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螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇袃羀蒆蝕蝿罿薈蒂肇罿芇蚈羃羈莀蒁衿肇蒂蚆螅肆膂葿蟻肅芄蚄肀肄蒆薇羆肅蕿螃袂肅羋薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃膀膃蝿衿腿芅薂螄膈蕆螈螀膇薀蝕聿膇艿蒃羅膆莁蠆袁膅蒄蒂螇膄膃蚇蚃芃芆蒀羂節(jié)莈蚅袈芁薀蒈襖芁芀螄螀芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀芇芇螀螆羄荿薃螞羃蒁螈羈羂膁薁羇羈莃袇腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期的護(hù)理腰椎間盤突出癥是指由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的一種綜合征；是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥可發(fā)生在任何成年人，最多見于中年人，以2050歲為多發(fā)年齡，男性多于女性?！窘馄噬怼孔甸g盤位于上下兩椎體之間，由內(nèi)部的髓核和外層纖維環(huán)組成，起彈性墊的作用，可吸收震蕩引起的脊髓壓力。由于下腰椎負(fù)重和活動(dòng)范圍大，故腰椎間盤突出多發(fā)生在L45、L5S1。約10病人有多處突出。【病因】退行性變是腰椎間盤突出的基本因素，積累傷則是主要誘發(fā)因素。1、椎間盤退行性變隨年齡增長(zhǎng)，纖維環(huán)和髓核水分減少，彈性降低，椎間盤變薄，易于脫出；此外，后縱韌帶、椎體及椎間盤的退行性變改變使椎間盤結(jié)構(gòu)松馳，抗震蕩能力下降而易發(fā)生損傷。2、損傷反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)、承重等慢性積累傷是椎間盤突出的主要誘發(fā)因素，腰部急性損傷也可造成椎間盤突出，如提取重物或暴力撞擊。3、遺傳因素有色人種發(fā)生率較低，小于20歲的青少年病人中約32有陽(yáng)性家族史。4、妊娠妊娠期盆腔、下腰部組織充血明顯，各種結(jié)構(gòu)相對(duì)松弛，而腰骶部又較平時(shí)承受更大的重力，增加了椎間盤損傷的機(jī)會(huì)?！静±砗头中汀慨?dāng)髓核經(jīng)椎間盤薄弱處或破裂的纖維環(huán)處突出時(shí)，即可發(fā)生腰椎間盤突出癥。椎間盤突出癥有多種分型。1、根據(jù)椎間盤突出的位置分型（1）后外側(cè)突型突出的椎間盤位于中線偏外、神經(jīng)根的前方，往往壓迫相應(yīng)部位的神經(jīng)根。（2）中央型突出的椎間盤位于中線，可壓迫脊髓、馬尾神經(jīng)和累及兩側(cè)神經(jīng)根。2、根據(jù)病理變化和CT、MRI所見分型（1）膨隆型纖維環(huán)部分破裂，但表層完整，髓核因壓力而向椎管局限性膨出。（2）突出型纖維環(huán)完全破裂，髓核突入椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平。（3）脫垂游離型破裂、突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離?？梢鹕窠?jīng)根癥狀，且易壓迫馬尾神經(jīng)。（4）SCHMORL結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型前者是髓核經(jīng)上下軟骨板裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)；后者是髓核沿椎體軟骨終板和椎體間的血管通道向前韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。此兩型無神經(jīng)根癥狀?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀（1）腰痛最先出現(xiàn)的癥狀常為腰部急性劇痛或慢性隱痛。由于髓核突出、壓迫和刺激纖維環(huán)外層及后縱韌帶所致；一旦髓核突破纖維環(huán)和后縱韌帶，腰痛反而可減輕。（2）坐骨神經(jīng)痛（SCIATICA）絕大部分病人是L45、L5S1椎間盤突出，故會(huì)發(fā)生坐骨神經(jīng)痛。疼痛從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)足背或足外側(cè)放射，并可伴麻木感?？人浴⑴疟慊虼驀娞鐣r(shí)因腹壓增高，疼痛加劇。（3）馬尾神經(jīng)受壓綜合征中央型突出的髓核或脫垂游離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺遲鈍，大、小便和性功能障礙。2、體征（1）壓痛在相應(yīng)的病變椎體間隙，棘突旁側(cè)1CM處有深壓痛、叩痛，并可引起下肢放射痛。（2）脊柱變形和活動(dòng)受限約60的病人脊柱正常生理彎曲消失，呈現(xiàn)腰椎側(cè)凸、前凸或后凸，腰部各方向的活動(dòng)受限；以腰椎前屈時(shí)最為明顯。（3）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性病人仰臥、伸膝、被動(dòng)抬高患肢，抬高至60以內(nèi)時(shí)，即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)放射痛，為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)緩慢放下患肢，待放射痛消失后再被動(dòng)背屈患側(cè)距小腿關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，若又出現(xiàn)放射痛，稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。（4）感覺、肌力和腱反射改變當(dāng)神經(jīng)根受壓時(shí)，受壓神經(jīng)支配的相應(yīng)部位出現(xiàn)異?；蚵槟?，肌力減退，部分病人表現(xiàn)為膝反射或跟腱反射減弱或消失?！据o助檢查】1、影像學(xué)檢查（1）X線檢查能直接反映腰部有無側(cè)突、椎體退行性變和椎間隙有無狹窄等。（2）CT可用于鑒別有無椎間盤突出或突出方向等。（3）MRI可顯示椎管形態(tài)，全面反映出各椎體、椎間盤有無病變及神經(jīng)根和脊髓受壓情況。對(duì)本病有較大診斷價(jià)值。（4）脊髓造影可間接顯示有無椎間盤突出及其程序。因該檢查有一定并發(fā)癥，應(yīng)慎用。2、電生理檢查如肌電圖，可協(xié)助確定神經(jīng)受損范圍及程度，對(duì)診斷本病意義不大?！咎幚碓瓌t】依據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度，采用非手術(shù)或手術(shù)方法治療。1、非手術(shù)治療首次發(fā)作，癥狀較輕的病人可采用非手術(shù)療法緩解癥狀或治愈疾病。（1）臥床休息急性期讓病人絕對(duì)臥硬床休息，一般臥床26周或至癥狀緩解。臥床時(shí)保持適當(dāng)體位可減輕椎間盤受壓。（2）骨盆牽引骨盆牽引可增加脊椎間隙寬度，減輕對(duì)椎間盤的壓力和對(duì)神經(jīng)的壓迫，改善局部循環(huán)和水腫。一般采用骨盆水平牽引，牽引重量為715KG，牽引時(shí)抬高足端床腳作為反牽引力，每天2次，每次12小時(shí)，持續(xù)34周。（3）藥物治療目的為止痛、減輕水腫粘連及肌痙攣。1）非甾體類抗炎藥用于鎮(zhèn)痛，常用的有阿司匹林及布洛芬等。2）皮質(zhì)類固醇為長(zhǎng)效抗炎藥，可用于硬膜外封閉或局部注射。經(jīng)硬膜外穿刺置管，常用醋酸潑尼松龍75MG加2利多卡因至20ML，分4次注藥，每隔510分鐘注藥1次，每周1次，3次為一療程。3）髓核化學(xué)溶解法將膠原酶注入椎間盤或硬脊膜與突出的髓核之間，以達(dá)到選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，從而緩解癥狀的目的。但應(yīng)用此法時(shí)需警惕發(fā)生病人對(duì)膠原酶的過敏反應(yīng)和局部的出血、粘連。（4）物理治療1）局部按摩及熱療局部按摩及熱療可促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌痙攣，促進(jìn)無菌性炎癥消退，使髓核復(fù)位，但中央型椎間盤突出者不宜推拿。2）經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法將電極放在疼痛部位的皮膚表面，將電流輸入體內(nèi)，通過刺激神經(jīng)達(dá)到減輕疼痛的作用。2、手術(shù)治療對(duì)診斷明確、癥狀嚴(yán)重、經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效或有馬尾神經(jīng)受壓癥狀者應(yīng)考慮手術(shù)治療?？筛鶕?jù)間盤的位置和脊柱的穩(wěn)定性選擇手術(shù)類型。（1）椎板切除術(shù)和髓核摘除術(shù)將1個(gè)或多個(gè)椎板、髓贅及突出的髓核摘除或切除；可減輕神經(jīng)受壓，是最常用的一種手術(shù)方式。（2）椎間盤切除術(shù)將椎間盤部分切除。（3）脊柱融合術(shù)在椎體間插入一楔形骨塊或骨條以穩(wěn)定脊柱。3、經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)在X線監(jiān)控下插入椎間盤鏡或特殊器械，切除或吸出椎間盤以達(dá)到減輕椎間盤壓力和緩解癥狀的效果?！咀o(hù)理評(píng)估】1、術(shù)前評(píng)估（1）健康史和相關(guān)因素1）病人的一般情況如年齡、身高、職業(yè)和病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的喜好等。2）外傷史評(píng)估病人有無急性腰扭傷或損傷史。注意詢問受傷時(shí)病人的體位、外來撞擊的著力點(diǎn)、受傷后的癥狀和腰痛的特點(diǎn)和程度、致腰痛加劇或減輕的相關(guān)因素、有無采取制動(dòng)和治療措施。3）既往史病人以前有無類似外傷病史、長(zhǎng)期腰部勞損及其他疾病病史，如經(jīng)常彎腰動(dòng)作、搬運(yùn)重物和慢性腰拉傷，有無腰椎退行性變、骨關(guān)節(jié)炎及肥胖，是否經(jīng)常處于不良姿勢(shì)或不鍛煉，成年女性病人的腰痛與妊娠的關(guān)系等。4）服藥史病人是否飲酒、用興奮劑、麻醉性止痛劑、激素及肌松弛劑。（2）身體狀況1）局部病人腰痛或放射性疼痛的部位和范圍，局部有無壓痛和腫脹；腰部活動(dòng)情況，有無側(cè)突畸形。2）全身病人的生命體征、下肢感覺、運(yùn)動(dòng)和反向情況；病人的行走姿勢(shì)、步態(tài)；病人的生活自理能力和程度。病人有無大小便失控或失禁現(xiàn)象。3）輔助檢查X線、CT、MRI檢查有無陽(yáng)性結(jié)果發(fā)現(xiàn)。（3）心理和社會(huì)支持狀況病人的心理狀態(tài)，對(duì)本次治療有無信心。病人所具有的疾病知識(shí)和對(duì)治療、護(hù)理的期望。2、術(shù)后評(píng)估（1）生命體征監(jiān)測(cè)病人的體溫、脈搏、血壓、呼吸，病人有無頭痛、惡心和嘔吐等癥狀。（2）手術(shù)及引流情況了解手術(shù)范圍和術(shù)中病人情況，觀察切口有無滲出，滲出量及色澤；引流管是否通暢，引流液的色澤和量；切口部位有無腫脹。（3）肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)情況，與對(duì)側(cè)及術(shù)前相比有無差異。（4）括約肌功能評(píng)估病人有無排尿困難和尿滯留，有無便秘?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】1、疼痛與椎間盤突出、髓核受壓水腫、神經(jīng)根受壓及肌痙攣有關(guān)。2、便秘與馬尾神經(jīng)受壓或長(zhǎng)期臥床有關(guān)。3、軀體活動(dòng)障礙與椎間盤突出、牽引或手術(shù)有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥腦脊液漏、尿潴留或感染?！咀o(hù)理目標(biāo)】1、病人疼痛減輕或緩解。2、病人能維持正常的排便，無尿滯留和便秘發(fā)生。3、病人活動(dòng)能力和舒適度改善。4、病人未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后得到及時(shí)處理和護(hù)理?！咀o(hù)理措施】1、減輕疼痛（1）休息急性期病人絕對(duì)臥硬板床休息，3周后若病情允許，可下床活動(dòng)。（2）體位病人仰臥位，床頭抬高30，屈膝，月國(guó)窩處放一小枕。告知病人在翻身時(shí)避免彎曲脊柱。（3）骨盆牽引做好牽引病人的護(hù)理，保持有效牽引。（4）藥物鎮(zhèn)痛根據(jù)醫(yī)囑給病人應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或非甾體類消炎止痛藥。（5）心理護(hù)理指導(dǎo)病人放松或想象，亦可以讓病人聽音樂或與之聊天，分散其注意力。2、預(yù)防便秘（1）排便訓(xùn)練訓(xùn)練病人在床上排便，指導(dǎo)病人使用便盆。（2）飲食和飲水給予病人富含膳食纖維但易消化的飲食；鼓勵(lì)病人多飲水以減輕糞便干結(jié)。（3）藥物通便嚴(yán)重便秘者，可根據(jù)醫(yī)囑給予開塞露通便或服用通便藥物。（4）創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境病人排便時(shí)為其拉上隔斷簾，建立適宜的排便環(huán)境和提供足夠的時(shí)間。3、功能鍛煉（1）緩解肌痙攣對(duì)因疼痛而致活動(dòng)受限者給予前述控制疼痛的措施，同時(shí)予以局部熱敷以緩解肌痙攣。（2）體位保持病人處于手術(shù)傷口和縫線張力最小的體位。1）骨盆牽引病人取平臥位，牽引間隙可幫助病人翻身和取側(cè)臥位，側(cè)臥位時(shí)用枕支撐于兩腿之間。2）術(shù)后病人取手術(shù)切口張力最小的體位，多為去枕平臥于硬板床，每2小時(shí)給予軸式翻身一次。（3）功能鍛煉1）四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能練習(xí)臥床期間堅(jiān)持定時(shí)作四肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)，以防關(guān)節(jié)僵硬。2）直腿抬高練習(xí)術(shù)后第一天開始進(jìn)行股四頭肌的舒縮和直腿抬高練習(xí)，每分鐘2次，抬放時(shí)間相等；逐漸增加抬腿幅度，以防止神經(jīng)根粘連。3）腰背肌鍛煉根據(jù)術(shù)式及醫(yī)囑，指導(dǎo)病人鍛煉腰背肌，以增加腰背肌肌力、預(yù)防肌萎縮和增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。一般手術(shù)后7天開始。先用飛燕式，然后用五點(diǎn)支撐法，12周后改為三點(diǎn)支撐法；每日34次，每次50下，循序漸進(jìn)，逐漸增加次數(shù)。但腰椎有破壞性改變、感染性疾患、內(nèi)固定物植入、年老體弱及心肺功能障礙的病人。腰背肌鍛煉仰臥法和俯臥法1五點(diǎn)支撐法2三點(diǎn)支撐法3四點(diǎn)支撐法4頭、上肢及背部后伸5下肢及腰部后伸6整個(gè)身體后伸4）行走訓(xùn)練制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)病人按時(shí)下床活動(dòng)。坐起前，先抬高床頭，再將病人兩腿放到床邊，使其上身豎直；行走時(shí)，有人在旁，直致病人無眩暈和感覺體力可承受后，方可獨(dú)立行走并注意安全。4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理術(shù)后的潛在并發(fā)癥包括腦脊液漏、神經(jīng)損傷導(dǎo)致的感覺運(yùn)動(dòng)障礙、尿滯留和感染，需予以積極預(yù)防。（1）監(jiān)測(cè)生命體征及時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、血壓和呼吸。觀察下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況，并與健側(cè)和術(shù)前對(duì)比。（2）體位病人手術(shù)后，應(yīng)去枕平臥6小時(shí)，再根據(jù)病情和手術(shù)類型選擇不同體位，一般為稍抬高床頭。（3）加強(qiáng)切口和引流護(hù)理觀察和記錄手術(shù)切口處敷料有無滲透，滲出量及滲液色澤；切口部位有無膨出或血腫；觀察引流管是否通暢，引流袋內(nèi)引出液體的顏色和量。若發(fā)現(xiàn)引出淡黃色的液體，同時(shí)病人出現(xiàn)頭疼、惡心和嘔吐等癥狀，應(yīng)考慮發(fā)生腦脊液可能，須立即停止引流，置病人于平臥位，并報(bào)告醫(yī)生予以處理；同時(shí)適當(dāng)抬高床尾，保持平臥位710天，直到腦脊膜愈合。（4）泌尿道護(hù)理1）觀察和記錄出入水量。2）促進(jìn)排尿排尿困難者，可協(xié)助其床上排尿，包括聽音樂放松或聽流水聲促使排尿。3）導(dǎo)尿明顯排尿困難者，予以導(dǎo)尿，必要時(shí)留置導(dǎo)管，并加強(qiáng)對(duì)泌尿道和導(dǎo)尿管的護(hù)理，以免繼發(fā)感染。（5）預(yù)防感染1）加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)加強(qiáng)對(duì)體溫和脈搏的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。2）切口的觀察和護(hù)理觀察手術(shù)傷口、敷料和引流液色澤，包括觀察局部有無紅腫、滲出、壓痛或膿性分泌物；及時(shí)更換敷料，注意無菌技術(shù)操作?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1、病人是否感覺舒適度增加，疼痛減輕或消失。2、病人能否維持正常的排便。3、病人的軀體活動(dòng)能力是否得以改善或恢復(fù)以往的生活、活動(dòng)能力。4、病人有無并發(fā)癥發(fā)生，或發(fā)生后得到及時(shí)、有效的處理和護(hù)理。【健康教育】1、腰椎間盤突出癥應(yīng)臥硬板床，以避免脊柱屈曲；仰臥位時(shí)，應(yīng)用小枕使膝屈曲45。2、避免腰部脊柱屈曲和旋轉(zhuǎn)扭曲。避免長(zhǎng)時(shí)間坐或站立。若必須搬運(yùn)重物時(shí)，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)淖藙?shì)；先蹲下，將重物從地上抬起時(shí)用腿部肌的力量站起；當(dāng)搬物站起時(shí)腳放平，以提供更好的支撐。3、超重或肥胖者在必要時(shí)應(yīng)控制飲食量和減輕體重。4、制定康復(fù)計(jì)劃和鍛煉項(xiàng)目，堅(jiān)持鍛煉。鍛煉要有規(guī)律，指導(dǎo)病人做醫(yī)療體操，以增加腰背肌的力量。（1）骨盆傾斜仰臥平躺在地板或床上，收縮腹部和臀部肌，骨盆向前傾斜，使背部平貼在地板上；保持3秒鐘，重復(fù)數(shù)次。（2）背部躺在硬墊上，將腳向地板方向壓，收縮腹部肌，上身卷曲離開地板，保持3秒鐘，重復(fù)數(shù)次。（3）背部躺在硬墊上，屈膝抬向胸部，手放在膝關(guān)節(jié)周圍，臀部離開地板，保持3秒鐘，重復(fù)數(shù)次。（4）挺直坐在地板或硬墊上，一腿伸直，另一腿膝部彎曲并向直腿的腳趾方向伸展，兩側(cè)交替進(jìn)行，重復(fù)數(shù)次。（5）站直，屈髖屈膝，蹲下。挺直背部，伸直膝部站直；重復(fù)數(shù)次。5、穿平跟鞋，以對(duì)身體提供更好的支持。莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃薁肆芀荿薀螆肅芅蕿袈艿薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞羋蚅肇膈薇蚄螇莃蒃蚃衿膆荿螞羈莂芅螂肄膄薃螁螃羇葿螀袆膃蒅蝿肈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螆肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃罿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蕆肅莃薅蒆螅膅蒁薅袇莁莇薄羀膄芃薃膂羆蟻薃袂節(jié)薇薂羄肅蒃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