也是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒典型癥狀之一，但是輕度中毒病人一般不出現(xiàn)，就是有些中、重度中毒病人有時(shí)也不易觀察到肌顫。肌顫一般在四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部不易觀察到，檢查時(shí)用手指叩擊這些部位常?？烧T發(fā)肌顫出現(xiàn)或使肌顫更加明顯，這對(duì)劃分輕、中度中毒有一定幫助。（3）神志、呼吸等生命體征變化。（4）其他中毒后12D注意中毒綜合癥發(fā)生，中毒后28D注意反跳發(fā)生。肺栓塞的救護(hù)肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈為發(fā)病原因的一組臨床綜合征的總稱,其起病急、高危險(xiǎn)，其中,骨折并發(fā)急性肺栓塞發(fā)病率、病死率和致殘率高，且易誤診和漏診，病死率高，已受到各國(guó)醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注。對(duì)此類病人密切觀察、及時(shí)診斷、有效治療、搶救配合、預(yù)防復(fù)發(fā)是很重要的。此疾病正成為人們討論的熱點(diǎn)。目前，我院近兩年確診的有四例，只有一例搶救成功，其他三例都死亡?，F(xiàn)綜合相關(guān)文獻(xiàn)針對(duì)該病探討如下。一、定義肺栓塞是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。二、臨床癥狀肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達(dá)80以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。三、常見的體征（一）呼吸系統(tǒng)體征呼吸增快；紫紺；肺部濕羅音或哮鳴音；肺野偶可聞肺血管雜音；胸膜摩擦音或胸腔積液體征。（二）循環(huán)系統(tǒng)體征心動(dòng)過速；血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；P2亢進(jìn)或分裂；三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。（三）約40患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。肺栓塞和肺梗死心電圖肺栓塞時(shí)心電圖隨著栓塞肺動(dòng)脈管徑的大小和累及范圍不同而不同。輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SQT。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。胸部X線常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。主要表現(xiàn)為區(qū)域性肺血管紋理纖細(xì)、心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、胸腔積液、間質(zhì)水腫、肺不張、肺浸潤(rùn)性改變、半側(cè)膈升高。超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)大塊PE病例有92的敏感性和接近100特異性，但有三分之一一般的肺栓塞患者表現(xiàn)為正常。異常表現(xiàn)為右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓、下口靜脈擴(kuò)張、室間隔向左心室移位。但是，超聲心動(dòng)圖對(duì)深靜脈血栓的診斷有較大價(jià)值。肺通氣/灌注（V/Q）顯象肺通氣/灌注掃描顯示沒有灌注缺損，可以排出肺栓塞。正常的通氣下一段或一段以上或更大的肺灌注缺損，或在真長(zhǎng)的通氣下兩個(gè)或更大亞段灌注缺損，高度提示肺栓塞的存在。肺栓塞肺血管造影它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1，對(duì)老年人，特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。四、發(fā)病因素1、血栓血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺動(dòng)脈引起栓塞。但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性最高。2、心臟病心臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見原因，占40。遍及各類心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。以右心腔血栓最多見，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。細(xì)菌性栓子除見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進(jìn)入右心而到達(dá)肺動(dòng)脈。3、腫瘤腫瘤在我國(guó)為第二位原因，占35，遠(yuǎn)較國(guó)外6為高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。據(jù)推測(cè)腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶，以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其首現(xiàn)癥狀。4、妊娠分娩妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對(duì)的非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。妊娠時(shí)腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學(xué)特性，加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血漿素原血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。5、其他其它少見的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發(fā)因素時(shí)，還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。四、護(hù)理干預(yù)措施1、臨床中，一旦出現(xiàn)肺栓塞，立即囑其平臥并給予高濃度吸氧,密切觀察病情變化,及時(shí)為醫(yī)生提供病情變化的第一手資料,防止再次栓塞的出現(xiàn)。2、抽血查血常規(guī)、凝血酶、血生化、肝功能及腎功能,備好急救藥品,同時(shí)挑選技術(shù)過硬的護(hù)理人員迅速建立靜脈通路,向病人及家屬說明病情,使其積極配合治療。3、根據(jù)醫(yī)囑立即給予溶栓和抗凝治療即尿激酶2104U/KG加生理鹽水100ML于15MIN對(duì)于既往史中無心肺疾病的病人,出現(xiàn)不明原因的呼吸困難及氣促是肺動(dòng)脈栓塞最常見的癥狀,發(fā)生率為7390,尤其是活動(dòng)后明顯增加。給予高流量氧氣吸入,設(shè)臵氧流量為4L/MIN6LMIN，改善微循環(huán)，減輕呼吸困難，糾正低氧血癥，6、栓塞于肺動(dòng)脈的血栓,6080來自下肢深靜脈,515來自于盆腔靜脈,肺栓塞的病死率為2030,占肺部疾病死因的第3位。目前,溶栓是臨床中對(duì)于急性肺栓塞最有效的治療。7、注重溶栓前、溶栓中及溶栓后的護(hù)理對(duì)需要溶栓的病人,迅速準(zhǔn)備好溶栓藥物、搶救器械、心電圖機(jī)及除顫儀等,詢問病人有無出血傾向、潰瘍病、高血壓病及嚴(yán)重肝、腎功能不全等禁忌證。在溶栓過程中盡量減少病人的搬運(yùn),盡量減少有創(chuàng)性檢查與治療,認(rèn)真觀察心電監(jiān)護(hù),觀察有無牙齦出血及便血等出血現(xiàn)象,觀察血壓的變化。在溶栓后及抗凝過程中,觀察有無變態(tài)反應(yīng),是否有皮膚及黏膜出血等表現(xiàn)。8、加強(qiáng)病人的基礎(chǔ)護(hù)理讓病人采取半臥位，指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白低脂肪飲食，指導(dǎo)病人在床上大小便與洗漱。同時(shí)注意做好口腔、鼻腔及皮膚的護(hù)理,并注意保暖。9、加強(qiáng)病人的心理護(hù)理由于大多數(shù)病人病情危重,且多數(shù)伴有胸悶等,病人易處于緊張及恐懼狀態(tài)之中,護(hù)理人員在對(duì)其采取積極救治的同時(shí),細(xì)心做好病人的心理支持。對(duì)病人進(jìn)行心理安慰、對(duì)生活體貼照料,向其說明病情,緩解他的擔(dān)憂。同時(shí)對(duì)病人講明醫(yī)護(hù)人員有經(jīng)驗(yàn)豐富,治療設(shè)備先進(jìn)，治療手段科學(xué),使其對(duì)治療此病有充足的信心。向病人講解該病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸,使病人了解肺栓塞,以積極的心態(tài)接受治療。做好病人家屬的思想工作也很重要,可以使病人在情感上得到更多的支持,生活上得到更好的照顧。同時(shí)護(hù)理人員以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、干凈整潔的外表、高度的責(zé)任心及敏銳的觀察力,給病人及家屬留下了信任感和安全感。五、預(yù)防1下肢深靜脈血栓的預(yù)防臨床中如病人大于40歲、肥胖、有靜脈血栓栓塞癥病史、臥床大于5天、靜脈曲張、下肢骨折、多發(fā)性創(chuàng)傷、雌激素治療者，應(yīng)接受預(yù)防性治療，口服阿斯匹林腸溶片，每天1次，每次25100MG。術(shù)前改善血液鉆稠度。吸煙者勸其戒煙。食低脂肪富含纖維素飲食，多飲水，避免高膽固醇。合并血脂高血粘度增高者，積極治療，盡可能使血脂血粘度恢復(fù)到正常范圍，改善血液的高凝狀態(tài)。骨折及手術(shù)后臥床期間，及時(shí)處理過緊的石膏夾板及包扎物，早期指導(dǎo)病人主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血液滯留?；颊咂脚P時(shí)，下肢主動(dòng)定期運(yùn)動(dòng)，做膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，護(hù)士幫助患者做腿部肌肉局部按摩，自上而下周而復(fù)始，使腿部肌肉收縮，發(fā)揮泵功能，對(duì)外周血管壁施加壓力，促進(jìn)血液循環(huán)防止產(chǎn)生栓子。術(shù)后盡可能減少止血藥物的應(yīng)用，因止血藥物可使血小板聚集易于形成血栓。盡量避免下肢靜脈的穿刺，選擇靜脈的小分支輸液時(shí)，針頭宜細(xì)，操作力求一次成功，拔針后棉球按壓時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免局部血栓形成。需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈途徑給藥者，應(yīng)避免在同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺，使用對(duì)靜脈有刺激性的藥物時(shí)更應(yīng)注意，從而降低深靜脈血栓的發(fā)生率。2靜脈血栓脫落的預(yù)防骨折病人臥床期間栓塞形成后，栓子脫落是并發(fā)急性肺栓塞的主要原因，因此護(hù)士要注意觀察下肢皮膚的顏色、溫度、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)和下肢靜脈的充盈情況，必要時(shí)做四肢血管彩色多普勒。觀察病人雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛。必要時(shí)測(cè)量雙下肢相應(yīng)部位的周徑，若相差05。以上時(shí)，要仔細(xì)查體，重點(diǎn)觀察下肢腫脹的程度，每天做1次小腿腓腸肌的扣診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛實(shí)驗(yàn)，陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成，應(yīng)視為下肢深靜脈血栓的早期癥狀，應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)師進(jìn)行處理。一且發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，病人需要臥床休息，抬高患肢并高于肺平面2030CM，下肢穿彈力襪或用彈力繃帶包扎，以促進(jìn)靜脈回流。皮膚溫度可反映血液循環(huán)的情況，發(fā)生下肢深靜脈血栓后，由于組織缺血缺氧，皮膚溫度可逐漸由暖變冷，肢色蒼白，厥冷，尤以肢端為重。皮膚出現(xiàn)青紫花斑，此時(shí)需采取保暖措施，但不宜用冷、熱敷方法，因?yàn)槔浞罂墒寡苁湛s減少血液供應(yīng)，而熱敷可使組織代謝增加致使缺氧加劇。受累肢體采用濕熱敷溫度3840C以緩解血管痙攣，有利于側(cè)支循環(huán)建立，起到減輕疼痛與促進(jìn)炎癥吸收的效果。切忌擠、按摩肢體，防止栓子脫落。3脂肪性肺栓塞的頂防骨折病人尤其是多發(fā)性骨折以及四肢長(zhǎng)骨骨折后，應(yīng)注意骨折肢體安全有效的制動(dòng)，正確固定牽引傷肢。在搬運(yùn)、翻身、更換床單、皮膚護(hù)理時(shí)動(dòng)作需輕柔。嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞最重要的措施，在外傷現(xiàn)場(chǎng)、救護(hù)途中及人、入院早期的靜脈補(bǔ)液很重要。六、護(hù)理體會(huì)通過對(duì)急危重癥病人的救護(hù)，我深切體會(huì)到護(hù)理技術(shù)的熟練性、護(hù)理技術(shù)的規(guī)范化至關(guān)重要。搶救時(shí)的急而有序,熟練掌握及應(yīng)用急救與護(hù)理操作技術(shù)是提高搶救質(zhì)量的重要保證,能為搶救爭(zhēng)得寶貴時(shí)機(jī)。所以我們護(hù)理人員在日常工作和學(xué)習(xí)中要多組織技能練習(xí),加強(qiáng)各種操作的學(xué)習(xí),才能臨陣不慌，們技術(shù)能力的高低才是搶救成功和提高病人生存率減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蟻羅芄蚄羀羄莆蕆袆肅蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蟻薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿膆腿莃裊膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆芀節(jié)蒆羈艿莄螞襖羋蕆蒅袀芇芆螀螆袃荿薃螞袃蒁螈羈袂膁薁袇袁芃螇螃羀蒞蕿蠆罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅