兒童慢性咳嗽,弘德善醫(yī),2,主要內(nèi)容,咳嗽是清除異物和儲(chǔ)留在呼吸道內(nèi)的分泌物的反射性防御機(jī)制?？人砸话闶且环N有益的動(dòng)作，亦見于健康人體。 Shann指出健康的平均年齡10歲兒童，其1 d中可以有10次咳嗽(上限達(dá)34次)，大多發(fā)生在白天，一旦有呼吸道感染則每天咳嗽的次數(shù)就增加?？人园Y狀往往為呼吸道疾病的信號(hào)，亦可能為呼吸道以外其他臟器疾病的信號(hào)Shann F. How often do children cough?JLancet，1996，348(9029)：699700,弘德善醫(yī),3,概述,咳嗽、咳嗽反射,4,可產(chǎn)生40千帕壓力,咳嗽反射,咳嗽反射弧包括四個(gè)環(huán)節(jié)：外周感受器：咳嗽受體（cough receptors）為迷走神經(jīng)感覺終端,廣泛分布于喉、氣管、支氣管等呼吸道組織，亦分布于胸膜、膈肌和食管等組織。機(jī)械受體：快 速 適 應(yīng) 性 刺 激 受 體 （Rapid adapting irritant receptors, RARs）和慢速適應(yīng)性伸展受體 （slowly adapting stretch receptors, SARs）化學(xué)受體：主要為 C- 神經(jīng)纖維,5,咳嗽反射,兩種受體之間有相互調(diào)節(jié)作用,6,咳嗽反射,7,化學(xué)刺激,呼吸道：支氣管痙攣、支氣管黏液腺分泌增多、血管擴(kuò)張、黏膜水腫和炎癥,C- 纖維,前列腺素（PGs）類炎癥介質(zhì)的釋放,RARs機(jī)械受體,呼吸中樞,咳嗽反射加劇及持續(xù),呼吸中樞,咳嗽反射,傳入神經(jīng)，為迷走神經(jīng)纖維支配氣管的迷走傳入神經(jīng)纖維來自結(jié)狀神經(jīng)節(jié)和頸狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元快適應(yīng)感受器(rapid adaption receptor,RAR)纖維辣椒素敏感纖維：無髓鞘支氣管肺C纖維和有髓鞘纖維,對(duì)機(jī)械刺激的閾值高,對(duì)化學(xué)刺激敏感,8,咳嗽反射,延髓咳嗽中樞孤立束神經(jīng)核區(qū)（tractus solitarius nucleas,NTS），位于延髓背側(cè)部，鄰近呼吸中樞。傳出神經(jīng)，包括迷走神經(jīng)傳出纖維、喉上神經(jīng)和腦神經(jīng)。頸脊神經(jīng)（C1C4）、膈神經(jīng)以及迷走神經(jīng)喉返神經(jīng)支等它們協(xié)同完成咳嗽運(yùn)動(dòng)。,9,氣道粘液-纖毛清除系統(tǒng),10,氣道粘液纖毛清除功能(mucociliary clearance，MCC)是呼吸系統(tǒng)重要的防御機(jī)制之一，它由粘液和纖毛兩部分組成正常的MCC：足夠數(shù)量、結(jié)構(gòu)完整的纖毛粘液具有最佳的粘度和厚度纖毛結(jié)構(gòu)和功能異?；蛘骋毫髯儗W(xué)特征發(fā)生改變，均使MCC受損，從而導(dǎo)致相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生。,概述,慢性咳嗽患兒占兒童呼吸?？崎T診病人的50%以上兒童慢性咳嗽是世界性問題The diagnosis and treatment for chronic cough.-2004, 歐洲Chronic cough in childern.-2004，新加坡Guidelines for evaluating chronic cough in pediatircs-2006，美國Cough in children : definitions and clinical evaluation2006，澳大利亞兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).2007，中國,11,概述,兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)2007,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組5個(gè)解讀：縱覽兒童慢性咳嗽診斷治療流程董宗祈兒童慢性咳嗽與哮喘洪建國小兒慢性咳嗽診治中的若干問題陳志敏少見的慢性咳嗽的病因趙順英輔助檢查在兒童慢性咳嗽中的診斷價(jià)值鄧力，印根權(quán),12,概述,中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究中華兒科雜志，2012,50(2):83-92中國兒童慢性咳嗽的治療現(xiàn)狀中華兒科雜志，2014,52（3）述評(píng)：中國兒童慢性咳嗽診治之我見中華兒科雜志，2014,52（3）中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013版）中華兒科雜志，2014,52（3）,13,咳嗽的定義、分類,按病程定義：急性咳嗽：2周遷延性咳嗽：2-4周慢性咳嗽：咳嗽癥狀持續(xù)4周 臨床資料顯示：呼吸道感染后咳嗽的持續(xù)時(shí)間一般不超過25天平均13周，10% 4周按有無痰分：干咳濕咳,14,咳嗽分類,按病因分特異性咳嗽：咳嗽是某些診斷明確的疾病癥狀之一如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常、百日咳、肺結(jié)核、慢性肺部疾病及先心病、支氣管擴(kuò)張、肺含鐵血黃素沉著癥等非特異性咳嗽,15,咳嗽的分類特異性咳嗽,呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者：胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎?、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等呼吸急促、缺氧或紫紺者：肺部炎癥；喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育障礙、杵狀指(趾)者：嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；伴隨有膿痰者：肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等；伴隨咯血者：嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。,16,咳嗽分類非特異性咳嗽,非特異性咳嗽又稱“狹義的慢性咳嗽”咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽 目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽具有年齡特點(diǎn)，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評(píng)估、詳盡的病史詢問和體格檢查，胸x線片檢查。年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查兒童肺功能檢測及評(píng)估專家共識(shí)，臨床兒科雜志 ，2014.2:104,17,18,主要內(nèi)容,病因,上氣道咳嗽綜合征（UACS）感染后咳嗽（PIC）咳嗽變異性哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）心因性咳嗽 非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎（NAEB）過敏性咳嗽（AC）其他病因,19,中國兒童慢咳病因構(gòu)成比多中心研究,中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究，中華兒科雜志，2012.50:83-92全國19個(gè)省、市、自治區(qū)29所醫(yī)院，共收集4 529例合格病例，分布地域廣、病例數(shù)大、代表性強(qiáng),20,21,不同年齡兒童的慢性咳嗽常見病因,22,咳嗽變異性哮喘CVA，cough variant asthma,持續(xù)咳嗽4周通常為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，無感染征象經(jīng)過較長時(shí)間抗菌藥物治療無效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性；除外其他疾病引起的慢性咳嗽,23,上氣道咳嗽綜合征upper airway cough syndrome，UACS,各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。曾用名：鼻后滴漏綜合征(postnasal drainage syndrome，PNDs )ChangAB，GlombW B.Guidelinesf orevalua tingchr oniccoug h in pedia tr ics: ACCP evidence一hased clin i ca l pr a c tice ，idelines.Chest，2006，129(I Suppl):260-283.,24,UACS,持續(xù)咳嗽4周,以晨起或體位變化時(shí)為甚有白色泡沫痰(過敏性鼻炎)或黃綠色膿痰(鼻竇炎)伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；咽后壁濾泡明顯增生，有時(shí)可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著；鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇x線片或CT片。,25,UACS,鼻竇炎影像,鼻竇炎特征性改變：CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明,小兒鼻竇發(fā)育不完善：上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小額竇、蝶竇56歲才出現(xiàn)結(jié)構(gòu)不清楚結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒需慎重單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎” 診斷過度,（呼吸道）感染后咳嗽,急性呼吸道感染后，咳嗽4周可能機(jī)制：氣道上皮完整性受到破壞纖毛柱狀上皮細(xì)胞：鱗狀化生持續(xù)的氣道炎癥伴一過性氣道高反應(yīng)性,28,(呼吸道)感染后咳嗽 postinfection cough，PIC,近期有明確的呼吸道感染病史；咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；胸部x線片檢查無異?；騼H顯示雙肺紋理增多；肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)；除外其他原因?？人酝ǔＳ凶韵扌?，如果咳嗽時(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷；,29,胃食管反流性咳嗽 GERC,嬰幼兒期一種生理現(xiàn)象：胃食管反流(GER)健康嬰兒40-65，1-4個(gè)月高峰，1歲時(shí)多自然緩解陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時(shí)相在夜間；咳嗽也可在進(jìn)食后加劇；24小時(shí)食管下端pH監(jiān)測呈陽性；除外其他原因。,30,心因性咳嗽(psychogenic cough),年長兒多見；日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾??；除外其他原因該診斷，需慎重,31,過敏性(變應(yīng)性)咳嗽(atopic cough，AC),咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性血清總IgE和(或)特異性IgE升高；除外其他原因,32,非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 NAEB,在成人慢性咳嗽病因中占135，“構(gòu)成比研究”報(bào)告中NAEB僅占057。刺激性咳嗽持續(xù)4周；胸部x線片正常；肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性；痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)3；支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；除外其他原因,33,藥物誘發(fā)性咳嗽,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)其機(jī)制可能與緩激膚、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)腎上腺素受體阻斷劑如心得安等引起氣道高反應(yīng)性特征：慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重停藥3-7d可使咳嗽明顯減輕乃至消失,34,耳源性咳嗽,2-4的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))中耳病變，迷走神經(jīng)受刺激兒童慢性咳嗽少見原因,35,多病因的慢性咳嗽,兒童慢性咳嗽病因的復(fù)雜性和可變性，有些病因彼此間是有重疊的?！皹?gòu)成比研究”報(bào)告：占總合格病例的854UACS合并CVA，占 5013PIC合并UACS 占2610,36,需要鑒別的特異性咳嗽病因,一、先天性呼吸道疾?。褐饕娪趮胗變?，尤其是1歲以內(nèi)先天性食管氣管瘺先天性血管畸形壓迫氣管喉-氣管-支氣管軟化和/或狹窄支氣管-肺囊腫原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙胚胎源性縱隔腫瘤等,37,鑒別病因：二、氣道異物,1-3歲幼兒慢性咳嗽的重要原因易漏診：50的兒童異物吸入時(shí)無目擊者20的兒童異物吸入后1周以上才就診異物進(jìn)入小支氣管以下，可以無咳嗽，即進(jìn)入“沉默區(qū)”疑診：一過性屏氣后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要懷疑異物吸入,38,二、氣道異物,咳嗽：占70% 陣發(fā)性劇烈嗆咳，慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張無咳嗽：異物進(jìn)入小支氣管以下，即所謂 “沉默區(qū)”。呼吸音降低、喘鳴等有窒息史。呼氣相胸片：提高診斷率后果：異物未能及時(shí)清除可導(dǎo)致永久的氣道損害,39,三、特定病原體引起的呼吸道感染,百日咳桿菌百日咳是一種被嚴(yán)重低估的小兒急性呼吸道傳染病，尤其在尚未接種白百破疫苗的3月齡以下嬰兒和DPT疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護(hù)者（學(xué)齡期兒童）。結(jié)核桿菌病毒肺炎支原體衣原體,40,四、遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）,由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染流感嗜血桿菌（尤其是未分型）肺炎鏈球菌極少有G-桿菌引起曾用名：化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張前期細(xì)菌在氣道中形成生物被膜氣道的粘液纖毛清除功能障礙全身免疫功能功能缺陷氣道畸形、軟化引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童慢性咳嗽,41,四、遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）,濕性(有痰)咳嗽持續(xù)4周；胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細(xì)支氣管炎；抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高和(或)細(xì)菌培養(yǎng)陽性；除外其他原因引,42,弘德善醫(yī),43,主要內(nèi)容,,常用的輔助診斷措施,胸部平片或CT頭頸部側(cè)位片鼻腔鏡鼻竇平片或CT24h食道pH測定肺功能、支氣管擴(kuò)張或激發(fā)試驗(yàn)纖支鏡心臟彩超過敏原皮膚試驗(yàn)，血清SIgE呼出氣NO(FeNO)測定,44,診斷程序,找病因：慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀診斷程序：簡單到復(fù)雜常見病到少見病診斷性治療：原則：無明確病因提示順序：,上氣道咳嗽綜合征（UACS）,咳嗽變異性哮喘（CVA）,感染后咳嗽（PIC）,弘德善醫(yī),46,主要內(nèi)容,,治療原則,病因治療經(jīng)驗(yàn)治療：病因不明者關(guān)注與重視患兒父母的期望鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒非那根不能用于2歲以下兒童去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素治療后隨訪和再評(píng)估即：watch、wait、review,47,常見慢性咳嗽的處理方法,48,CVA治療,一般治療：避免接觸過敏原，改善環(huán)境：勤洗手、大氣污染、煙霧、塵螨護(hù)理+營養(yǎng)+鍛煉微信：“有一種冷，叫媽媽覺得你冷”要得小兒四時(shí)安，常帶三分饑和寒全身干爽無汗，手心腳心熱，護(hù)好肚子試驗(yàn)性治療，咳嗽緩解口服或使用透皮吸收型2受體激動(dòng)劑（丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等）作診斷性治療1-2W明確CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療（2016兒童哮喘管理指南）ICS或LTRA或ICS+LTRA，療程至少8W,49,UACS治療,過敏性鼻炎鼻噴糖皮質(zhì)激素、抗組胺。鼻腔鹽水沖洗、塵螨過敏者免疫治療或聯(lián)合鼻黏膜減充血?jiǎng)?、LTRA鼻竇炎抗菌藥物療程至少2W輔以鼻粘膜減充血?jiǎng)┗蜢钐邓幬锵贅芋w肥大輕-中度可先予LTRA+鼻噴糖皮質(zhì)激素，治療1-3個(gè)月并觀察等待，無效可采取手術(shù)治療。中醫(yī)中藥兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療 臨床實(shí)踐指南（2014年制訂）慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療的專家共識(shí)(2010年，重慶) 、指南（2015年，天津）2014年兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí),50,GERC治療,主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和胃動(dòng)力藥如多潘立酮年長兒可使用質(zhì)子泵抑制劑。改變體位：取半臥位或俯臥前傾30度改變食物性狀，少量多餐,51,其他常見病因治療原則,PBB藥物治療，療程2-4周7：1阿莫西林或第2代以上頭孢菌素或阿奇霉素口服NAEB藥物治療支氣管舒張劑治療無效ICS或口服激素治療有效AC藥物治療使用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素,52,非藥物治療,控制環(huán)境：避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境鼻竇炎：鼻腔灌洗胃食管反流：體位、食物性狀、少量多餐異物：及時(shí)取異物停藥：藥物誘發(fā)的咳嗽心理療法：心因性咳嗽接種疫苗避免反復(fù)受涼、多飲水,53,Jorissen M. Am J Rhino. 1998, 12:53-8.,多飲水,感染后咳嗽,清除原發(fā)感染PIC有自限性，可觀察和對(duì)癥治療癥狀嚴(yán)重者可考慮口服LTRA或ICS護(hù)理+營養(yǎng)+鍛煉,55,診斷流程1,56,咳嗽4W,胸部X線片,詳細(xì)詢問病史和體格檢查,濕性咳嗽,符合兒童慢性咳嗽診斷,有明確病因線索,未見明顯異常,特異性咳嗽的鑒別診斷,干性咳嗽,診斷流程2,57,胸部HRCT、支氣管肺泡灌洗：N升高和/或細(xì)菌培養(yǎng)陽性,抗菌治療，足量足療程,耳鼻喉科復(fù)診,確診,懷疑PBB,有效,濕性咳嗽,干性咳嗽,隨訪觀察,肺通氣功能檢查和支氣管激發(fā)/舒張?jiān)囼?yàn),可診斷性治療：CVA、UACS、PIC、GERC,無效,進(jìn)一步檢查,治療,PIC,CVA,UACS,確診,有效,診斷流程3,58,抗組胺治療有效,咳嗽感受器敏感性檢查、血清總IgE和特異性IgE測定、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn),誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞檢查,24h食管pH值監(jiān)測,進(jìn)一步檢查,支氣管鏡、肺部CT,其他,AC,NAEB,GERC,小結(jié),慢性咳嗽是一個(gè)常見的臨床癥狀，咳嗽癥狀持續(xù)4周，而又未明確疾病診斷者統(tǒng)稱為“非特異性慢性咳嗽”，但一旦找出真正病因就應(yīng)歸屬“特異性慢性咳嗽”。它涉及了眾多的病因，涉及了眾多的用藥，對(duì)其認(rèn)識(shí)的加深有待兒科同道持之以恒的努力。為提出今后的思路和計(jì)劃而奮斗?！跋Ｍ臼菬o所謂有、無所謂無的，這正如地上的路，其實(shí)地上本沒有路，走的人多了，也便成了路”。,59,60,Thank You !,清除塵螨,燙或凍：1-2周用60水燙洗孩子的衣服、被子、被單、被罩、床單、枕頭、枕套，甚至窗簾布、玩具（烘干、燙10分鐘）（凍-17-20過夜）移：移除床墊、沙發(fā)墊（或1-3年更換），讓孩子睡硬板床，鋪墊被子，而且被子1-2周需要清洗或者太陽暴曬，邊曬邊拍打出灰塵清：清除家中所有的毛絨絨玩具、毛毯、地毯和有毛的布藝品等除：1-2周大掃除，清理家中死角，包括床底、沙發(fā)底、冰箱后面，桌子家具用濕布擦拭， 1-2周清洗空調(diào)濾網(wǎng)，每年清洗