帶血管神經(jīng)皮瓣移植術(shù)治療重度手外傷圍手術(shù)期護(hù)理【摘要】目的加強(qiáng)帶血管神經(jīng)皮瓣移植術(shù)圍手術(shù)期的觀察及護(hù)理，提高皮瓣成活率。方法對(duì)6例重度手外傷患者做好術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)、術(shù)后密切觀察病情，加強(qiáng)心理溝通，做好臥床期護(hù)理、用藥護(hù)理、供區(qū)創(chuàng)面及手部護(hù)理。結(jié)果術(shù)后皮瓣全部成活，平均住院，隨訪3個(gè)月6個(gè)月，手部外觀、功能滿意，皮瓣感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好。結(jié)論帶血管神經(jīng)皮瓣移植術(shù)圍手術(shù)期細(xì)致周密的護(hù)理工作很關(guān)鍵，是手功能恢復(fù)與否的決定因素之一。【關(guān)鍵詞】皮瓣移植；手外傷；圍手術(shù)期；護(hù)理臨床上手外傷合并深部組織損傷很常見(jiàn)。應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行吻合血管神經(jīng)的皮瓣移植，修復(fù)軟組織缺損，保障手功能恢復(fù)技術(shù)日臻完善。皮瓣移植的方法是將新鮮創(chuàng)面徹底清創(chuàng)或瘢痕組織切除后，根據(jù)創(chuàng)面的大小在適當(dāng)?shù)墓﹨^(qū)設(shè)計(jì)皮瓣，其長(zhǎng)、寬均應(yīng)比創(chuàng)面大2CM。按照每個(gè)皮瓣的不同解剖特點(diǎn)，切取帶血管神經(jīng)蒂的皮瓣。然后，將皮瓣移至創(chuàng)面區(qū)，將皮瓣邊緣與創(chuàng)面邊緣固定數(shù)針后，將皮瓣血管蒂的動(dòng)、靜脈、神經(jīng)分別與受區(qū)的動(dòng)、靜脈、神經(jīng)予以吻合。當(dāng)觀察皮瓣的血液循環(huán)良好后，最好再將皮瓣邊緣與創(chuàng)面邊緣完全縫合，皮瓣下放置引流。2017年3月2017年9月昌邑市人民醫(yī)院手足外科共進(jìn)行帶蒂皮瓣移植術(shù)6例，皮瓣全部成活，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1臨床資料本組6例，男4例，女2例，年齡1456歲，平均歲；其中4例手背組織缺損合并掌骨骨折，有2例腕部組織缺損；皮膚缺損最大8CM6CM，最小5CM2CM；修復(fù)時(shí)間最短2H，最長(zhǎng)一周。2方法術(shù)前護(hù)理術(shù)前評(píng)估患者全身情況進(jìn)行術(shù)前心、肺功能測(cè)定，進(jìn)行必要化驗(yàn)檢查，特別是血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血機(jī)制、血糖等。對(duì)基礎(chǔ)病較多的患者，術(shù)前進(jìn)行綜合性治療，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診，如血糖高的患者，除按醫(yī)囑使用降糖藥外，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)飲食，有效控制血糖，確保手術(shù)成功。術(shù)前心理護(hù)理心理康復(fù)對(duì)機(jī)體功能康復(fù)起積極作用，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，有吸煙者要戒煙，防止微血管痙攣而影響皮瓣血運(yùn)。通過(guò)心理護(hù)理，一方面可在一定程度上緩解患者的心理壓力，減輕手術(shù)治療給其帶來(lái)的思想顧慮和恐懼，指導(dǎo)患者主動(dòng)配合麻醉和手術(shù)；另一方面也可密切護(hù)患關(guān)系，避免或減少醫(yī)療糾紛1。同時(shí)，家屬的配合也很重要，一定要做好家屬的思想工作，使患者在經(jīng)濟(jì)上、精神上得到家人的支持和理解。皮膚的準(zhǔn)備包括供區(qū)和受區(qū)兩部分，術(shù)前用油性筆在供皮瓣區(qū)域作一標(biāo)記，用肥皂清潔皮膚，剃毛時(shí)注意不能刮破皮膚，注意有無(wú)毛囊感染、癬、皮膚創(chuàng)傷等，并修剪指甲；受皮區(qū)有創(chuàng)面者，應(yīng)清洗創(chuàng)口周?chē)つw，保護(hù)好創(chuàng)口。體位的準(zhǔn)備皮瓣移植術(shù)對(duì)體位有嚴(yán)格的要求，術(shù)后需嚴(yán)格臥床，局部制動(dòng)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臥位練習(xí)，訓(xùn)練在床上使用大小便器，有些帶蒂的皮瓣移植需要做好特殊的體位準(zhǔn)備。對(duì)于復(fù)雜病例，術(shù)前進(jìn)行病例討論由護(hù)士長(zhǎng)或分管護(hù)士組織針對(duì)移植皮瓣術(shù)前護(hù)理問(wèn)題和移植皮瓣后可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論，深入分析，落實(shí)護(hù)理措施，使手術(shù)能順利進(jìn)行。術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理密切觀察生命體征的變化和皮瓣邊緣的滲血情況，按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)的平衡，保證有效的血容量。術(shù)后疼痛應(yīng)根據(jù)患者情況選擇使用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛方法，避免因疼痛引發(fā)患者緊張和焦慮情緒，易導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生生理變化而誘發(fā)血管痙攣2，影響皮瓣血運(yùn)?？刂漆t(yī)院感染術(shù)后患者安排在一個(gè)安靜、舒適、空氣新鮮的房間，室溫保持在2225，濕度6070，每天消毒病室1次。限制陪護(hù)人員，按醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防和控制感染，敷料污染時(shí)及時(shí)更換，注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生工作。術(shù)后體位護(hù)理體位護(hù)理原則是不影響移植物的血供；不可使移植物受壓；防止移植物血管吻合處發(fā)生扭曲和張力有利于局部引流；符合各種麻醉后的體位要求。一般取平臥位，抬高患肢1020CM，與心臟在同一水平，不能向患側(cè)側(cè)臥，以免患肢受壓，影響移植皮瓣的血運(yùn)，必要時(shí)可用支架保護(hù)或肢體懸吊體位，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)防止蒂部扭曲受壓，同時(shí)要注意避免硬物撞擊皮瓣?？鼓幬锏膽?yīng)用顯微外科一般術(shù)后第2天使用抗凝藥物，用藥期間要注意觀察是否有出血傾向，及時(shí)提供病情的動(dòng)態(tài)信息。皮瓣的觀察及護(hù)理皮瓣的顏色術(shù)后移植皮瓣比健側(cè)稍紅，如發(fā)現(xiàn)色澤清紫，常提示靜脈回流受阻；如色澤蒼白，提示動(dòng)脈供血不足；如色澤紫黑，提示動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞。術(shù)后初期要注意保暖，患處用4060W的紅外線燈局部照射，患肢制動(dòng)，保持舒適體位，防止患肢受壓和疼痛刺激，戒煙，避免皮瓣血管痙攣引起血管栓塞而導(dǎo)致皮瓣移植術(shù)失敗。皮瓣的溫度術(shù)后7D內(nèi)，測(cè)量皮溫1次/H，應(yīng)在3335，如低至31以下或低于健側(cè)3以上，提示有血液循環(huán)危象，需立即處理。毛細(xì)血管充盈時(shí)間是了解移植皮瓣真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)是否充盈、血供是否存在的重要方法，用手指壓迫移植皮瓣，皮膚變?yōu)樯n白，放松壓迫，皮色在12S內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)為正常，否則，提示有血液循環(huán)障礙。皮瓣的腫脹觀察腫脹是由于創(chuàng)傷反應(yīng)及血液循環(huán)重建后的血流動(dòng)力學(xué)不平衡所致，一般手術(shù)后一周消退，如不斷加重，應(yīng)查明原因，必要時(shí)間斷拆線或引流，如因靜脈回流障礙所致，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。注意皮瓣下有無(wú)積血、積液，局部出血多時(shí)不可壓迫皮瓣，及時(shí)告知醫(yī)生處理，積液多時(shí)注意分泌物的性質(zhì)和量，必要時(shí)作藥敏試驗(yàn)。功能鍛煉術(shù)后3D可在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下指導(dǎo)病人主動(dòng)幅度的握拳、伸掌，切忌牽拉皮瓣。手術(shù)部位炎性水腫消退后，開(kāi)始患指的屈伸活動(dòng)，動(dòng)作幅度緩慢增加，以不引起局部疼痛為限。一般術(shù)后3周行肌力訓(xùn)練。拆除皮瓣縫線后，進(jìn)一步加大活動(dòng)幅度如握拳、伸指等活動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和手部各關(guān)節(jié)全方位被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。重視護(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)、分管護(hù)士每天隨醫(yī)生查房，觀察傷口、皮瓣血運(yùn)情況，對(duì)醫(yī)生提出的護(hù)理問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)每天床邊交接班時(shí)，能夠及時(shí)指出并指導(dǎo)護(hù)理工作，使醫(yī)護(hù)工作密切配合，及時(shí)解決護(hù)理問(wèn)題。3出院指導(dǎo)患者出院時(shí)，護(hù)士要書(shū)面告知有關(guān)注意事項(xiàng)，并掌握其基本情況及聯(lián)系電話，出院后1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，交代出院后要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。因患者神經(jīng)感覺(jué)還沒(méi)有完全恢復(fù)，皮瓣痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫覺(jué)遲鈍，應(yīng)防止碰傷、燙傷及其他意外傷，術(shù)后6個(gè)月會(huì)逐漸恢復(fù)，囑患者冬季要注意保曖，皮瓣斷蒂前要注意保持皮瓣附近皮膚的清潔衛(wèi)生，防止?jié)€和感染，定期復(fù)查。皮瓣斷蒂一般在術(shù)后34周進(jìn)行，如發(fā)現(xiàn)皮瓣移植處有滲出或感染、活動(dòng)后出血、疼痛等，要立即到醫(yī)院檢查。4