二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則資料目錄第一部分中醫(yī)藥服務功能第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施材料目錄11依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃文件，要求體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向、明確的發(fā)展目標、如何提高中醫(yī)臨床療效的措施、對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥工作、重點中醫(yī)特色專科發(fā)展情況、中醫(yī)藥人才引進情況；措施落實材料2010、2011年度及2012年工作總結。12圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。121醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃；2010、2011、2012年度醫(yī)院工作計劃醫(yī)院工作計劃中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢具體措施；2010、2011、2012年度工作總結122有發(fā)展中醫(yī)重點?？啤W科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。2010、2011、2012年中醫(yī)重點專科發(fā)展及人才培養(yǎng)措施、資金投入情況；2010、2011年度中醫(yī)重點?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)、資金投入工作總結。123醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關鍵問題有系統(tǒng)的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。中醫(yī)醫(yī)院影響醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高臨床療效的關鍵問題調研分析，有對策措施（每年一次分析，共3份）；應對措施實施記錄或總結材料。124醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。每年度醫(yī)院中醫(yī)藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進措施；中藥處方比例、中藥飲片處方統(tǒng)計分析（每年一次）及改進措施。13醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。131醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。醫(yī)院年度績效考核方案（制度）1）有特色優(yōu)勢考核指標2）分配方案中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢激勵項目3）中醫(yī)生績效工資中有激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢項目收入體現(xiàn)（記錄）相關人員要知曉以上內容。132科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。科室年度綜合考核方案（重點中醫(yī)特色考核指標）；科室績效工分配方案（有對中醫(yī)特色獎勵指標）；相關人員要知曉以上內容。133醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中。醫(yī)院績效工資方案；1）有體現(xiàn)科室考核激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢指標；2）有按激勵項目發(fā)放績效工資的記錄。14積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。141將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。2010、2011、2012每年度的醫(yī)院院長目標責任制、醫(yī)院年度工作計劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）；對口支援單位協(xié)議書。142醫(yī)院有專門部門和專人負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)藥業(yè)務指導。1）負責部門安排表（年度）2）專人負責安排表（年度）3）指導工作計劃內容（適宜技術等）4）考核表143開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。1）2010年對口支援工作計劃、對口支援工作總結2）2011年對口支援工作計劃、對口支援工作總結3）2012年對口支援工作計劃、對口支援工作總結4）中醫(yī)適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員花名冊等）5）捐贈設備、資金相關才料（相片）144按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。平臺建設匯報平臺使用情況視頻培訓、交流記錄內容開課次數(shù)、時間、培訓內容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表第二章隊伍建設材料目錄21嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。211中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60。2012年度全院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員統(tǒng)計，分析（比例60）相關人員個人證明材料212中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2010、2011、2012年度各科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)人員統(tǒng)計分析（60）2010、2012012各年的招聘人員一覽表213中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例60。2012年度中藥專業(yè)人員統(tǒng)計分析相關人員個人證明的材料214護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間100學時）的比例70。護理人員接受中醫(yī)知識和技能培訓計劃（方案）1）實施記錄資料、證明材料（培訓辦法）集中培訓、（培訓課程表）、學習課時內容、課時、簽到表、相片、考試考核記錄2）學時統(tǒng)計；3）達標分析；4）函授證書；5）進修結業(yè)證6）個人培訓材料復印放入技術檔案215每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人數(shù)比例60，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求。相應科室建設與管理指南文件對照指南調配人員結構；形成各科人員結構表（一覽表、排班表等）1）證明材料、專業(yè)人員檔案216院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例60。院領導中醫(yī)比例、西學中證明材料217醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。科主任經過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。院領導、醫(yī)務科、護理、藥劑、教學、科研部門負責人培訓，證明材料，在讀研究生班證明材料，放入人事檔案218醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例60。醫(yī)務、護理、科研、教育部門負責人證明材料，包括西學中證明材料人事檔案219臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例60。臨床科室負責人人事檔案，另成盒；1）西醫(yī)負責人中醫(yī)培訓證明材料2）調配中醫(yī)類任職，（附證明材料、文件等）2110臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。建立科主任人事檔案材料1）專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限統(tǒng)計分析；2）西醫(yī)主任中醫(yī)培訓證明材料（函授證明）；3）對照指南調配22制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。221制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關內容。另成文中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊伍建設方案1）年度實施相關資料A、年度引入中醫(yī)藥人材統(tǒng)計B、中醫(yī)藥專業(yè)分析培訓、進修相關材料C、中醫(yī)藥人員晉員情況222醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。年度工作計劃（內容優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構及隊伍建設措施），（先查看每年中醫(yī)人員引進人數(shù)，倒過來調整計劃）?？偨Y落實完成情況223醫(yī)院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。重點?？茙ь^人（科主任）及繼承人選拔方案重點專科建設及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案1）實施記錄（證明材料）224開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。老中醫(yī)師承計劃及實施方案1）師承人選拔辦法；2）師承內容（專科方案）；3）拜師儀式（相關材料、儀式、相片）；4）教學計劃，階段考核；5）出師考核。23認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。231根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內容要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核實施方案下發(fā)1）年開展次數(shù)；2）考核辦法考核內容、試卷、成績表（以中醫(yī)內容為主）；232開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案1）建立個人技術檔案培訓時間、內容、考核成績、學分2）專業(yè)技術培訓表233開展中醫(yī)藥專業(yè)技術人員“三基”培訓?！叭迸嘤栍媱?、安排1）開展記錄資料培訓內容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片2）每年“三基”培訓工作計劃（安排表）時間、內容、主講、課件、簽到表、技能考核相片234中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到100。各類人員學分統(tǒng)計表每個年度（以2012年為主）學分證復印件235根據(jù)要求，開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。西學中培訓方案（選擇易學內容、安排、培訓老師內容、主講、簽到、考核成績、相片。選擇6個西醫(yī)醫(yī)生應考。236建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整。建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案定期考評記錄表（重點內容中醫(yī)藥知識、技能考評為主）第三章臨床科室建設材料目錄31按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。311臨床科室5個內科、外科等，醫(yī)技科室3個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）。醫(yī)院臨床科室設置紅頭文件醫(yī)院臨床科室增設或調整紅頭文件312醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）宣傳、對外院牌等不規(guī)范的全換；313醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。實地檢查檢查記錄32按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。321門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。對照指南檢查門診、病房、急診設置與設施，不符合的整改、補充322人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調整）人事文件），個人人事檔案資料323按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。各科能開展的中醫(yī)特色服務項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應癥、操作規(guī)范）中醫(yī)特色服務項目的收費項目表324上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。各科準備2012年度10份歸檔病歷，要求在病程記錄中體現(xiàn)有上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄325及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。各科備好病例討論（急危重、疑難病）各5份，討論中重點體現(xiàn)中醫(yī)診療內容326三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關要求。各科各級醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學分統(tǒng)計（附進修、培訓證明材料，科室業(yè)務學習相關材料）33在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。331制定至少2個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案各科制定2個以上中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，要素齊全每年對方案進行優(yōu)化，即2個方案3年6個方案（每個科必須有2個中醫(yī)優(yōu)勢病種6個診療方案）332醫(yī)師掌握本專科診療方案?？浦魅?、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢病種診療方案三級醫(yī)師應對訪談333診療方案在臨床中得到應用。各種準備優(yōu)勢病種病歷每年6份（每種3份）歸檔或運行病歷醫(yī)囑體實施行優(yōu)勢病種診斷方案334每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。各科有每年每個優(yōu)勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性的分析、總結評估材料，提出對診療方案優(yōu)勢改進意見并調優(yōu)化方案）。335手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。手術科室優(yōu)勢病種中有1個以上制定圍手術期中醫(yī)診療方案、有中醫(yī)藥配合手術治療的方案各手術科室準備10份體現(xiàn)圍手術期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術治療的病歷。34實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。341醫(yī)院至少3個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料各臨床科室制定1個常見病種及1個優(yōu)勢病種臨床路徑實施方案342醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。各科至少2個以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實施方案以備訪談。343臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。各科準備每年4份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優(yōu)勢病種重疊則復印。35嚴格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。各科準備20份2012年病歷體現(xiàn)如下內容351四診資料完整352首次病程、理法方藥一致353病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致354中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求361首程及病程體現(xiàn)辨證使用中成藥355中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。準備2012年40張門診飲片處方，經審核格式及寫已符合規(guī)范要求362門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。準備40張門診中成藥處方診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經審核合格363門診中成藥使用劑量、用法正確。用藥劑量、用法正確37中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。各科（主任1名、中醫(yī)主治1名、中醫(yī)住院醫(yī)1名）做中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑38按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。中醫(yī)診療設備清單，全院8類、20種均在使用的設備范圍設備科做好中醫(yī)治療設備分類登記造冊檢查科室使用情況，是否正常使用科室現(xiàn)有中醫(yī)設備、醫(yī)師、護士均能掌握使用方法39開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。391開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目40種。醫(yī)務科列表統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單40種392采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例10。2012年針灸科、推拿科、康復科、壯醫(yī)科門診處方（人次）統(tǒng)計，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術治療比例10393設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房的臨床科室總數(shù)的50，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。婦科、內科、外科、壯醫(yī)科設中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）中醫(yī)綜合治療區(qū)310研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。3101常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑5種。藥劑科統(tǒng)計院內制劑品種制劑的注冊文件（外院的制劑）3102門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30。2012年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方60，飲片處方303103中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50。2012年飲片片方/門診人次比例達50第四章重點?？平ㄔO資料目錄41、地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参?、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。411、設立地市以上中醫(yī)重點專科（專?。?個。廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？平ㄔO項目工作手冊（2010年第1版）廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點專科項目建設責任狀412、設立的?？拼参粩?shù)（不含加床）20張。重點?？凭幹拼参粩?shù)文件（中醫(yī)醫(yī)院床位編制數(shù)文件）413、按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)20124號）根據(jù)二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準合理調配、制定我院各科中醫(yī)診療設備表414、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70；?？茖W術帶頭人在學術團體任職。重點專科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例重點?？茖W術帶頭人在學術團體任職的證明材料確立重點專科學術帶頭人的院部文件415、?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100。重點?？茰蕚?0份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫(yī)辨證論治準確率達到100416、中醫(yī)治療率60，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率70。2012年重點專科中醫(yī)治療率統(tǒng)計表2012年重點專科各個優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計表417、?？品樟吭谙鄳墑e中醫(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。2010、2011、2012年重點?？崎T診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料42、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。421、按照要求制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃。廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？祈椖拷ㄔO三年實施計劃與考核指標文件中醫(yī)民族醫(yī)重點?？祈椖拷ㄔO實施方案中醫(yī)醫(yī)院科建設發(fā)展規(guī)劃中醫(yī)醫(yī)院科建設三年實施計劃422、制定年度重點?？乒ぷ饔媱潱瑑热輵▽嵤┲嗅t(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。2010、2011、2012年重點?？乒ぷ饔媱潱▋热萃暾?，與發(fā)展規(guī)劃一致）423、制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。2010、2011、2012年重點?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）；2010、2011、2012年重點?？坡鋵嵃l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料424、確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。重點專科優(yōu)勢病種診療方案統(tǒng)計2010、2011、2012年重點?？谱≡翰^(qū)各病種的診療人數(shù)43、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。431、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案（合訂本）重點?？?個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案重點?？瞥Ｒ姴≈嗅t(yī)診療方案診療診療方案反映婦科特色，診療方案的基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全432、醫(yī)師掌握本科診療方案重點?？浦魅渭叭浦嗅t(yī)類別醫(yī)師掌握婦科優(yōu)勢病種診療方案433、診療方案在臨床中得到應用。重點?？茰蕚?份優(yōu)勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行434、定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。2010、2011、2012年重點專科2個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結和評價材料44、開展本?？婆R床經驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。441、有本?？茖W術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術繼承人。重點?？茖W術經驗繼承工作計劃和措施確定名老中醫(yī)繼承人的院部文件中醫(yī)醫(yī)院師承協(xié)議書442、專科學術繼承人掌握名老中醫(yī)學術經驗。名老中醫(yī)學術經驗名老中醫(yī)學術經驗學術繼承人跟師筆記學術繼承人跟師論文（總結或心得體會等）443、名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗在?？婆R床中得到應用。應用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗的論文資料體現(xiàn)名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗的2份病歷45、開展?？圃\療技術及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。451、至少有3項?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應用。重點?？茖？萍夹g及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）重點?？茖？萍夹g及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫(yī)囑）452、醫(yī)師要熟練掌握本?？萍夹g及特色療法并通過考核。重點?？迫w醫(yī)師掌握本?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）453、制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?。制定“”的研發(fā)計劃“”課題申報書第五章中藥藥事管理資料目錄51醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。20102012年共6次監(jiān)督評價的記錄醫(yī)院內使用的中成藥和中藥飲片的目錄20102012年藥事管理委員會6次對醫(yī)院使用的中藥評價后審批繼續(xù)按目錄進行采購和使用的資料。52中藥房設置達到醫(yī)院中藥房基本標準。521設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。中藥飲片庫房中藥飲片調劑室中藥房中成藥庫中成藥調劑室門診中成藥房周轉庫備用藥架中藥煎藥室522中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥房遠離各種污染源中藥飲片調劑室中藥房開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施中成藥調劑室門診中成藥房開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施中藥煎藥室開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施523中藥飲片調劑室面積80平方米；中成藥調劑室面積40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。中藥飲片調劑室中藥房、中成藥調劑室門診中成藥房的平面圖524中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。中藥房中藥飲片、中成藥房的設備器具清單兩個藥房的設備器具清單525中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。中藥房人員的花名冊中藥房人員的畢業(yè)證和資格證526中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。中藥房負責人的資格證書527中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經培訓取得相應資格的人員。中藥飲片質量驗收負責人的畢業(yè)證和資格證書中藥調劑復核人員的資格證書煎藥室負責人的資格證書煎藥人員的資格證書培訓進修合格證書528制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓20102012年的中藥知識在職培訓的制度和計劃20102012年培訓的課件和簽到表53嚴格執(zhí)行中藥飲片管理規(guī)范。531建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。中藥飲片采購制度供應商的資質檔案三證、經營范圍是否有毒性中藥20102012年中藥入庫清單20102011年對中藥的供應商的資質進行評估每年一次記錄供貨公司的質量保證書每年一次532中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。2012年中藥飲片采購質量管理制度2012年中藥飲片進貨質量驗收記錄533中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。中藥飲片存儲管理制度中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設備溫濕度監(jiān)測記錄中藥庫和中藥房藥品養(yǎng)護記錄534毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規(guī)。毒性中藥飲片的管理制度雙人雙鎖管理賬物相符10張合格的毒性中藥飲片處方535建立中藥飲片處方調劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100，每劑重量誤差應在5以內。中藥飲片調劑制度中藥飲片調劑操作規(guī)范處方調劑復核率100、每劑重量誤差5以內54按要求積極使用小包裝中藥入庫、出庫單55嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范。551有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監(jiān)測工作。煎藥室工作制度設備的標準化操作程序煎藥的質量控制、監(jiān)測20102012年每季度醫(yī)務人員對煎藥室的滿意度調查表每季度住院病人對煎藥室滿意度調查表每季度對煎藥室進行工作質量檢查記錄中藥煎藥室質量控制、監(jiān)測評估表552煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。煎藥室布局圖、流程煎藥設備和輔助用具清單553煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。清潔、消毒規(guī)程每日清潔記錄定期消毒記錄554煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。煎藥室面積圖20102012年的日平均煎藥量555煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。煎藥操作記錄煎藥操作方法現(xiàn)場提問和操作56嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規(guī)定。中藥調劑給付規(guī)定現(xiàn)場查10個品種中藥飲片的調劑給付訪談醫(yī)師和藥師57臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。571醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。臨床藥師的進修證明證件中藥咨詢窗口、記錄資料572建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。中藥安全性監(jiān)測管理中藥不良反應事件報告制度中藥不良反應報告記錄573定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調配、核發(fā)、用藥指導等行為。20102012年每月中藥處方點評資料點評結果公布的資料574對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。20102012年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內容第六章中醫(yī)護理資料目錄61參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）開展中醫(yī)護理工作。611制定落實指南的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）1012年年度工作計劃1012年年度工作總結612明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。各層級管理人員職責613病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到041的要求。臨床各層級護理人員名單2012年護理人員排班表（科室配查）614制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。1012年護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓計劃、內容、學時、簽到表、相片、個人筆記、總結護理人員技術檔案615積極開展中醫(yī)護理技術操作，科室開展中醫(yī)護理技術項目不少于2項。中醫(yī)護理技術操作標準1012年全院開展中醫(yī)護理技術操作項目統(tǒng)計表（科室開展原始資料）616開展中醫(yī)特色護理質量評價工作。護理質量管理委員會2012年中醫(yī)護理質量管理計劃、實施方案、質控實施記錄、質控總結617建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調機制，并定期（至少每年1次）召開會議。制定中醫(yī)護理工作協(xié)調管理辦法，有定期召開協(xié)調會議記錄本各相關部門支持護理工作記錄62執(zhí)行中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程，積極開展辨證施護。621制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施。護理部制訂的中醫(yī)護理常規(guī)各科中醫(yī)護理常規(guī)，每科2個以上有實施記錄（科室備查）622積極開展?？浦嗅t(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。健康教育資料623在入院評估和護理記錄中，體現(xiàn)辨證施護內容。2012年出、入院評估表（各科備查病歷4份以上）危重患者護理記錄單63護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。631護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。各科中醫(yī)護理常規(guī)資料備考人員準備632護士掌握中醫(yī)護理技術操作。各科中醫(yī)護理技術操作規(guī)范備考人員準備633護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。各科中醫(yī)藥特色康復和健康指導資料備考人員準備第七章文化建設資料目錄71醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。711貫徹執(zhí)行關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見及中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南等相關文件要求。1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設方案2）中醫(yī)文化建設動員會（內容會議記錄、簽到表、講話稿、相片）712制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設方案并組織實施。1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設方案及實施記錄72醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。721醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。有辦院宗旨（有特色、有釋義）職工皆知。722醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務的總體定位。1）有醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃，定位要結合我縣實際體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，滿足我縣人民群眾對中醫(yī)藥服務需求。723院訓體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。院訓（有特色、有釋義）職工皆知。73建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。731醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。醫(yī)師診療行為規(guī)范編入員工手冊，有中醫(yī)特色中、西醫(yī)醫(yī)師均要熟知。732醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。1）開展一次全院員工言語儀表規(guī)范培訓。（重點導醫(yī)、收費、后勤接待人員，保安、醫(yī)技、藥劑發(fā)藥窗人員、護士、醫(yī)生等）733具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。員工手冊編有中醫(yī)接待室禮儀內容。734制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和員工手冊，并開展培訓。員工手冊有體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特色的醫(yī)德規(guī)范，有手冊培訓記錄。74參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。741庭院建設體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。1）完善醫(yī)院庭院建設，體現(xiàn)中醫(yī)文化內涵742門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。（中醫(yī)病名、或中醫(yī)術語正確，以所在區(qū)域或科室相結合，中藥侯藥區(qū)必須有中醫(yī)藥宣傳內容）。第八章預防保健資料目錄81為發(fā)展中醫(yī)預防保健服務提供支撐的資料目錄811醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容，有明確的發(fā)展目標。醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容、明確發(fā)展目標）醫(yī)院2012年度工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容、明確發(fā)展目標）醫(yī)院2011年度工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容、明確發(fā)展目標）醫(yī)院2010年度工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容、明確發(fā)展目標）812醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。2010年度發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況2011年度發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況2012年度發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況82按照要求，合理設置和建設中醫(yī)預防保健服務平臺的資料目錄821具有提供中醫(yī)預防保健服務的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。設置中醫(yī)預防保健服務場所，配置中醫(yī)預防保健設備健康狀態(tài)辨識材料風險評估材料健康咨詢與指導材料健康干預材料822人員配備滿足中醫(yī)預防保健服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別人員70，其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2012年度中醫(yī)預防保健服務醫(yī)務人員的人事檔案中醫(yī)類別人員比例一名中醫(yī)類別高年資主治醫(yī)師人事檔案823設備配置滿足中醫(yī)預防保健服務需要。中醫(yī)預防保健服務設備清單中醫(yī)預防保健醫(yī)務人員要掌握設備的操作824建立有關工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。中醫(yī)預防保健工作制度中醫(yī)預防保健服務規(guī)范中醫(yī)預防保健技術操作規(guī)范83按照要求規(guī)范提供中醫(yī)預防保健服務服務的資料目錄831提供規(guī)范化中醫(yī)預防保健服務，服務流程合理。中醫(yī)預防保健服務內容中醫(yī)預防保健服務流程2010年度中醫(yī)預防保健服務數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料2011年度中醫(yī)預防保健服務數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料2012年度中醫(yī)預防保健服務數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料832建立健康管理數(shù)據(jù)庫。2010年度健康管理數(shù)據(jù)庫資料2011年度健康管理數(shù)據(jù)庫資料2012年度健康管理數(shù)據(jù)庫資料833開展中醫(yī)體檢和評估。開展中醫(yī)體檢和評估方案中醫(yī)體檢和評估的內容中醫(yī)體檢和評估的流程2010年度中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料2011年度中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料2012年度中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料834提供中醫(yī)預防保健干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術方法干預等）。中醫(yī)預防保健干預服務內容中醫(yī)健康教育和指導內容中醫(yī)技術方法干預內容2012年度中醫(yī)預防保健干預服務的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料2012年度中醫(yī)預防保健干預服務的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料2012年度中醫(yī)預防保健干預服務的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料84積極應用中醫(yī)預防保健技術，技術應用符合相關規(guī)范的資料目錄841積極應用中醫(yī)預防保健服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）5項。中醫(yī)醫(yī)院預防保健技術操作規(guī)范（針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧）針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的收費項目表針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的人數(shù)統(tǒng)計表（20092011）842技術應用符合相關規(guī)范。針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧保健技術的操作規(guī)范第二部分綜合服務功能第一章基本要求和醫(yī)院服務資料目錄一、醫(yī)院設置、功能和任務111堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1111醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1）醫(yī)院辦院性質相關證件2）備醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃3）“以病人為中心”的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方案4）開展惠民活動等相關方案5）每年義診活動等相關資料1112參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。1）收集上級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門各類指令性任務文件及執(zhí)行相關資料，總結。2）收集上級安排的對口扶貧、對口幫扶指令文件及我院執(zhí)行情況有關資料，總結。3）收集和總結近3年我院開展的義診活動、健康咨詢活動、募捐活動，并寫1份總結。112醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均100張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本（設置）標準。醫(yī)院床位數(shù)、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施等資料備齊。二、醫(yī)院服務121醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的資料目錄。1211改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。保持就診、住院環(huán)境清潔合理放置候診椅，設置患者飲水處，并有標識洗手間要有標識急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等設有明顯、易懂的標識有保護患者隱私的管理措施1212支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準晚間門診與節(jié)假日門診管理制度患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準1213開展雙向轉診,有完善的工作制度和流程。雙向轉診工作制度與流程雙向轉診登記資料1214醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。就診服務流程圖采取叫號機及導醫(yī)疏導等措施維持醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診的良好秩序1215評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。2010年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料2011年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料2012年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料122急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治的資料目錄1221加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。中醫(yī)醫(yī)院急診科首診制度中醫(yī)醫(yī)院急診科救治急危重癥患者管理制度急診科救治急危重癥患者登記資料1222建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。中醫(yī)醫(yī)院住院和手術急危重癥“綠色通道”中醫(yī)醫(yī)院重點病種急診服務流程與規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院急危重癥診療規(guī)定、診室有“急危重癥優(yōu)先診治”的明顯標識1223有多部門、多科室的協(xié)調機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。多部門、多科室協(xié)調機制處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程123維護患者合法權益，加強投訴管理的資料目錄1231公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。公開醫(yī)療價格收費標準公開基本醫(yī)療保障的支付項目1232建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。中醫(yī)醫(yī)院患者知情同意書中醫(yī)醫(yī)院大型檢查項目同意書中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療保險、新農合自費項目同意書1233實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。中醫(yī)醫(yī)院首訴負責制設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式的文件門診、急診及各病區(qū)設置投訴意見箱、公布投訴方式、電話完善近3年來處理患者投訴記錄資料124為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務?！盃I養(yǎng)食堂”牌、糖尿病、高血壓病、肝病、腎病病人的飲食指導宣傳資料（上墻），食堂工作人員掌握飲食指導125執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。無煙醫(yī)療機構標準（試行）文件關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定文件中醫(yī)醫(yī)院禁煙工作實施方案院內各公共場所張貼禁止吸煙標識。三、應急管理131、根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。中華人民共和國傳染病防治法突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例專門部門（醫(yī)務科）負責傳染病管理工作的院部文件傳染病管理工作制度對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析資料（20102012年，每半年一次）門診傳染病信息登記資料住院部傳染病信息登記資料132、遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1321、醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務1322、有主管職能部門負責應急管理工作，醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。應急預案應急預案執(zhí)行的流程醫(yī)務科負責應急管理工作的院部文件醫(yī)院總值班應急管理的職責和流程各部門、各科室負責人在應急工作中的職責與任務各負責人、總值班要知曉應急預案及本部門、本崗位的職責133、加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1331、設立有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。醫(yī)院應急工作領導小組1332、完善院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制（有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人）1333、有應急隊伍，并建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍。人員構成合理，職責明確。應急隊伍結構應急隊伍的職責建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍134、明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)各類應急預案應急響應機制各種專項預案不同突發(fā)公共突發(fā)事件的標準操作程序135、開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1351、醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。2012年安全知識及應急技能培訓及考核計劃2012年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單2011年安全知識及應急技能培訓及考核計劃2011年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單2010年安全知識及應急技能培訓及考核計劃2010年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單應急技能防災技能醫(yī)務人員掌握應急技能及防災技能1352、醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。2012年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片2011年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片2010年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片四、臨床醫(yī)學教育141承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員培訓制度中醫(yī)醫(yī)院教學保障制度中醫(yī)醫(yī)院實習教學管理手冊2010年基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥人才培訓方案2011年基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥人才培訓方案2012年基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥人才培訓方案142承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務聯(lián)系函20102012年實習生花名冊、實習輪科表任命等同志負責教學管理工作的文件143有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作保障制度。144有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。制定鼓勵醫(yī)務人員參與常見病、多發(fā)病相關調查研究工作的制度和辦法科研資料論文第二章患者安全21確立查對制度，識別患者身份的資料目錄211對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理?；颊呱矸輼俗R管理制度內、外、婦科各準備5份2011年的歸檔病歷212在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病案號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。查對制度至少同時使用兩項以上項目核對患者身份制度模擬醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等診療行