肝性腦病診斷與治療專家共識肝性腦病（HEPATICENCEPHALOPATHY，HE）是臨床上常見的一種以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神異常綜合征，是嚴(yán)重肝病常見的并發(fā)癥及死亡原因之一，發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜。為更好地規(guī)范HE的臨床診療工作，中華實(shí)驗(yàn)與臨床感染病雜志（電子版）和中國肝臟病雜志（電子版）組織全國知名肝病專家就當(dāng)前我國HE的命名、診斷及治療等方面的問題進(jìn)行了廣泛討論，并參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，形成如下共識。表1推薦方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級證據(jù)等級數(shù)據(jù)類型IIIMETA分析或多項(xiàng)隨機(jī)的試驗(yàn)結(jié)果單項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果病例報(bào)道研究或?qū)＜业耐扑]意見1肝性腦病的概念及臨床分型11肝性腦病的概念HE是由急、慢性肝功能衰竭或各種門體分流（PORTOSYSTEMICVENOUSSHUNTING）引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、并排除了其他已知腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。該綜合征具有潛在的可逆性。臨床上可以表現(xiàn)為程度和范圍較廣的神經(jīng)精神異常，從只有用智力測驗(yàn)或電生理檢測方法才能檢測到的輕微異常，到人格改變、行為異常、智力減退，甚至發(fā)生不同程度的意識障礙。過去所稱的肝性昏迷（HEPATICCOMA），在現(xiàn)在看來只是HE中程度相當(dāng)嚴(yán)重的一期，并不能代表HE的全部。12肝性腦病的臨床分型121根據(jù)HE病因的不同可分為下列3種類型【1】A型急性肝功能衰竭（ACUTELIVERFAILURE）相關(guān)的HE，常于起病2周內(nèi)出現(xiàn)腦病癥狀。亞急性肝功能衰竭時(shí)，HE出現(xiàn)于212周，可有誘因。B型門體旁路性（PORTALSYSTEMICBYPASS）HE，患者存在明顯的門體分流，但無肝臟本身的疾病，肝組織學(xué)正常。臨床表現(xiàn)和肝硬化伴HE者相似。這種門體分流可以是自發(fā)的或由于外科或介入手術(shù)造成。如先天性血管畸形、肝內(nèi)或肝外水平門靜脈的部分阻塞（包括外傷、類癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝狀態(tài)所致的門靜脈及其分支栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽管細(xì)胞癌壓迫產(chǎn)生的門靜脈高壓，而引起門體分流。C型慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE，常常伴門脈高壓和（或）門體分流，是HE中最為常見的類型。其中肝功能不全是腦病發(fā)生的主要因素，而門體分流居于次要地位。根據(jù)HE臨床癥狀的輕重又可將C型肝性腦病分為輕微HE（MINIMALHE，MHE）及有臨床癥狀的HE（SYMPTOMATICHE，SHE）。表2C型肝性腦病的亞型MHE無臨床及常規(guī)生化檢測的異常，僅用神經(jīng)心理學(xué)或神經(jīng)生理方法檢測方法才能檢測到智力、神經(jīng)、精神等方面的輕微異常SHE主要表現(xiàn)在認(rèn)知、精神和運(yùn)動(dòng)的障礙。又可分為發(fā)作性和持續(xù)性兩類發(fā)作性HE有誘因的HE常常在進(jìn)食大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿劑應(yīng)用后發(fā)生自發(fā)性HE無明確誘因即可發(fā)生復(fù)發(fā)性HE1年內(nèi)有2次或以上肝性腦病發(fā)作持續(xù)性HE輕型HE相當(dāng)于WESTHAVEN1級重型HE相當(dāng)于WESTHAVEN23級治療依賴性HE經(jīng)藥物治療癥狀可迅速緩解，但停藥后很快加重在我國，大多數(shù)HE為C型，即在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的，常常伴門脈高壓和門體分流；而A型及B型相對較少。2肝性腦病的發(fā)病機(jī)制HE發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，目前已提出多種學(xué)說。其發(fā)生的疾病基礎(chǔ)是急性、慢性肝功能障礙和（或）門體分流，致腸道吸收的毒性物質(zhì)不能由（或不經(jīng)過）肝臟解毒、清除，直接進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障到達(dá)腦組織而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，是多種因素綜合作用的結(jié)果。其中高血氨被公認(rèn)為最關(guān)鍵因素之一【2】，特別是在慢性肝病、肝硬化和（或）有門體分流相關(guān)的HE。各種原因所致氨生成增多及清除減少均可引起血氨升高。氨對中樞系統(tǒng)的毒性作用主要是干擾腦能量代謝，其次還可影響中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸及抑制性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酰胺、氨基丁酸（GAMAAMINOBUTYRICACID,GABA）的平衡而產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)。其他尚有假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說，如鱆胺與苯乙醇胺取代了正常的神經(jīng)遞質(zhì)時(shí)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙。GABA受體復(fù)合物的作用、支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失衡、腦細(xì)胞水腫學(xué)說、星形細(xì)胞功能失調(diào)、硫醇、短鏈脂肪酸毒性、錳沉積等也參與其發(fā)生【3】。3肝性腦病的常見誘發(fā)因素A型HE因急性肝功能衰竭引起大量肝細(xì)胞破壞，殘存肝細(xì)胞不能有效清除毒物而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。相當(dāng)于內(nèi)源性HE，又稱非氨性腦病，常常無明確誘因；單純B型HE在我國少見；慢性肝功能不全或伴有門體分流的患者，肝臟尚能處理有限的代謝毒物，一旦這些毒物產(chǎn)生增多，超過肝臟的代償能力，即發(fā)生C型HE。C型HE的發(fā)生在很大程度上與下列誘因有關(guān)。31攝入過量的含氮食物慢性肝功能衰竭或伴有門體分流的患者對蛋白質(zhì)食物的耐受性較差，尤其是動(dòng)物蛋白，進(jìn)食過多，蛋白在腸道被細(xì)菌分解，產(chǎn)生大量氨及芳香族氨基酸，而誘發(fā)HE?？诜@鹽、尿素、蛋氨酸等使含氮物質(zhì)吸收增加，也可使血氨升高而誘發(fā)HE。32消化道大出血致腸道內(nèi)大量積血（每100ML血相當(dāng)于食入1520G蛋白），可使腸道產(chǎn)氨增加，同時(shí)由于血液中缺乏異亮氨酸，當(dāng)積血被消耗吸收后，血中亮氨酸、纈氨酸增加，刺激支鏈氨基酸脫氫酶活性增加，使血中支鏈氨基酸分解增加，加重了支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例的失衡。失血后血容量不足，腦缺血、缺氧，還可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對氨及其他毒性物質(zhì)的敏感性。33感染如自發(fā)性腹膜炎、肺炎、尿路感染、菌血癥等，可增加組織分解，代謝產(chǎn)氨增多；同時(shí)可繼發(fā)內(nèi)毒素血癥，可加重肝損傷，增加血腦屏障的通透性，促發(fā)HE。34電解質(zhì)紊亂低血鈉能影響細(xì)胞內(nèi)外滲透壓而導(dǎo)致腦水腫，誘發(fā)HE；低血鉀常合并代謝性堿中毒，常由于大量利尿或放腹水引起堿中毒，體液中H減少，NH4容易變成NH3，有利于腸道氨的吸收及血氨通過血腦屏障誘發(fā)HE。35氮質(zhì)血癥各種原因所造成的血容量不足，厭食、腹瀉或限制液體用量、應(yīng)用大量利尿劑或大量放腹水，而發(fā)生腎前性氮質(zhì)血癥；肝腎綜合征或其他原因所致的腎性氮質(zhì)血癥，均可導(dǎo)致血氨升高。36便秘使腸道來源的氨及其他毒性物質(zhì)與腸黏膜的接觸時(shí)間延長，吸收增加。37低血糖可使腦內(nèi)脫氨作用降低。38鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接與腦內(nèi)GABA苯二氮卓受體結(jié)合，對大腦產(chǎn)生抑制作用。4肝性腦病的臨床表現(xiàn)及分期HE的臨床表現(xiàn)因基礎(chǔ)病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損傷的程度、快慢及誘因的不同很不一致。且和其他代謝性腦病比并無特異性。早期表現(xiàn)為MHE，常無明確的臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理及智能測試才能測出，進(jìn)一步可發(fā)展為有癥狀型HE。A型HE發(fā)生在急性肝功能衰竭基礎(chǔ)上，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度的意識錯(cuò)亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、出血、凝血酶原活動(dòng)度降低等。C型HE以慢性反復(fù)發(fā)作的性格、行為改變甚至木僵、昏迷為特征，常伴有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、撲翼征、踝陣攣陽性，或巴彬斯基氏征陽性等神經(jīng)系統(tǒng)異常。多數(shù)患者在初期為復(fù)發(fā)型，隨后癥狀轉(zhuǎn)為持續(xù)型。常有進(jìn)食蛋白等誘因，亦可以是自發(fā)的或因停用治療HE的藥后發(fā)生。C型HE患者除腦病表現(xiàn)外，還常伴有慢性肝損傷、肝硬化等表現(xiàn)。根據(jù)患者意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，參照我國實(shí)用內(nèi)科學(xué)，可將HE分為04期，但各期可重疊或相互轉(zhuǎn)化【4】（表3）。表3肝性腦病臨床分期分期認(rèn)知功能障礙及性格、行為異常的程度神經(jīng)系統(tǒng)體征腦電圖改變【10】0期（輕微型肝性腦?。o行為、性格的異常，只在心理測試或智力測試時(shí)有輕微異常無正常波節(jié)律1期（前驅(qū)期）輕度性格改變或行為異常，如欣快激動(dòng)或沮喪少語。衣冠不整或隨地便溺、應(yīng)答尚準(zhǔn)確但吐字不清且緩慢、注意力不集中或睡眠時(shí)間倒錯(cuò)（晝睡夜醒）可測到撲翼樣震顫不規(guī)則的本底活動(dòng)（和節(jié)律）2期（昏迷前期）睡眠障礙和精神錯(cuò)亂為主、反應(yīng)遲鈍、定向障礙、計(jì)算力及理解力均減退、言語不清、書寫障礙、行為反常、睡眠時(shí)間倒錯(cuò)明顯、甚至出現(xiàn)幻覺、恐懼、狂躁?？捎胁浑S意運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)失調(diào)。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣陽性、巴氏征陽性、撲翼征明顯陽性持續(xù)的波，偶有波3期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主、但能喚醒，醒時(shí)尚能應(yīng)答，但常有神志不清或有幻覺。仍可引出撲翼征陽性、踝陣攣陽性、腱反射亢進(jìn)、四肢肌張力增高，椎體征陽性普通的波，一過性的含有棘波和慢波的多相綜合波4期（昏迷期）神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)對痛覺刺激有反應(yīng)；深昏迷時(shí)對各種刺激均無反應(yīng)。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力仍亢進(jìn)、踝陣攣陽性、由于不合作撲翼征無法檢查、深昏迷時(shí)各種反射消失持續(xù)的波，大量的含棘波和慢波的綜合波亦可參考國外廣泛使用的WESTHAVEN半定量分級表【2】（見附錄1）對患者的神經(jīng)精神狀態(tài)進(jìn)行分析、GLASGOW昏迷分級表【2】（見附錄2）對患者意識障礙程度進(jìn)行分析，用簡易HE嚴(yán)重程度評分表進(jìn)行分析（見附錄8）。但最近HASSANEIN等推出的HESA（HEPATICENCEPHALOPATHYSCORINGALGORITHM，附錄3）【5】評分法在反應(yīng)神經(jīng)精神狀態(tài)方面可能更客觀、準(zhǔn)確，更具可操作性。5輔助檢查除肝功能異常，如膽紅素升高、酶膽分離、凝血酶原活動(dòng)度降低等。有助于HE診斷的檢查包括51血氨正常人空腹靜脈血氨為635G/L（血清）或4765G/L（全血）。在B型、C型HE時(shí)血氨升高、而A型HE的血氨常正常。52血漿氨基酸失衡支鏈氨基酸減少、芳香族氨基酸增高、二者比值1（正常3），但因需要特殊設(shè)備，普通化驗(yàn)室無法檢測。53神經(jīng)心理和智能測試對輕微型HE的診斷有重要幫助。目前該測試方法有多種，但多數(shù)受患者年齡、性別、受教育程度影響。推薦使用數(shù)字連接試驗(yàn)A（NUMBERCONNECTIONTESTA，NCTA）、數(shù)字連接試驗(yàn)B（NUMBERCONNECTIONTESTA，NCTB）、軌跡描繪試驗(yàn)（LINETRACINGTEST,LTT）、構(gòu)建能力測試（BRIEFVISUOSPATIALMEMORYTESTREVISED，BVMTR，附錄5）、畫鐘試驗(yàn)（CLOCKDRAWINGTEST,CDT）【6】（附錄6）、數(shù)字符號試驗(yàn)（DIGITSYMBOLTEST，DST）、系列打點(diǎn)試驗(yàn)（SERIALDOTTINGTEST）等（具體做法及評分見附錄4A4E）。這些檢測方法與受教育程度的相關(guān)性小，操作非常簡單方便，可操作性好。簡易智能量表（附錄7）亦可較好地反應(yīng)神經(jīng)精神輕微損害的情況，但耗時(shí)較多（一次檢查需要510分鐘），可在臨床研究中采用。54神經(jīng)生理測試541腦電圖檢查常在生化異?；蚓癞惓３霈F(xiàn)前腦電圖就已有異常。主要表現(xiàn)為節(jié)律變慢。這種變化通常先出現(xiàn)在兩側(cè)前額及頂部，逐漸向后移。腦電圖的變化對HE并非特異性改變，在尿毒癥性腦病等其他代謝性腦病也可以有同樣的改變，但變化的嚴(yán)重程度與臨床分期有很好的相關(guān)性。542誘發(fā)電位的檢測誘發(fā)電位有多種，但其中以內(nèi)源性事件相關(guān)誘發(fā)電位P300診斷HE的敏感性最好。但由于受儀器、設(shè)備、專業(yè)人員的限制，僅用于臨床研究中。543臨界閃爍頻率（CRITICALFLICKERFREQUENCY，CFF）的檢測該方法原用于檢測警戒障礙患者的臨界閃爍頻率，可反映大腦神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。近來在217例西班牙肝硬化患者及健康人群的對照研究中發(fā)現(xiàn)，CFF可敏感地診斷出輕度HE（包括輕微HE及HE1期），具有敏感、簡易、可靠的優(yōu)點(diǎn)。但由于CFF診斷MHE的檢測剛剛起步，其診斷價(jià)值仍需進(jìn)一步臨床應(yīng)用才能作出更客觀評價(jià)【7】。55影像學(xué)檢查顱腦CT及MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫。錳沉積可造成星形膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變，在頭顱核磁共振檢查中可發(fā)現(xiàn)額葉皮質(zhì)腦萎縮、蒼白球、核殼內(nèi)囊T1加權(quán)信號增強(qiáng)。此外，頭顱CT及核磁共振檢查的主要意義在于排除腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤等疾病。6診斷與鑒別診斷61診斷依據(jù)目前尚無HE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要依賴于排他性診斷。在診斷HE時(shí)需從以下幾方面考慮。611有引起HE的基礎(chǔ)疾病，但不同類型的HE，其肝臟基礎(chǔ)疾病有所差異。A型者無慢性肝病病史，但存在急性肝衰竭；B型者有門體分流的存在，但無肝臟疾病基礎(chǔ)；C型常有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體分流的病史如肝硬化、肝癌、門體靜脈分流術(shù)后等。612有神經(jīng)精神癥狀及體征，如情緒和性格改變、意識錯(cuò)亂及行為失常、定向障礙、嗜睡和興奮交替、肌張力增高、撲翼樣震顫、踝陣攣及病理反射陽性等，嚴(yán)重者可為昏睡、神志錯(cuò)亂甚至昏迷。613雖無神經(jīng)精神癥狀及體征，但學(xué)習(xí)、理解、注意力、應(yīng)急和操作能力有缺陷。神經(jīng)心理智能測試至少有2項(xiàng)異常。臨界閃爍頻率異?？勺鰹橹匾獏⒖肌?14有引起HE（C型、B型）的誘因，如上消化道出血、放腹水、大量利尿、高蛋白飲食、服用藥物如鎮(zhèn)靜劑等、感染等誘發(fā)HE發(fā)生的因素。曾發(fā)生過HE對診斷有重要的幫助。A型者常無誘因。615排除其他代謝性腦病如酮癥酸中毒、低血糖、尿毒癥等所致的腦病、中毒性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、精神疾病及鎮(zhèn)靜劑過量等情況。以上5項(xiàng)中具備1、3、4、5項(xiàng)者可診斷為有臨床癥狀的HE；如具備2、3、4、5項(xiàng)，則可診斷為輕微型HE。根據(jù)神經(jīng)精神癥狀的輕重對HE進(jìn)行分期，或參照WESTHAVEN半定量分級表、GLASGOW昏迷分級表或HESA評分法進(jìn)行分級。62鑒別診斷在作出HE的診斷前需與以下疾病相鑒別。621精神病以精神癥狀如性格改變或行為異常等為唯一突出表現(xiàn)的HE易被誤診為精神病。因此，凡遇有嚴(yán)重肝臟疾病或有門體分流病史的患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神異常，應(yīng)警惕HE的可能。622其他代謝性腦病酮癥酸中毒患者有糖尿病病史，常因感染、應(yīng)急或暴飲暴食、酗酒等誘發(fā)，表現(xiàn)為糖尿病癥狀加重、并出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、頭暈、頭痛、神志模糊、嗜睡，測血糖常大于167MMOL/L（300MG/DL），尿酮體陽性。低血糖血糖過低可致昏迷，常伴有交感神經(jīng)興奮，頭暈、心悸、出冷汗等。血糖檢測常低于28MMOL/L，補(bǔ)充糖后癥狀可消失。腎性腦病亦可有智力障礙、譫妄、幻覺、撲翼樣震顫、嗜睡、甚至昏迷等，但患者有急、慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)，有氮質(zhì)血癥的證據(jù)，內(nèi)生肌酐清除率下降，血尿素氮、肌酐升高，或有腎臟器質(zhì)性損害。肺性腦病可表現(xiàn)為頭痛、頭昏、記憶力減退、精神不振、工作能力降低等癥狀。繼之可出現(xiàn)不同程度的意識障礙，輕者呈嗜睡、昏睡狀態(tài)，重則昏迷。撲翼樣震顫、踝陣攣陽性等。但患者有呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)，伴有缺氧及二氧化碳潴留的表現(xiàn)。血PAO2下降、PACO2增高，二氧化碳結(jié)合力增高及血PH值降低。623神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤常有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，前者可有高血壓病史。頭顱CT或核磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。顱內(nèi)感染有發(fā)熱及感染中毒癥狀、腦膜刺激征，腦脊液檢查可協(xié)助診斷。瑞氏綜合征（REYESYNDROME），由臟器脂肪浸潤所引起的以腦水腫和肝功能障礙為特征的一組癥候群，突出的臨床表現(xiàn)為肝損害和腦損害，化驗(yàn)檢查常有血氨高、血糖低、凝血酶原時(shí)間延長、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、血膽紅素不高等，易被誤診為急性HE。但REYESYNDROME常常發(fā)生在上呼吸道感染，并服用水楊酸鹽（阿斯匹林）制劑后的兒童。肝臟的活體組織檢查見肝細(xì)胞內(nèi)有大量脂肪滴有助于確診。624中毒性腦病藥物和毒物如一氧化碳、酒精、重金屬如汞、錳等可引起中毒性腦病，詳細(xì)了解病史有助于鑒別。酒精性肝病亦可引起HE，需與酒精中毒性腦病鑒別。63診斷流程（圖1）診斷HE1期（前驅(qū)期）診斷輕微型HE神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)對痛覺刺激有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)、踝陣攣陽性、由于不合作撲翼征無法檢查；深昏迷時(shí)對各種刺激均無反應(yīng)，各種反射消失。HE4期（昏迷期）的表現(xiàn)排除精神病、其他代謝性腦病、顱內(nèi)器質(zhì)性疾病、瑞氏綜合征、中毒性腦病等。神經(jīng)精神癥狀肝臟疾病及門體分流的基礎(chǔ)肝性腦病進(jìn)行分期昏睡和精神錯(cuò)亂為主。喚醒時(shí)尚能應(yīng)答，但常有神志不清或有幻覺。定向障礙、計(jì)算力及理解力均減退、言語不清、書寫障礙、行為反常、睡眠時(shí)間倒錯(cuò)明顯、甚至出現(xiàn)幻覺、恐懼、狂躁。撲翼征陽性、踝陣攣陽性、腱反射亢進(jìn)、四肢肌張力增高，椎體征陽性；有無診斷HE4期（昏迷期）HE3期（昏睡期）的表現(xiàn)HE2期（昏迷前期）的表現(xiàn)有無診斷HE3期（昏睡期）有無診斷HE2期（昏迷前期）無有HE1期（前驅(qū)期）的表現(xiàn)睡眠障礙和精神錯(cuò)亂為主反應(yīng)遲鈍、定向障礙、計(jì)算力及理解力均減退、言語不清、書寫障礙、行為反常、睡眠時(shí)間倒錯(cuò)明顯、甚至出現(xiàn)幻覺、恐懼、狂躁。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣陽性、巴氏征陽性、撲翼征明顯陽性輕度性格改變或行為異常，如欣快激動(dòng)或沮喪少語。衣冠不整或隨地便溺、應(yīng)答尚準(zhǔn)確但吐字不清且緩慢、注意力不集中或睡眠時(shí)間倒錯(cuò)（晝睡夜醒）需進(jìn)行神經(jīng)心理、智能測試，兩項(xiàng)以上異常A型B型C型（輕微型、有癥狀型）HE分型圖1肝性腦病的診斷流程注其他代謝性腦病包括酮癥酸中毒、低血糖昏迷、腎性腦病、肺性腦病等；顱內(nèi)器質(zhì)性疾病包括顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染等；中毒性腦病包括藥物、毒物、重金屬及酒精中毒引起的腦病7治療原則及措施HE是多種因素綜合作用引起的復(fù)雜代謝紊亂，應(yīng)從多個(gè)環(huán)節(jié)采取綜合性的措施進(jìn)行治療。并根據(jù)臨床類型、不同誘因及疾病的嚴(yán)重程度設(shè)計(jì)不同的治療方案。早期識別、及時(shí)治療是改善HE預(yù)后的關(guān)鍵，因此在確定MHE存在時(shí)就要積極治療。71去除誘因C型HE多有各種各樣的誘因。積極尋找誘因并及時(shí)排除可有效阻止HE的發(fā)展。例如食管曲張靜脈破裂大出血后可發(fā)展成HE，積極止血、糾正貧血、清除腸道積血等有利于控制HE；積極控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、改善腎功能等亦為控制HE所必須的基礎(chǔ)治療。72輕微肝性腦病的治療MHE患者多無明顯癥狀及體征，但患者可能會(huì)有日?；顒?dòng)中操作能力的降低或睡眠障礙。治療方案調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)減少蛋白攝入量參照本稿731節(jié)；可試用不吸收雙糖如乳果糖、乳梨醇等參照本稿7412節(jié)；睡眠障礙者切忌用苯二氮卓類藥物，以免誘發(fā)臨床型的HE（）。73對癥及支持治療HE患者往往食欲不振或已處于昏迷狀態(tài)，不能進(jìn)食，需要積極給予營養(yǎng)支持。731腸內(nèi)營養(yǎng)傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為限制蛋白飲食可減少腸道產(chǎn)氨、防止HE的惡化。但近來研究發(fā)現(xiàn)肝硬化HE患者常常伴有營養(yǎng)不良，嚴(yán)格限制蛋白攝入雖能防止血氨升高，但可使患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，加重肝損害、增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。而正氮平衡有利于肝細(xì)胞再生及肌肉組織對氨的脫毒能力。最近CRDOBA等【8】對30例發(fā)作型HE進(jìn)行的臨床隨機(jī)對照研究，顯示14天的觀察期內(nèi)低蛋白飲食組（蛋白攝入量由0G/D，3天后增至12G/D，以后每3天倍增一次，至最后2天增至12G/D）與正常蛋白飲食組（12G/KG）比，HE發(fā)作無明顯差異，兩組患者的蛋白合成率相當(dāng)，但低蛋白組患者蛋白分解率明顯增高。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)2006年修訂的肝病腸內(nèi)營養(yǎng)指南【9】建議肝病患者每日供應(yīng)非蛋白熱量146167KJ/KG（3540KCAL/KG），并給予每日1215G/D的蛋白攝入。推薦措施急性HE及3、4期HE開始數(shù)日要禁食蛋白（），清醒后每23天增加10G，逐漸增加蛋白至12G/KG（）；1、2期HE則開始數(shù)日予低蛋白飲食（20G/D），每23天增加10G，如無HE發(fā)生，則繼續(xù)增加至12G/KG（）。蛋白種類以植物蛋白為主，其次是牛奶蛋白。因植物蛋白含甲硫氨酸和芳香族氨基酸較少，而支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮的排出；同時(shí)植物蛋白中含有非吸收的纖維素，經(jīng)腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排出。盡量避免用動(dòng)物蛋白（致腦病作用最強(qiáng)）?？诜蜢o脈補(bǔ)充必需氨基酸及支鏈氨基酸有利于調(diào)整氨基酸比例的平衡、促進(jìn)正氮平衡，增加患者對蛋白的耐受性。同時(shí)要予足夠的熱量每日146167KJ/KG（3540KCAL/KG），以碳水化合物為主。不能進(jìn)食者可予鼻飼，必要時(shí)可予靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。732鋅的補(bǔ)充鋅是催化尿素循環(huán)酶的重要的輔助因子，肝硬化患者，尤其是合并營養(yǎng)不良時(shí)常常存在鋅缺乏?？诜\制劑還可減少腸道對二價(jià)陽離子如錳的吸收。但迄今所進(jìn)行臨床研究尚不能確定鋅對改善HE有積極的治療作用【11】。還需有嚴(yán)格的臨床對照研究來探討其應(yīng)用價(jià)值。733水、電解質(zhì)和酸堿平衡低血鈉、低血鉀、高血鉀、堿中毒均是誘發(fā)HE的重要因素，應(yīng)根據(jù)血電解質(zhì)水平及血?dú)夥治鼋Y(jié)果積極予糾正。應(yīng)根據(jù)前1天的尿量決定每日補(bǔ)液量（尿量1000ML），總量應(yīng)控制在2500ML之內(nèi)。734加強(qiáng)基礎(chǔ)治療有低蛋白血癥者可靜滴血漿、白蛋白以維持膠體滲透壓。補(bǔ)充白蛋白還可促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)；有腦水腫者應(yīng)可用20甘露醇或與高滲糖交替快速靜脈點(diǎn)滴；并給予足夠的維生素B、維生素C、維生素K、ATP和輔酶A等有助于改善腦的能量代謝。74針對發(fā)病機(jī)理采取的措施741減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收7411清潔腸道引起HE的毒物主要來自腸道，故清潔腸道以減少氨及其他毒性物質(zhì)產(chǎn)生和吸收在HE的防治中非常重要?？蓪?dǎo)瀉或灌腸來清除腸道內(nèi)的積血、積食及其他毒性物質(zhì)。推薦用法口服或鼻飼25硫酸鎂3060ML導(dǎo)瀉；亦可用不吸收的雙糖如乳果糖300500ML，加水500ML進(jìn)行灌腸，尤其適用于門體分流性HE。7412降低腸道PH，抑制腸道細(xì)菌生長不吸收雙糖的應(yīng)用【12】如乳果糖（LACTULOSE）、乳山梨醇（LACTITOL）。乳果糖是人工合成的含酮雙糖，由于人體消化道內(nèi)沒有分解乳果糖的酶，所以在胃及小腸內(nèi)不被分解和吸收，至結(jié)腸后被腸道細(xì)菌酵解生成低分子的乳酸、醋酸，使腸腔PH降低，減少NH3的形成并抑制氨的吸收；不吸收雙糖在腸道中分解產(chǎn)生的有機(jī)微?？稍黾幽c腔滲透壓，再加上其酸性產(chǎn)物對腸壁的刺激作用可產(chǎn)生輕瀉的效果，有利于腸道內(nèi)氨及其他毒性物質(zhì)的排出；不吸收的雙糖做為益生元在結(jié)腸內(nèi)還可抑制產(chǎn)氨、產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長，減少氨的產(chǎn)生。不良反應(yīng)主要是腹部不適、腹脹、腹痛、食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等。不吸收的雙糖的雜糖含量低（2），對于有糖尿病或乳糖不耐癥者亦可應(yīng)用。但有腸梗阻時(shí)禁用。多項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示乳果糖或乳山梨醇較安慰劑能更顯著地改善HE，提高患者的生活質(zhì)量，但是否提高患者的生存率尚不確定【12,13】。推薦用法急性HE【2】，開始用45ML口服（或鼻飼），以后每1小時(shí)追加1次，直到有大便排出；適當(dāng)調(diào)整劑量以保證每日23次軟便為宜（通常用量為1545ML，每812小時(shí)1次）（）；亦可用乳果糖300ML加水1升，采用頭低腳高位保留灌腸1小時(shí)（以使灌腸液盡可能到達(dá)右半結(jié)腸）。對于慢性HE，則不需要每小時(shí)追加用量。乳山梨醇為乳果糖衍生物，作用機(jī)制及療效與乳果糖相同，但口感好，有更好的耐受性。常用量為05G/KG，每日2次，以保持每日24次軟便為宜（）。益生菌制劑的應(yīng)用含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態(tài)制劑可通過調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，抑制產(chǎn)氨、產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長。以減少腸道氨及其他毒性物質(zhì)的產(chǎn)生及吸收，亦可與益生元制劑合用。最近一項(xiàng)開放性研究，將190例肝硬化患者（其中55有MHE）隨機(jī)分成3組，分別接受乳果糖3060ML/D，或益生菌膠囊（包括乳酸桿菌、糞鏈球菌的四聯(lián)活菌制劑）或同時(shí)接受兩兩種處理治療1個(gè)月后，患者在神經(jīng)心理測試、P300聽覺誘發(fā)電位及血氨等指標(biāo)上均有明顯的改善，但三組間療效相當(dāng)【14】。推薦用法雙歧三聯(lián)活菌制劑，23粒，3次/日；地衣芽孢桿菌2粒，3次/日（）?？咕幬锏膽?yīng)用可作為不吸收雙糖的替代品治療急、慢性HE。過去常用口服吸收很少的氨基糖甙類抗菌藥如新霉素可抑制結(jié)腸細(xì)菌的過度生長，但最近隨機(jī)安慰劑對照研究并未顯示新霉素的應(yīng)用可給HE患者帶來益處，且長期服用仍有耳、腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)，對小腸黏膜的功能有影響；甲硝唑可抑制腸道厭氧菌、改善HE，但長期服用可能會(huì)有胃腸道不適或神經(jīng)毒性【15】；非氨基糖苷類抗菌藥利福昔明（RIFAXIMIN）是利福霉素的衍生物，具有廣譜、強(qiáng)效的抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長，口服后不吸收，只在胃腸道局部起作用。研究顯示，利福昔明550MG，每日2次，持續(xù)6月，與安慰劑相比能顯著預(yù)防HE的發(fā)生【16,17】。在治療慢性HE時(shí)，利福昔明與乳果糖、新霉素效果相當(dāng)或更優(yōu)，且對聽神經(jīng)及腎功能無毒性【17,18】。推薦用法甲硝唑025G，每日2次（）；利福昔明1200MG/D，分3次（）?？咕幬锱c不吸收雙糖的聯(lián)合應(yīng)用回顧性資料分析顯示，對于難治性的HE,該兩類藥合用可顯著降低患者的住院率及住院時(shí)間，但潛在的治療效益還有待進(jìn)一步研究【19】。742促進(jìn)氨的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸平衡7421降血氨藥物門冬氨酸鳥氨酸（LORNITHINELASPARTATE，OA）是一種二肽。其中鳥氨酸作為體內(nèi)鳥氨酸循環(huán)的底物，可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性，促進(jìn)尿素的合成；門冬氨酸作為谷氨酰胺合成的底物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為谷氨酸、谷氨酰胺的過程中可消耗血氨。因此，門冬氨酸鳥氨酸可促進(jìn)腦、肝、腎消耗和利用氨合成尿素、谷氨酸、谷氨酰胺而降低血氨。門冬氨酸還參與肝細(xì)胞內(nèi)核酸的合成、間接促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)的代謝過程，以利于肝細(xì)胞的修復(fù)。臨床研究顯示，與安慰劑對照組相比，20/DOA靜脈點(diǎn)滴，可明顯降低空腹血氨、餐后血氨，并改善HE患者的精神狀態(tài)分級【20】。口服OA亦可改善HE患者數(shù)字連接試驗(yàn)、撲翼樣震顫及EEG的檢查結(jié)果【21】。推薦用法急、慢性HE在24小時(shí)內(nèi)可給予40G，清醒后逐漸減量至20G/D。由于靜脈耐受方面的原因，每500ML溶液中溶解不要超過30G。輸入速度最快不要超過5G/H，以免引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)（）。精氨酸是肝臟合成尿素的鳥氨酸循環(huán)中的中間代謝產(chǎn)物，可促進(jìn)尿素的合成而降低血氨。臨床所用制劑為其鹽酸鹽，呈酸性、可酸化血液、減少氨對中樞的毒性作用。推薦用法25的鹽酸精氨酸4080ML，加入葡萄糖中靜脈點(diǎn)滴，每日1次（）。且可糾正堿血癥。谷氨酸鹽谷氨酸鈉、谷氨酸鉀可作為谷氨酰胺合成的底物而降低血氨，并能調(diào)整血鉀和血鈉的平衡。但近年來認(rèn)為谷氨酸鹽只能暫時(shí)降低血氨，不能透過血腦屏障，不能降低腦組織中的氨，且可誘發(fā)代謝性堿中毒，反而加重HE；另外，腦內(nèi)過多的谷氨酰胺產(chǎn)生高滲效應(yīng)，參與腦水腫的形成，不利與HE的恢復(fù)。因此，目前臨床上已不再推薦使用。7422拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用內(nèi)源性苯二氮卓類似物與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)氨基丁酸受體結(jié)合對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用是HE發(fā)生機(jī)制之一。理論上應(yīng)用該受體拮抗劑氟馬西尼（FLUMAZENIL）治療HE是可行的，560例較大規(guī)模的臨床研究顯示治療組與對照組腦功能的改善率分別為15與3【2】，另有12項(xiàng)對照研究對765例患者的分析顯示，氟馬西尼可明顯改善HE，但未顯示有長期效益或提高患者生存率。因此，目前只在曾用過苯二氮卓類藥物的HE患者可考慮應(yīng)用；多巴能神經(jīng)遞質(zhì)的活性降低也是HE的機(jī)理之一，但在臨床對照研究中應(yīng)用溴隱亭、左旋多巴，除可部分改善患者椎體外系癥狀外，并未能給HE患者帶來更多益處。推薦用法考慮可能用過苯二氮卓類藥物者可用氟馬西尼1MG（單一劑量）靜脈注射（）；對于有椎體外系體征用其他治療方案效果不佳者可考慮口服溴隱亭30MG，日2次（）。7423改善氨基酸平衡口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。1個(gè)對5項(xiàng)研究的薈萃分析顯示靜脈輸注支鏈氨基酸可明顯改善HE的癥狀，雖其中2項(xiàng)研究及另外1項(xiàng)研究用支鏈氨基酸并未能降低HE的病死率【3】，但在近年的2項(xiàng)大型研究中（分別對174例及622例肝硬化患者的隨機(jī)對照研究）顯示應(yīng)用支鏈氨基酸不僅可以減少HE的發(fā)生，還可提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)、改善肝功能、降低肝衰竭的發(fā)生，提高生存率。另有研究顯示，支鏈氨基酸可刺激肝細(xì)胞再生，而降低肝衰竭的發(fā)生。攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復(fù)患者的正氮平衡是有效的，還可增加患者對蛋白食物的耐受性，改善腦血液灌流【11】。不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、過敏反應(yīng)等，故輸注速度宜慢。推薦用法每日250500ML，靜脈點(diǎn)滴（）。75基礎(chǔ)疾病的治療A型及C型HE的病因分別是急、慢性肝功能衰竭，因此，積極治療肝衰竭（參照肝衰竭防治指南），可從根本上防治HE。751改善肝功能對于病毒性肝炎引起的慢性肝衰竭，用核苷（酸）類似物抗病毒治療，減輕或消除肝臟的炎癥、壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生，有助于恢復(fù)肝臟的代謝、解毒功能。對于急性肝衰竭，由于病情進(jìn)展迅速，抗病毒治療可能很難奏效。752人工肝支持系統(tǒng)可分為非生物型、生物型及混合型三種，但目前臨床上廣泛應(yīng)用的主要是非生物型，包括血液透析、血液濾過、血漿置換、血液灌流、血漿吸附等方式。人工肝支持系統(tǒng)可代替肝臟的部分功能，清除體內(nèi)積聚的毒物，為肝細(xì)胞的再生提供條件和時(shí)間，也是等待肝移植的過渡療法，可用于急、慢性HE。但如果是急性肝衰竭或終末期肝病晚期，則肝移植是唯一有希望的治療。753肝移植對于內(nèi)科治療不滿意的各種頑固性、嚴(yán)重HE，原位肝移植是一種有效的手段。754阻斷門體分流從理論上講，對于門體分流嚴(yán)重的患者，采用介入或手術(shù)永久性或暫時(shí)性部分或全部阻斷門體分流，可改善HE。但由于門脈高壓的存在，該方法可增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡利弊。8預(yù)防81進(jìn)行健康教育，讓患者熟悉易導(dǎo)致HE的誘發(fā)因素，盡可能避免各種誘因的發(fā)生。82合理安排飲食，對于有肝硬化、曾發(fā)生過HE的患者避免高蛋白飲食，避免使用大劑量利尿劑。83指導(dǎo)患者家屬注意觀察患者性格及行為變化，推薦家屬用“簡易HE嚴(yán)重程度評估方法”（見附錄5）檢查患者，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。參考文獻(xiàn)1FERENCIP,LOCKWOODA,MULLENK,ETALHEPATICENCEPHALOPATHYDEFINITION,NOMENCLATURE,DIAGNOSIS,ANDQUANTIFICATIONFINALREPORTOFTHEWORKINGPARTYATTHE11THWORLDCONGRESSESOFGASTROENTEROLOGY,VIENNA,1998HEPATOLOGY,2002,357167212BLEIAT,CORDOBAJHEPATICENCEPHALOPATHYAMJGASTROENTEROL,2001,96196819763RIORDANSM,WILLIAMSRTREATMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHYNENGLJMED,1997,3374734794朱疇文，朱無難肝性腦病見陳灝珠主編實(shí)用內(nèi)科學(xué)北京人民衛(wèi)生出版社2007，202620335HASSANEINTI,HILSABECKRC,PERRYWINTRODUCTIONTOTHEHEPATICENCEPHALOPATHYSCORINGALGORITHMHESADIGDISSCI,2008,535295386符應(yīng)征,謝俊維畫鐘試驗(yàn)和MMSE在輕微肝性腦病診斷中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)臨床研究,2007，8128012827ROMEROGOMEZM,CORDOBAJ,JOVERR,ETALVALUEOFTHECRITICALFLICKERFREQUENCYINPATIENTSWITHMINIMALHEPATICENCEPHALOPATHYHEPATOLOGY,2007,458798858CORDOBAJ,LOPEZHELLINJ,PLANASM,ETALNORMALPROTEINDIETFOREPISODICHEPATICENCEPHALOPATHYRESULTSOFARANDOMIZEDSTUDYJHEPATOL,2004,4138439PLAUTHM,CABREE,RIGGIOO,ETALESPENGUIDELINESONENTERALNUTRITIONLIVERDISEASECLINNUTR,2006,2528529410石虹，劉厚鈺肝性腦病的臨床診斷見賈林、李兆申主編，肝性腦病，北京，人民軍醫(yī)出版社2007,9410511MORGANMY,BLEIA,GRUNGREIFFK,ETALTHETREATMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHYMETABBRAINDIS,2007,2238940512PRASADS,DHIMANRK,DUSEJAA,ETALLACTULOSEIMPROVESCOGNITIVEFUNCTIONSANDHEALTHRELATEDQUALITYOFLIFEINPATIENTSWITHCIRRHOSISWHOHAVEMINIMALHEPATICENCEPHALOPATHYHEPATOLOGY,2007,455495913ALSNIELSENB,GLUUDLL,GLUUDCNONABSORBABLEDISACCHARIDESFORHEPATICENCEPHALOPATHYCOCHRANEDATABASESYSTREV,2004,2CD00304414SHARMAP,SHARMABC,PURIV,ETALANOPENLABELRANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALOFLACTULOSEANDPROBIOTICSINTHETREATMENTOFMINIMALHEPATICENCEPHALOPATHYEURJGASTROENTEROLHEPATOL,2008,2050651115ALSIBAEMR,MCGUIREBMCURRENTTRENDSINTHETREATMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHYTHERCLINRISKMANAG,2009,561762616BASSN,MULLENK,SIGALS,ETALRIFAXIMINISEFFECTIVEINMAINTAININGREMISSIONINHEPATICENCEPHALOPATHYRESULTSOFALARGE,RANDOMIZED,PLACEBOCONTROLLEDTRIALJHEPATOL,2009,50SUPPL1S5317MASA,RODESJ,SUNYERL,ETALCOMPARISONOFRIFAXIMINANDLACTITOLINTHETREATMENTOFACUTEHEPATICENCEPHALOPATHYRESULTSOFARANDOMIZED,DOUBLEBLIND,DOUBLEDUMMY,CONTROLLEDCLINICALTRIALJHEPATOL,2003,38515818JIANGQ,JIANGXH,ZHENGMH,ETALRIFAXIMINVERSUSNONABSORBABLEDISACCHARIDESINTHEMANAGEMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHYAMETAANALYSISEURJGASTROENTEROLHEPATOL,2008,201064107019MANTRYPS,MUNSAFSDOESTHEADDITIONOFRIFAXIMINTOLACTULOSEREDUCETHESEVERITYOFHEPATICENCEPHALOPATHYASINGLECENTEREXPERIENCEABSTRACTHEPATOLOGY,2008,48517A,47220AHMADI,KHANAA,ALAMA,ETALLORNITHINELASPARTATEINFUSIONEFFICACYINHEPATICENCEPHALOPATHYJCOLLPHYSICIANSSURGPAK,2008,1868468721POOJL,GONGORAJ,SANCHEZAVILAF,ETALEFFICACYOFORALLORNITHINELASPARTATEINCIRRHOTICPATIENTSWITHHYPERAMMONEMICHEPATICENCEPHALOPATHYRESULTSOFARANDOMIZED,LACTULOSECONTROLLEDSTUDYANNHEPATOL,2006,5281288附錄1WESTHAVEN半定量分級表【1】附錄2GLASGOW昏迷分級表【2】最高分為15分，最低分為3分，小于12分為嚴(yán)重肝性腦病。附錄3肝性腦病評分法（HEPATICENCEPHALOPATHYSCORINGALGORITHM，HESA）【3】4級試圖叫醒病人，但是病人不能開睜眼睛病人對簡單的命令沒有反應(yīng)，無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)病人對聲音刺激無反應(yīng)以上三項(xiàng)都滿足，為肝性腦病4級，否則繼續(xù)檢查3級嗜睡測試期間病人很難保持清醒，再次叫醒亦困難精神錯(cuò)亂病人定向力喪失或不能參加檢查病人不能正確表述所在地點(diǎn)有奇怪的行為和或不恰當(dāng)?shù)陌l(fā)怒陣攣/強(qiáng)直/眼球震顫/巴彬斯基征智力測試從20倒數(shù)到1背英文字母表從1開始，每次加3，一直數(shù)每項(xiàng)都對為2分，總分為6分；得分為0分，為精神錯(cuò)亂；可判斷為3級肝性腦??；得分小于4為反應(yīng)遲動(dòng)三項(xiàng)以上滿足，為3級肝性腦病2級昏睡病人非常困倦，但是在評估期間能夠保持醒著喪失時(shí)間定向力病人不能準(zhǔn)確說出日期、時(shí)間發(fā)音含糊病人發(fā)音含糊，不能被人理解腱反射亢進(jìn)行為失常檢測期間有不恰當(dāng)?shù)男袨榉磻?yīng)力遲動(dòng)智力測試的4分以下，近期記憶力下降焦慮簡單計(jì)算能力下降得到2個(gè)或2個(gè)以上，同時(shí)得到3個(gè)或3個(gè)以上，就可以診斷為2級肝性腦病否則繼續(xù)檢測睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，睡眠太多或太少，需要藥物來幫助睡眠撲翼征陽性復(fù)雜計(jì)算障礙33；24；45。只要乘法或除法中有一項(xiàng)是錯(cuò)誤，就是計(jì)算能力減退。注意時(shí)間縮短構(gòu)建能力下降欣快沮喪4項(xiàng)以上符合為1級肝性腦病HE分級附錄4A數(shù)字連接試驗(yàn)NCTA、B數(shù)字連接試驗(yàn)NUMBERCONNECTIONTEST,NCT分A、B兩型。NCTA將任意排列的1至25數(shù)字按順序連接起來。NCTB將1至13和A至L按1A、2B對等順序連接,如在連接過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，要立即糾正并從糾正處繼續(xù)下去。記錄所需的時(shí)間，包括糾正錯(cuò)誤所花的時(shí)間。NCTA應(yīng)用廣泛，NCTB因受教育和文化程度的影響,特異性低,已日漸少用。附錄4B軌跡描繪試驗(yàn)（LINETRACINGTEST,LTT）在兩條線中間畫線，不要越過或接觸兩線，描繪中不能移紙、也不能將筆離開紙面。盡可能減少錯(cuò)誤，從開始描繪計(jì)算總共花費(fèi)的時(shí)間，同時(shí)計(jì)算錯(cuò)誤的積分（與界線相連但未越過為1，越過但未到紙邊為2，越過紙邊為3，按錯(cuò)誤的類型及次數(shù)累計(jì)）。附錄4C系列打點(diǎn)試驗(yàn)（SERIALDOTTINGTEST）等具體做法及評分見附錄4A4D。在下列10行圓圈中打點(diǎn)，盡可能打在中心，先練習(xí)兩行，然后開始，并計(jì)算所花費(fèi)的時(shí)間。附錄4D數(shù)字符號試驗(yàn)DIGITSYMBOLTEST，DST、按照示例將下面空格中填上相應(yīng)的符號，計(jì)算總共花費(fèi)的時(shí)間。附錄5構(gòu)建能力測試（監(jiān)測近期記憶能力）BRIEFVISUOSPATIALMEMORYTESTREVISEDBVMTR6個(gè)測試，每個(gè)2分，總分12分；小于6分為構(gòu)建能力受損。附錄6畫鐘試驗(yàn)要求患者在白紙