股骨粗隆間骨折課件股骨粗隆間骨折的治療探討陜中附院骨科竇群立一概論二局部解剖概要三EVANS和AO分型四股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)與診斷五股骨粗隆間骨折的治療六術后護理七并發(fā)癥八討論一概論股骨粗隆間骨折臨床非常常見治療方法很多手術來講髓內(nèi)髓外外固定關節(jié)置換等等然而沒有統(tǒng)一的標準來指導如何選擇手術方式手術方式的選擇是仍然存在爭議的話題目前雖然絕大多數(shù)病例每個醫(yī)生都有自己喜歡的術式都能取得良好的臨床結(jié)果但出現(xiàn)問題的病例也并不少見一概論與股骨頸骨折相比較而言粗隆間骨折更易發(fā)生于高齡人群老年人更易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療條件的影響而且他們的行動比較困難更不穩(wěn)定的粉碎的骨折發(fā)生率正在增加這與世界人口老齡化是成正比的當粗隆間骨折發(fā)生在年輕的患者或由于高處墜落交通傷所致時需要按照高能量損傷來處理比如年輕人下肢股骨干脛腓骨骨折如果受傷暴力較大需要同時查骨盆平片臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見這是有過教訓的二局部解剖概要股骨干與股骨頸的交界處承受剪式應力最大股骨距頸干連接的內(nèi)后方形成致密的縱行骨板決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性松質(zhì)骨二局部解剖概要髖部骨小梁分布圖二局部解剖概要髖部骨小梁分級圖三EVANS和AO分型AO分型和EVANSJENSEN分型這兩種是最為常用的轉(zhuǎn)子間骨折的分型在這兩種分類中AO分型又更為通用我們應該注意到這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個平面發(fā)生骨折且在復位后能夠抵抗壓應力而不發(fā)生再次移位不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊多個骨折塊或者反轉(zhuǎn)子間骨折盡管經(jīng)過復位和固定骨折依然不穩(wěn)定且會由于軸向負荷而產(chǎn)生塌陷這些直觀的可重復的簡單的關于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述可以指導治療和了解預后三EVANS和AO分型EVANS分型型單純轉(zhuǎn)子間骨折無移位型股骨距完整有移位小轉(zhuǎn)子撕脫骨折型股骨距受累有移位小轉(zhuǎn)子骨折型大小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折型反轉(zhuǎn)子間骨折三EVANS和AO分型EVANS分型三EVANS和AO分型AO分型股骨粗隆骨折屬于股骨近端骨折A1型順粗隆間骨折簡單型A2型順粗隆間骨折粉碎型A3型反粗隆間骨折每一型又根據(jù)粉碎程度的不同分為三個亞型三EVANS和AO分型AO分型三EVANS和AO分型AO分型和EVANSJENSEN分型這兩種是最為常用的股骨粗隆間骨折的分型在這兩種分類中AO分型又更為通用我們應該注意到這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個平面發(fā)生骨折且在復位后能夠抵抗壓應力而不發(fā)生再次移位不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊多個骨折塊或者反轉(zhuǎn)子間骨折盡管經(jīng)過復位和固定骨折依然不穩(wěn)定且會由于軸向負荷而產(chǎn)生塌陷這些直觀的可重復的簡單的關于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述可以指導治療和了解預后四股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)與診斷股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)與診斷五股骨粗隆間骨折的治療股骨粗隆間骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復活動盡快恢復傷前的功能狀態(tài)減少并發(fā)癥股骨粗隆間骨折的治療如僅考慮骨折愈合保守治療牽引即可奏效但由于保守治療合并癥多如褥瘡尿道感染關節(jié)攣縮肺炎以及血栓等因此近年來一致認為如患者傷前能活動股骨粗隆間骨折的治療原則是骨折的堅強內(nèi)固定及病人術后早期肢體活動保守治療只適于不能耐受麻醉及手術的患者如近期心?；颊咭约皞安荒芑顒忧覀鬅o明顯不適患者五股骨粗隆間骨折的治療保守治療股骨粗隆間骨折有一定的保守治療適應癥包括那些不能行走的患者膿毒癥患者和手術切口周圍有皮膚破損的患者LYON和NEVINS認為如果患者不能行走或沒有機會重新行走非手術治療將比入院手術更安全更人道而且費用更低五股骨粗隆間骨折的治療閉合治療有兩種方案早期活動而不考慮患者正常解剖位置不考慮骨折或者利用牽引維持骨折位置希望骨折能近似解剖位置愈合前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提患者可坐在床上或椅子上可用止痛劑控制疼痛對可能獲得行走能力的患者通常使用脛骨近端骨牽引患肢平衡牽引輕度外展維持力線避免髖內(nèi)翻或短縮畸形維持牽引812周骨折完全愈合前允許患者部分負重治療期間加強護理及康復治療五股骨粗隆間骨折的治療手術治療骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個因素骨的質(zhì)量骨折類型復位情況內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素但必須考慮前兩種因素來制定適當?shù)闹委熡媱澒钦蹚臀粚τ趦?nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要應該力求達到解剖復位因為解剖復位特別是內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復仍是復位后穩(wěn)定的基礎如骨折端嚴重粉碎而無法解剖復位則應考慮行截骨術或股骨近端內(nèi)移以獲穩(wěn)定的非解剖復位五股骨粗隆間骨折的治療總之復位的目的是獲得骨折的穩(wěn)定性復位方法可采用閉合復位或切開復位無論骨折類型是否復雜均應首先試行閉合復位復位時應用牽引床進行牽引根據(jù)骨折類型患肢可處于中立位或輕度外旋或內(nèi)旋位對于嚴重粉碎骨折特別是小轉(zhuǎn)子明顯移位者需加大外旋以閉合內(nèi)后側(cè)骨缺損如調(diào)整復位牽引可內(nèi)后側(cè)骨缺損依然存在則應考慮切開解剖復位應用截骨術或股骨近端內(nèi)移來獲得穩(wěn)定的非解剖復位五股骨粗隆間骨折的治療近年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定不斷發(fā)展更新其中常用的內(nèi)固定物分為兩類一類是滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板如RICHARDS釘板DHSDCS等另一類是髓內(nèi)固定如ENDER針帶鎖髓內(nèi)針GAMMA釘PFN等五股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定二十世紀70年代滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)開始應用于一些轉(zhuǎn)子間骨折的加壓固定髖拉力螺釘進入股骨頭的深度是獲得對近端骨折塊最大把持力至為重要的因素螺釘頂端距軟骨下骨應在051CM以內(nèi)髖拉力螺釘套筒與側(cè)方鋼板的最佳角度一直存在爭議許多作者認為鋼板角度為150時最好因為此時拉力螺釘?shù)慕嵌扰c股骨頸內(nèi)的壓力骨小梁更為平行理論上講此時螺釘于套筒更易滑移也降低了內(nèi)植物因折彎而斷裂的機率五股骨粗隆間骨折的治療動力髖及動力髁系統(tǒng)DHSDCS適用于五股骨粗隆間骨折的治療2股骨轉(zhuǎn)子區(qū)A2型骨折經(jīng)轉(zhuǎn)子粉碎性A21含有一個轉(zhuǎn)子間線碎片的粉碎性骨折A22含有數(shù)個轉(zhuǎn)子間線骨折段A23延展至小轉(zhuǎn)子下超過1CM的骨折五股骨粗隆間骨折的治療3股骨轉(zhuǎn)子區(qū)A3型骨折轉(zhuǎn)子間五股骨粗隆間骨折的治療DHS及DCS手術手術注意五股骨粗隆間骨折的治療術前準備術前照傷側(cè)髖部的正側(cè)位X光片參照X光片制訂診斷和手術計劃年紀較大患者664超過70歲術前準備按常規(guī)進行包括實驗室檢查心電圖和胸部X片必要時進行內(nèi)科會診手術在骨科手術牽引臺上進行推薦術前用手術草圖做計劃器械和植入體選擇標準內(nèi)固定器械DHSDCS基本器械直徑25MM的KIRSCHNER針各式HOHMANN拉鉤五股骨粗隆間骨折的治療體位仰臥位將患者推到X線透照的操作臺邊并將雙腿置于延長軌確保不對身體任何部位產(chǎn)生過度的壓力或牽引力五股骨粗隆間骨折的治療骨折通過牽引復位患者消毒前外展和內(nèi)旋因術中通過髖關節(jié)的X線要求同時通過前后位AP平面和側(cè)位平面外科醫(yī)師必須在術前確保兩個視野的可能性并且照片的質(zhì)量可接受五股骨粗隆間骨折的治療但臨床上135的髖加壓滑動螺釘與150的在加壓能力方面并未發(fā)現(xiàn)有明顯區(qū)別實際中轉(zhuǎn)子間骨折鋼板因折彎而出現(xiàn)斷裂的報告也極為罕見150拉力螺釘植入時其位置容易偏向股骨頭上方要將其準確置于股骨頭中心有一定難度這樣會造成螺釘切割股骨頭脫出的幾率增加而135的裝置安放容易且臨床效果與150的類似因此應用更為廣泛更大角度的鋼板目前僅適用于有嚴重的股骨頸外翻及骨折更靠近遠端的病人五股骨粗隆間骨折的治療臨床上常用的135的髖加壓滑動螺釘盡管加壓螺釘在股骨頭頸內(nèi)的理想位置仍有爭論但均應位于股骨頭頸的中央或稍偏下后方股骨頭頸的前上部為骨質(zhì)最差的部位五股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的特點1螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定2套簡內(nèi)滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼負重的壓力可直接傳導至骨而非內(nèi)固定物五股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的特點3保持骨折端復位并嵌緊減少不愈合也就是說DHS主釘為一根較粗的螺紋釘釘?shù)慕藶榇致菁y遠端是滑動槽側(cè)方為套筒鋼板粗螺紋釘遠端可在套筒上滑動具有加壓和滑動雙重功能當局部肌肉收縮或下肢負重時釘遠端可在套筒的滑動槽內(nèi)后退使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應力有利于促進骨折愈合五股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折五股骨粗隆間骨折的治療病例1雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DHS內(nèi)固定五股骨粗隆間骨折的治療病例1雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DHS內(nèi)固定五股骨粗隆間骨折的治療病例2女性88歲五股骨粗隆間骨折的治療病例2女性88歲五股骨粗隆間骨折的治療病例3女性85歲五股骨粗隆間骨折的治療病例3女性85歲五股骨粗隆間骨折的治療1它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c手術操作方便動力加壓拉力螺釘與鋼板呈95角適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點符合髖部的生物力學要求2DCS類似懸臂梁系統(tǒng)負重時負重力首先加于鋼板的短臂然后再分散至各螺釘上由于應力分散骨折端不易變形且借助長拉力螺釘使固定呈三角化固定異常牢固五股骨粗隆間骨折的治療DCS和95度切割鋼板治療反粗隆骨折五股骨粗隆間骨折的治療病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折五股骨粗隆間骨折的治療病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折五股骨粗隆間骨折的治療病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下五股骨粗隆間骨折的治療病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下五股骨粗隆間骨折的治療病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下五股骨粗隆間骨折的治療病例3股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折男48歲五股骨粗隆間骨折的治療病例3股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折鋼絲重建小轉(zhuǎn)子五股骨粗隆間骨折的治療股骨頭髓腔髓內(nèi)針固定主要有GAMMA釘PFNUNIOEX釘?shù)绕涮攸c是通過髓內(nèi)針插入一螺栓至股骨頭頸其優(yōu)點主要如下有固定角度的螺栓可使股骨頸干角完全恢復有效的防止旋轉(zhuǎn)畸形骨折閉合復位髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少提高愈合率中心位髓內(nèi)固定內(nèi)固定物所受彎曲應力較鋼板減少內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低目前股骨頭髓腔髓內(nèi)針已逐漸成為股骨粗隆間骨折特別是粉碎不穩(wěn)定型的首選固定方法五股骨粗隆間骨折的治療伽瑪釘手術適應癥五股骨粗隆間骨折的治療股骨頭髓腔髓內(nèi)針固定五股骨粗隆間骨折的治療病例1男性78歲五股骨粗隆間骨折的治療病例1男性78歲五股骨粗隆間骨折的治療人工關節(jié)置換術股骨粗隆間骨折在患者骨質(zhì)疏松嚴重骨折粉碎程度較高時可考慮行人工假體置換但對于活動要求不高而且預期壽命不長的老年患者而言這一較大手術就顯得沒有必要對于有類風濕關節(jié)炎的患者即使類風濕關節(jié)炎未累及髖部發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時通?？紤]使用人工關節(jié)置換術而不是采用修復的處理方法BOGOCH報道認為在他觀察到患有類風濕關節(jié)炎的患者發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折病例中采用固定裝置失敗率高達24并有嚴重的骨不連和感染毫無疑問人工假體置換對較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補救方法五股骨粗隆間骨折的治療病例1女性患者82歲轉(zhuǎn)子間骨折五股骨粗隆間骨折的治療病例1女性患者82歲轉(zhuǎn)子間骨折五股骨粗隆間骨折的治療外固定支架五股骨粗隆間骨折的治療病例1女性患者76歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療病例1女性患者76歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療病例2男性患者70歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療病例2男性患者70歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1男性患者79歲股骨粗隆間骨折術前五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1男性患者79歲股骨粗隆間骨折術后五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1男性患者79歲股骨粗隆間骨折術后3月五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2男性患者76歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2男性患者76歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2男性患者76歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2男性患者76歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例3男性患者72歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例3男性患者72歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例3男性患者72歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例4男性患者75歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例4男性患者75歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例5男性患者71歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例5男性患者71歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例6男性患者72歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例6男性患者72歲股骨粗隆間骨折五股骨粗隆間骨折的治療失敗病例原因討論1內(nèi)側(cè)未重建小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)缺損支撐不夠2嚴重骨質(zhì)疏松和粉碎造成內(nèi)側(cè)塌陷和骨缺損3復位不良4內(nèi)固定選擇及操作失誤5主釘進針點不佳造成切割力過大六術后護理1老年人術后要盡早進行負重功能訓練這是我們對老年人股骨粗隆骨折進行手術的主要目的因為老年人臥床并發(fā)癥較多容易因并發(fā)癥引起死亡2年輕人的股骨粗隆間骨折由于需要解剖復位故術后應先進行不負重功能訓練不應早期下床負重七并發(fā)癥1髖內(nèi)翻畸形2股骨頭缺血壞死3骨折端吸收塌陷導致下肢短縮跛行八討論1關于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型粗隆間骨折將粗隆間骨折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型是錯誤的穩(wěn)定骨折的定義是患肢能承受生理性負荷而骨折不發(fā)生移位因此將任何類型的粗隆間骨折定為穩(wěn)定型都是錯誤的因為不管是兩部分還是三部分骨折在生理負荷作用下都容易移位所謂粗隆間穩(wěn)定型骨折是指兩部分骨折在用130刃厚鋼板固定后不易發(fā)生內(nèi)翻畸形而三部分和四部分骨折容易發(fā)生鋼板斷裂和螺釘拔出鋼板固定時如對側(cè)骨皮質(zhì)有粉碎缺乏支撐易導致內(nèi)固定失敗八討論1關于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型粗隆間骨折目前雖然我們在制定治療方案時仍然注意骨折的類型仍然認為三部分骨折和四部分骨折穩(wěn)定性較差但實際上仍然將骨折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型或分成二部分或四部分骨折對治療沒有什么意義對于老年人無論是穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型骨折其治療方法是一樣的即閉合復位后都用滑動螺釘固定術后所有的患者都早期負重雖然這種術后管理方法沒有針對性但對所謂的不穩(wěn)定骨折固定失敗率并不比穩(wěn)定型骨折高認為這一結(jié)果與應用滑動螺釘固定后大骨片之間實現(xiàn)崁插有關八討論2粗隆間骨折髓內(nèi)固定與髓外固定的問題這一問題目前仍存在爭議髓外固定容易發(fā)生骨折的短縮和內(nèi)移而髓內(nèi)固定能較好的避免這一缺點喜歡用髓內(nèi)固定的人認為髓內(nèi)固定能減少畸形愈合的發(fā)生率因而治療效果較好治療關鍵是恢復功能有研究表明骨折畸形愈合和最終的功