超早期經(jīng)外側(cè)裂腦島人路與經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血療效比較醫(yī)堂2008午笫24一蓬墮塑超早期經(jīng)外側(cè)裂一腦島人路與經(jīng)顳葉皮層人路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血療效比較饒芝國劉宗明閆昕摘要目的分析超早期經(jīng)外側(cè)裂一腦島入路與經(jīng)顳葉皮層入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果方法回顧分析從2000年1月至2006年8月,我院行超早期6H內(nèi)經(jīng)外側(cè)裂一腦島入路與經(jīng)顳葉皮層入路顯微手術(shù)清除血腫的79例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料結(jié)果隨訪6L2個月,39例經(jīng)外側(cè)裂一腦島入路行血腫清除術(shù)患者,生存37例,死亡2例一生存的37例患者中,恢復(fù)良好ADLL2級25例,中殘ADL3級5倒,重殘ADL4級4例,植物生存3例,40例患者經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)治療,生存37例,死亡3例生存的37例患者中,恢復(fù)良好ADL2級22例,中殘ADL3級9例,重殘ADL4級4例,植物生存2例結(jié)論與傳統(tǒng)的經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)相比經(jīng)外側(cè)裂一腦島入路顯微手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)顯露滿意,清除血腫徹底,止血可靠,能有效降低顱內(nèi)壓也是高血壓腦出血的有效手術(shù)方式之一關(guān)鍵詞顱內(nèi)出血高血壓性外科手術(shù)外側(cè)裂一腦島入路經(jīng)顳葉皮層入路基底節(jié)區(qū)高血壓性腦血患者病死率高生存下來的患者往往遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙,故尋找有效的治療方法,減少其病死率,病殘率極為重要,其現(xiàn)代手術(shù)方式傾向行微侵襲治療我們自2000年1月至2006年8月對79例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者采取經(jīng)外側(cè)裂一腦島入路與經(jīng)顳葉皮層入路顯微手術(shù)治療取得較好療效現(xiàn)對比分析如下1對象與方法11研究對象選自2000年1月至2006年8月收治的基底節(jié)高血壓腦血患者79例,其中男56例,女23例,年齡3278歲平均61歲既往有明確高血壓病史45例合并卒中史15例,心臟病8例,糖尿病12例腦出血均經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷血腫量50100ML平均67ML術(shù)前意識水平按格拉斯哥昏迷評分其中912分36例68分28例,57分10例,34分5例雙側(cè)腦室及或第四腦室均鑄型伴腦疝表現(xiàn)17例經(jīng)額角破入腦室12例發(fā)病至手術(shù)時間26H平均35H基底節(jié)血腫靠前或經(jīng)額角破入腦室鑄型患者行經(jīng)外側(cè)裂一腦島入路,血腫靠中部或稍后部患者,則行經(jīng)顳葉皮層入路顯微手術(shù)治療12手術(shù)方法121經(jīng)外側(cè)裂一腦島入路額顳部大問號或弧形切口,肌皮瓣開額顎骨窗12CMX12CM,平均開顱時間約30MIN開顱前常規(guī)20甘露醇250ML靜脈滴注呼吸機過度通氣顯微鏡下平行外側(cè)裂靜脈切開蛛網(wǎng)膜沿額顳間隙解剖切開島葉無血管區(qū)約15CM到達(dá)血腫腔徹底清除血腫,所有患者均可見豆紋動脈出血點,對于血腫量大,腦腫脹明顯時可經(jīng)外側(cè)裂額側(cè)血腫離皮質(zhì)較淺部位直接快速造瘺進(jìn)入血腫腔,作者單位100049北京大學(xué)航天中心醫(yī)院神經(jīng)外科2645清除部分血腫腦塌陷滿意再行局部解剖分離擴大視野徹底清除血腫徹底止血對于經(jīng)額角破入側(cè)腦室鑄型者在內(nèi)側(cè)血腫入口用棉片保護(hù)好,避免迷路先清除外側(cè)血腫并止好血,然后徹底清除內(nèi)側(cè)腦室內(nèi)血腫可放入硅膠管,沖洗腦室腔腦室內(nèi)積血較多者則術(shù)后輔以腦室外引流術(shù)對伴腦疝患者顳肌下用6CMX8CM硬膜擴大修補去骨瓣減壓122傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路按傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路方法進(jìn)行2結(jié)果隨訪612個月,經(jīng)外側(cè)裂一腦島入路手術(shù)39例中生存37例其中恢復(fù)良好ADL12級,生活自理并能從事一般體力勞動者25例中殘ADL3級,存在不同程度的智力,記憶力減退言語障礙偏身感覺減退和運動失調(diào),生活能部分自理者5例重殘ADL4級,智力減退,重度偏癱,偏身感覺喪失,大小便失禁,需專人護(hù)理或留院者4例植物生存3例死亡2例經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)40例,生存37例,其中恢復(fù)良好ADL12級22例中殘ADL3級9例,重殘ADL4級4例,植物生存2例,死亡3例3討論31手術(shù)時機的選擇對腦M血的病理生理研究表明自體血留在腦內(nèi)引起的急性期病理損害中起關(guān)鍵作用的是血腫占位效應(yīng)其引起的繼發(fā)性缺血和水腫的體積又可以數(shù)倍于血腫的范圍血腫在出血初6H內(nèi)引起灶周的損害處于可逆狀態(tài)6H內(nèi)超早期進(jìn)行有效處理,徹底清除血腫降低顱內(nèi)壓,使受壓而未破壞的腦組織復(fù)位恢復(fù)受損神經(jīng)元功能中斷或減輕繼發(fā)性病理變化這是成功搶救,減少并發(fā)癥及改善預(yù)后的關(guān)鍵另一方面超早期手術(shù)可以有效地防止再出血,防止或減輕腦水腫和受壓腦組織的進(jìn)一步繼發(fā)性損害,具有明顯優(yōu)越性,因此主張應(yīng)盡量在發(fā)病后6H內(nèi)即超早期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)Z6H后周圍腦組織出現(xiàn)海綿狀變性,壞死,出血等繼發(fā)性損害且逐漸加重,在此之后手術(shù),術(shù)后腦功能恢復(fù)差,后遺癥重生存的74例患者中,47例恢復(fù)良好,中殘,生活能部分自理14例,與我院開通綠色通道患者及時入院手術(shù)有關(guān)32人路選擇高血壓腦出血手術(shù)方式包括大骨瓣開顱血腫清除術(shù),血腫鉆孔引流術(shù)或定向血腫碎吸術(shù),小骨窗開顱血腫清除術(shù)等手術(shù)的最佳人路應(yīng)以既能迅速,簡便地清除腦內(nèi)血腫,又能充分止血和減少腦功能損傷為原則以對腦組織的微小損傷,促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)最為重要外側(cè)裂是位于額葉,頂葉和顳葉及島葉之間的蛛網(wǎng)膜間隙,長約1O14CM以外側(cè)裂點為界,在外側(cè)裂點以前部分為外側(cè)裂干或水平段,前段,內(nèi)側(cè)段等,長約35EM,形態(tài)多變,在外側(cè)裂點以后部分為外側(cè)裂遠(yuǎn)段或外側(cè)裂外側(cè)段,外側(cè)裂后段,長約69EM,其走行呈輕至中度的波浪線3經(jīng)外側(cè)裂一腦島人路在分離外側(cè)裂池及血管后即可達(dá)島葉,切開島葉皮層后即能進(jìn)入血腫腔僅損傷少量島葉組織及極少部分基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)可以在距豆紋動脈最近距離處電凝出血血管,因此,采用經(jīng)外側(cè)裂一腦島人路應(yīng)用顯微技術(shù)處理基底節(jié)區(qū)腦出血符合微侵襲理念,比經(jīng)顳葉中回人路具有路徑短,腦損傷小特點皮層造瘺會損傷顳葉皮層,自質(zhì),島葉,屏狀核等如為深部血腫還將損傷豆?fàn)詈?內(nèi)囊等結(jié)構(gòu)致永久性的神經(jīng)功能缺損需要不斷燒灼閉塞遇到的血管,皮層造瘺口離豆紋動脈距離較遠(yuǎn)止血較困難術(shù)后易出現(xiàn)因止血不徹底再次出血,缺血性水腫,腦軟化,部分患者遠(yuǎn)期還出現(xiàn)腦穿通畸形,術(shù)后可出現(xiàn)視野缺損和失語癥5_大多數(shù)同象限上方視野缺損的患者感覺不到,這些通常是經(jīng)過系統(tǒng)視野檢查發(fā)現(xiàn)的顳葉前部切除后視野缺損的嚴(yán)重程度可能讓50的患者沒有資格駕駛,在某些資料上,側(cè)方人路手術(shù)后83的患者有視野缺損卻沒有癥狀,當(dāng)有缺損時,相對于顳葉損傷,患者更易感知枕葉損傷引起的視野缺損,因此經(jīng)外側(cè)裂人路到基底節(jié)區(qū)可以很好地減輕視輻射的損傷且不用腦回收縮,所有側(cè)方經(jīng)顳葉入路都要冒視輻射纖維損傷的危險經(jīng)外側(cè)裂一腦島入路行血腫清除術(shù),其適應(yīng)證與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相同更適用于血腫靠前或經(jīng)額角破人腦室鑄型的患者對臨床上發(fā)病急,病情重的急性高血壓腦出血腦水腫和腦腫脹明顯,CT掃描有明顯腦中線結(jié)構(gòu)移位,外側(cè)裂池確實難以分離者,也可以選擇沿外側(cè)裂靜脈的額葉側(cè)皮層切開來逐步分離,同樣也可以到達(dá)島葉經(jīng)外側(cè)裂人路,由于與顱底血管動脈瘤人路相同對于懷疑大腦中動脈動脈瘤致出血的患者亦大有幫助本組曾有1例患者,近外側(cè)裂區(qū)血腫合并高血壓經(jīng)額顳部開顱外側(cè)裂人路手術(shù),發(fā)現(xiàn)實用醫(yī)學(xué)雜志2008年第24卷第L5期大腦中動脈瘤,順利夾閉,患者恢復(fù)良好經(jīng)外側(cè)裂人路手術(shù)應(yīng)避免損傷大腦中動脈,外側(cè)裂引流靜脈及供應(yīng)基底核區(qū)的內(nèi)外側(cè)豆紋動脈,以防術(shù)后基底核區(qū)腦梗死要求術(shù)者掌握熟練的翼點開顱技巧減少開顱時間還應(yīng)有良好的顯微鏡照明和熟練的顯微操作技術(shù),避免對大腦中動脈和腦組織的損傷本組患者平均開顱時間約30MIN,保證了在最短時間內(nèi)減輕顱內(nèi)壓,清除血腫對比傳統(tǒng)的經(jīng)顳葉人路清除腦內(nèi)血腫,本組患者術(shù)后恢復(fù)比較無明顯差異,可能由于考評患者恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)主要是參考患者肢體肌力等主要指標(biāo)所致,雖然如此,筆者認(rèn)為,經(jīng)外側(cè)裂一腦島人路清除血腫,較少損傷腦組織”啞區(qū)”,對于優(yōu)勢半球而言,有較大把握減輕對語言中樞的損傷和對視野的保護(hù),更值得提倡33關(guān)于去骨瓣高血壓腦出血患者多為老年人有腦萎縮,血腫清除后腦壓便自然下降,因此對于發(fā)病后患者意識朦朧或淺昏迷,血腫量較小,腦腫脹不明顯者,采用經(jīng)外側(cè)裂一腦島人路術(shù)后骨瓣復(fù)位而昏迷較深或出現(xiàn)腦疝,單瞳散大者,血腫清除后腦組織塌陷不滿意,也可以行骨瓣去除,咬除蝶骨嵴外側(cè),減張縫合硬腦膜或敞開硬腦膜可以減少腦組織因手術(shù)而引起的繼發(fā)損傷術(shù)后視顱內(nèi)壓監(jiān)測情況調(diào)節(jié)脫水劑用量而經(jīng)顳部馬蹄型切口人路的患者行去骨瓣減壓的范圍有限對于深部巨大血腫,深昏迷,雙瞳散大的病例骨瓣不論大小預(yù)后均差34術(shù)后處理對于術(shù)前未發(fā)生腦疝的患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥是死亡的主要原因,所以術(shù)后防治并發(fā)癥是治療過程中另一個重要方面有效控制過高的血壓是預(yù)防術(shù)后再出血的重要環(huán)節(jié),術(shù)后控制舒張壓90MMHG是預(yù)防再次腦出血的重要措施引術(shù)后血壓不超過160/90MMHG可不予處理血壓超過此范圍時,予以降壓藥物對于藥物難以控制的血壓增高患者,應(yīng)及時復(fù)查CT,排除繼發(fā)出血的可能術(shù)后給予吸人充分氧氣,保證經(jīng)皮血氧飽和度的正常防止低氧血癥引起消化道出血或腦腫脹加重及時監(jiān)測顱內(nèi)壓,可以減少脫水藥的使用,可減少因輸入甘露醇而出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性4參考文獻(xiàn)1李國峰陽小生吳小兵鎖孔入路超早期顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血J中國臨床神經(jīng)外科雜志,2003,831641652J馬驥,溫振東經(jīng)島葉顯微手術(shù)治療高血壓腦出血54例分析J蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報2005,3043253263李波王毅軍,杜斌超早期小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血J中國L臨床神經(jīng)外科雜志,2005,1032182194MARINOR,JR,RASMUSSENTVISUALFIELDCHANGESAFTERTEMPORALLOBECTOMYINMANJNEUROLOGY,1968,1898258355SINCOFFEH,TANYABDULRAUFSIWHITEMATTERFIBERDISSECTIONOFTHEOPTICRADIATIONSOFTHETEMPORALLOBEANDIMPLICATIONSFORSCALAPPROACHESTOTHETEMPORALHORNJJNEUROSURG,2004,1015739746塞盟匿芏苤查生箜24鲞箜塑6李平,徐達(dá)傳,經(jīng)外側(cè)裂入路行基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術(shù)的解剖和技巧J中國臨床解剖學(xué)雜志,2007,25146487KAYARA,TURKMENOGLU0,ZIY,D1M,ETA1THEEFFECTSONPROGNOSISOFSURGICALTREATMENTOFHYPERTENSIVEPUTAMINALHEMATOMASTHROUGHTRANSSYLVIANTRANSINSULARAPPROACHJSURGNEUROL,2003,26475931761838BAYASSIS,KOPCZYNSKIS,DERENDAM,ETA1SPONTANEOUSCEREBELLARHAEMATOMASRESULTSOFSURGICALTREATMENTJNEUROLNEUROCHIRPOL,2002,365911924收稿20071113修回2008一O124面中部陳舊性骨折治療19例劉學(xué)郭照中李焱王楊鄧艷芳摘要目的評價應(yīng)用正頜外科技術(shù)和使用超聲骨刀行上頜骨水平截骨術(shù)治療面中部陳舊性骨折造成的面部畸形和咬合關(guān)系錯亂方法經(jīng)過螺旋CT三維重建和X線頭影測量分析,模型外科,咬合導(dǎo)板制作等術(shù)前準(zhǔn)備后利用超聲骨刀行上頜骨水平LEFORTI截骨術(shù)治療19例主要以上頜骨骨折為主的面中部陳舊性骨折結(jié)果15例患者術(shù)后咬合關(guān)系完全恢復(fù)面部外形恢復(fù)良好,4例咬合關(guān)系及面部外形明顯改善,但仍有輕微錯袷,通過調(diào)袷后咬合功能恢復(fù)比較理想結(jié)論應(yīng)用正頜外科技術(shù)和使用超聲骨刀行KEFORTI截骨術(shù)能夠較安全,微創(chuàng)地完成手術(shù),精確地恢復(fù)面中部陳舊性骨折患者的咬合關(guān)系和明顯地改善面部畸形關(guān)鍵詞骨折截骨術(shù)頜面超聲骨刀面中部骨骨折由于常常伴有顱底骨折和嚴(yán)重顱腦損傷或嚴(yán)重全身重要臟器損傷而造成面中部骨折治療延誤,導(dǎo)致來口腔頜面外科就診時已為陳舊性骨折,由于骨折段有不同方向,不同程度移位和旋轉(zhuǎn)等錯位愈合,用傳統(tǒng)的骨折治療方法使各骨段均回到解剖學(xué)位置相當(dāng)困難,也就很難校正因骨折造成的咬合關(guān)系錯亂和面部畸形因為這個部位的骨折主要以上頜骨骨折為主,因此,筆者白2004年至今,應(yīng)用正頜外科技術(shù)及使用超聲骨刀行上頜骨水平截骨術(shù)LEFORTI截骨術(shù)來移動改變上頜骨的位置以恢復(fù)上下頜正常咬合關(guān)系和面部外形,共治療19例陳舊性面中部骨骨折患者,取得了較滿意的治療效果1臨床資料11一般資料本組共收治的面中部骨骨折主要以上頜骨骨折為主,共收治19例患者均有上頜骨陳舊性骨折,其中男12例,女7例,年齡為1842歲,平均為30歲其中上頜骨LEFORTI型骨折4例,LEFORT型骨折9例,LEFORTUI型骨折6例合并下頜骨骨折4例,合并顱腦損傷11例,合并顴骨顴弓骨折5例,合并腰椎,骨盆骨折等4例就診時間為3066D,平均43D,多以咀嚼功能障礙和面部畸形而就診致傷原因主要為交通事故傷,建筑T地傷和打擊傷等12上頜骨陳舊性骨折的診斷上頜骨陳舊性骨折的診斷并不困難,一般根據(jù)病史,如上頜骨骨折發(fā)生3周以上,沒有得到及時治療即為陳舊性骨折臨床檢查出現(xiàn)上頜骨骨折的相關(guān)癥狀,如咬合關(guān)系紊亂,面中部麻木,變形等上頜骨X線攝片包括頭顱正側(cè)位和螺旋CT三維成像,可確定骨折線的位置,骨折作者單位518052廣東省深圳市第六人民醫(yī)院口腔頜面外科片的移位,牙齒脫落或折斷以及上頜竇積血等情況13治療方法131螺旋CT三維成像每個患者均進(jìn)行頜面部諸骨及顱底