高等學校學生及家庭情況調(diào)查表姓名性別出生年月民族身份證號碼政治面貌入學前戶口城鎮(zhèn)農(nóng)村學生本人基本情況孤殘是否單親是否烈士子女是否詳細通訊地址家庭通訊信息郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）姓名年齡與學生關(guān)系工作（學習）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭成員情況影響家庭經(jīng)濟狀況有關(guān)信息家庭人均年收入（元）。學生本學年已獲資助情況。家庭遭受自然災害情況。家庭遭受突發(fā)意外事件。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況。家庭成員失業(yè)情況。家庭欠債情況。其他情況。簽章學生本人學生家長或監(jiān)護人學生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門經(jīng)辦人簽字單位名稱（加蓋公章）年月日院（系）專業(yè)年級班級注此表供學生申請家庭經(jīng)濟困難認定和申請國家助學貸款用?？蓮陀?。請如實填寫，到家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門核實蓋章后交到學校。高等學校家庭經(jīng)濟困難學生認定申請表姓名性別出生年月民族身份證號碼政治面貌家庭人均年收入元學院系專業(yè)學生本人基本情況年級班在校聯(lián)系電話學生陳述申請認定理由學生簽字年月日注可另附詳細情況說明。A家庭經(jīng)濟一般困難B家庭經(jīng)濟比較困難民主評議推薦檔次C家庭經(jīng)濟特殊困難陳述理由評議小組組長簽字年月日詳細通訊地址民政部門信息郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）定決定院（系）意見經(jīng)評議小組推薦、本院（系）認真審核后，同意評議小組意見。不同意評議小組意見。調(diào)整為。工作組組長簽字年月日校學生資助管理中心意見經(jīng)學生所在院（系）提請，本機構(gòu)認真核實，同意工作組和評議小組意見。不同意工作組和評議小組意見。調(diào)整為。負責人簽字年月日（加蓋部門公章）注此表一式兩份，學院和學生資助管理中心各一份。普通本科高校、高等職業(yè)學校國家助學金申請表姓名性別出生年月民族政治面貌入學時間身份證號碼聯(lián)系電話本人情況大學學院系班照片家庭戶口A、城鎮(zhèn)B、農(nóng)村家庭人口總數(shù)家庭月總收入人均月收入收入來源家庭經(jīng)濟情況家庭住址郵政編碼姓名年齡與本人關(guān)系工作或?qū)W習單位家庭成員情況申請理由200字申請人簽名年月日學校審核意見（公章）年月日本人承諾本人申請理由和所提供材料真實。如有弄虛作假行為，愿意無條件退回所獲獎（助）學金，并接受相應處理。承諾人年月日家庭貧困證明學校貴校學生其家長屬本地居民，其家庭基本情況如下；、家庭人口人，家庭年收入約元、主要收入來源（填寫）、目前家庭主要困難收入來源單一勞動力較少醫(yī)療支出較大其他填寫詳細困難原因（填寫）學生簽名年月日確屬貧困家庭，特此證明。村委會（街道