1、,院前常見外科急、危重癥現(xiàn)場診治原則,胸部創(chuàng)傷的急救,胸部是人體呼吸循環(huán)兩大生命器官所在地，因此一旦發(fā)生傷病多具有病情急、時(shí)間短、病情重、致死性高的特點(diǎn)。 不管發(fā)生在胸部的疾病或損傷，無論是在事故的現(xiàn)場還是在急診室的搶救，均應(yīng)迅速進(jìn)行傷病情判斷和緊急處理創(chuàng)造。,一、迅速進(jìn)行傷情初步判斷,（一）簡要病史 了解受傷經(jīng)過、暴力大小、作用過程和損傷機(jī)制， 有助于對傷員最易受傷的部位作出初步判斷。 直接暴力如火器、刃器、鈍器、飛濺物、擠壓等。 外力作用的部位即為可能受傷的部位，是檢查的重點(diǎn)。 直接暴力導(dǎo)致的胸部損傷機(jī)制較明確。 穿透胸壁的開放性損傷診斷也較容易。,高處墜落傷、交通事故等所致的損傷屬減速傷

2、，此種暴力損傷機(jī)制復(fù)雜，受傷的部位除外力直接作用的部位外，身體的其它部位、內(nèi)臟器官的損傷可能是慣力、剪力、旋轉(zhuǎn)力共同作用的結(jié)果。 在車禍現(xiàn)場，通常表面上見到駕駛員雙下肢骨折，但事實(shí)上，更為致命的是方向盤擠壓所引起的鈍性心臟損傷和經(jīng)常合并的胰十二指腸損傷。這類傷員往往受傷部位多、傷情復(fù)雜、易于漏診。,（二）體格檢查 重點(diǎn) 關(guān)注生命體征的情況， 發(fā)現(xiàn)有無呼吸困難、缺O(jiān)2、窒息、反常呼吸、 心臟壓塞、休克、外出血、體腔開放、臟器脫出等。,二、威脅生命問題的現(xiàn)場處理,嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷中，有一部分屬于致死性損傷，如心臟大血管破裂 出血，大面積的胸壁軟化、張力性氣胸等。若不采取積極、有效的緊急搶救措施，病人即

3、可在極短的時(shí)間內(nèi)死亡。 威脅病人生命的主要包括急性呼吸困難、急性循環(huán)障礙和急性呼 吸循環(huán)衰竭三種情況。,（一）急性呼吸困難及緊急處理 嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷引起急性呼吸困難的常見原因有 呼吸道阻塞：如血液/塊、異物、嘔吐物、分泌物等； 胸腔大量積氣積液，如氣胸特別是開放性和張力性氣胸、血胸等引起大面積肺受壓或肺不張； 氣管支氣管破裂，合并嚴(yán)重的縱隔皮下氣腫和肺不張； 連枷胸特別是大面積或多處胸壁軟化者，不能完成正常呼吸動(dòng)作； 嚴(yán)重肺挫傷和創(chuàng)傷性濕肺，引起肺通氣/換氣嚴(yán)重障礙； 心包壓塞、休克等循環(huán)障礙導(dǎo)致全身組織缺氧。,胸傷后嚴(yán)重呼吸困難院前搶救最常用辦法有 環(huán)甲膜或氣管切開術(shù) 胸傷合并頭頸部、顏面部外

4、傷者，咽喉部可 因異物、血塊、分泌物阻塞或喉頭水腫等致上呼吸道阻塞， 病人發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難，此為搶救各種原因所致上呼吸道阻塞最有效的辦法。 氣管插管 是有效吸除呼吸道內(nèi)各種阻塞物、建立和保持呼吸道通暢最有效的辦法，連接手工皮囊和隨車簡易呼吸機(jī)，也為呼吸衰竭的病人進(jìn)行呼吸機(jī)治療提供條件。 胸腔穿刺和胸腔引流 是治療各種氣胸、血胸和胸腔積液所致大面積肺壓縮最有效的方法。,對多發(fā)性、大面積連枷胸嚴(yán)重呼吸困難病人的，首先清除氣道阻塞物，若合并血?dú)庑叵茸饕?，胸部作適度的加壓包扎，再給予氣管插管，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助后送。 對肺爆炸震傷、嚴(yán)重肺挫傷和創(chuàng)傷性濕肺等嚴(yán)重肺換氣功能障礙者的搶救，先給以高流量輸O2

5、，必要時(shí)氣管插管，使用激素、膠體液、利尿藥，嚴(yán)格限制晶體液和水的進(jìn)入，盡快安全后送。,（二）低血壓和休克及緊急處理 胸傷后循環(huán)障礙最常見的原因是失血，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢發(fā)涼、大汗、脈搏細(xì)弱、心音低鈍和低血壓。 傷后即發(fā)生低血壓或休克者，常意味著短期內(nèi)大量出血或失血還沒有停止。其次是心臟射血功能不足。 心臟射血功能不足最常見的是心壓臟塞和心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，如室間隔穿孔、瓣膜損害，腱索、乳頭肌斷裂和傳導(dǎo)束損傷。 心臟的銳器傷往往既有失血，又可能有心臟射血功能不足的雙重因素。,緊急處理 建立有效的靜脈通道，快速補(bǔ)充容量，如果條件允許，盡可能作一中心靜脈置管，既可以幫助判斷心臟的射血功能，又可以了解體內(nèi)

6、容量缺少的程度，以決定補(bǔ)充的量和速度。 值得注意的是，心包壓塞的傷員可以因失血而不發(fā)生中心靜脈壓升高，所以如果快速補(bǔ)充血容量后中心靜脈上升而血壓不上升者，應(yīng)考慮到有心包壓塞。,緊急處理 在首先建立靜脈通道基礎(chǔ)上查找循環(huán)血量不足的原因。找到受傷部位，胸穿、腹穿是現(xiàn)場簡單有效的方法，穿刺陰性并不意味著沒有大量出血。如胸內(nèi)大出血危及生命，在事故現(xiàn)場可以進(jìn)行胸血自體回輸贏得搶救時(shí)間。 如果快速輸液后血壓不回升，應(yīng)作氣管內(nèi)插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，一來可以增加血液中含氧量，避免心臟等重要器官缺血帶來的損害，更重要的是預(yù)防呼吸心跳停止。,緊急處理 導(dǎo)尿，除了解有無腎臟及尿路損傷外，更重要的是觀察尿液的量和顏色

7、，幫助判斷體內(nèi)容量的改善情況。 關(guān)于血管活性藥物使用，胸部損傷所致低血壓或休克，絕大多數(shù)是失血所致，止血和補(bǔ)充有限循環(huán)血量是主要方法，一般不需要使用血管活性藥物，如多巴胺、麻黃素、腎上腺素等來提高血壓，以免對腎臟造成不可逆的損害最終導(dǎo)致?lián)尵仁?。對?yán)重心肌損傷而發(fā)生低血壓者，在判斷沒有內(nèi)出血并且嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用血管擴(kuò)張藥物，如硝酸甘油，以降低心臟前負(fù)荷，增加冠脈的循環(huán)血量。,（三）急性呼衰及緊急處理 嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷后，有的傷員在現(xiàn)場很快處于呼衰狀態(tài)，即呼吸心跳停止的前期，表現(xiàn)為淡漠或神志恍惚，脈搏捫不清，血壓測不到或很低，心音微弱，呼吸淺慢而不規(guī)則，對這類病人已不再允許作過多分析，而是爭分奪秒地?fù)?/p>

8、救生命。,緊急處理 氣管內(nèi)插管，人工輔助呼吸，建立有效的呼吸通道。 解除張力氣胸 或血胸。 建立有效靜脈通道，輸液（血），選擇性使用血管活動(dòng)藥物和呼吸興奮劑，腎上皮質(zhì)激素，堿性藥物等。 心電監(jiān)護(hù)，了解心電活動(dòng)情況，若出現(xiàn)心室撲動(dòng)或纖顫，應(yīng)立即電擊除顫,同時(shí)作胸外心臟按壓。若發(fā)生心臟停跳，應(yīng)果斷開胸行心臟按壓或者電擊除顫，有大出血者采取臨時(shí)止血措施。同時(shí)采用腦保護(hù)和腦復(fù)蘇。,三、幾種嚴(yán)重胸傷的院前急救,（一）張力性氣胸與大量血胸 （二）連枷胸與反常呼吸 （三）心臟與大血管損傷 （四）胸部穿透性銳器的處理,（一）張力性氣胸與大量血?dú)庑?1、張力性氣胸（又稱高壓性氣胸） 損傷機(jī)制 常見的原因是嚴(yán)重的

9、閉合性胸部創(chuàng)傷，胸壁傷口不大，但與胸膜腔呈活瓣式相通，或較大較深的肺部裂口或支氣管裂傷，破口與胸膜腔相通，呈活瓣?duì)睢?當(dāng)吸氣時(shí)，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)空氣不能排出，于是胸腔內(nèi)壓力迅速增高，傷側(cè)肺受壓萎縮，縱隔向健側(cè)明顯移位，對側(cè)肺間接受壓。上下腔靜脈因失去胸腔負(fù)壓作用，又有移位扭曲，回心血量受阻，這一系列變化在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致呼吸循環(huán)的衰竭。,臨床表現(xiàn) 有明顯的呼吸困難，發(fā)紺，缺氧嚴(yán)重者煩躁不安，心率快、血壓低甚至休克昏迷。 胸部可見傷痕或有開放傷口，常伴有面、頸、上胸部及上肢的皮下氣腫。患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩呈鼓音，呼吸音消失，氣管移位，穿刺有高張力氣體抽出。,診斷要點(diǎn) 胸外傷病史。 根

10、據(jù)臨床表現(xiàn)診斷容易明確。,院前急救的原則 吸氧，鎮(zhèn)靜止痛，輸液 快速減壓： 16號(hào)穿刺針排氣。 胸腔閉式引流。 縱隔排氣減壓。 變開放氣胸為閉合氣胸，這是緊急而首要的措施。 安全轉(zhuǎn)送，盡快實(shí)施確定性治療，如剖胸探察、止血、支氣管、肺修補(bǔ)等。,2、大量血?dú)庑?損傷機(jī)制 嚴(yán)重的胸部穿透性或頓性損傷所引起。 發(fā)生率在胸部創(chuàng)傷中約占10-25%。 血/氣的來源主要為心臟大血管破裂；胸壁血管損傷；氣管、支氣管或肺組織裂傷；,臨床表現(xiàn) 通常有胸部傷痕、胸痛、胸部壓痛。 臨床癥狀與檢查發(fā)現(xiàn)和出血量呈正相關(guān) 急性出血量 1000ml時(shí)，可見臉色蒼白，呼吸、心率加快，煩躁不安、口渴、呼吸困難、四肢濕冷、血壓降低

11、等，傷側(cè)下胸部叩濁以及呼吸音降低。 胸腔穿刺抽得大量血液或氣體。,繼續(xù)出血判斷 經(jīng)輸血、補(bǔ)液等抗休克措施后生命體征仍不穩(wěn)定，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)不久又惡化。 胸穿抽出鮮紅色血液，與外周血相近，且很快凝固。 胸腔引流量200ml/h。但需警惕心臟出血兇猛時(shí)血液很快凝固而不能引出。,診斷要點(diǎn) 確切的外傷史。 上述急性失血的臨床表現(xiàn)。 胸腔穿刺抽出鮮紅色不凝固的血液 或大量的氣體。,院前急救的原則 吸氧，鎮(zhèn)靜止痛，輸血補(bǔ)液， 立即胸腔閉式引流，促使肺部復(fù)張。胸腔閉式引流對于活動(dòng)性出血，既是診斷又是治療。 對大量出血伴休克者，可作自體血液回輸。 安全轉(zhuǎn)送，盡快實(shí)施確定性治療。,損傷機(jī)制 致傷暴力較大，病人發(fā)生多

12、根多處肋骨骨折，胸壁軟化。吸氣時(shí)軟化胸壁因胸內(nèi)壓降低而下陷，呼氣時(shí)又因胸內(nèi)壓升高而外突。軟化的胸壁在呼吸活動(dòng)中運(yùn)動(dòng)方向與正常胸壁相反，同時(shí)合并肺挫傷、血胸、氣胸等而引發(fā)的一系列的病理生理變化。,（二）連枷胸與反常呼吸,診斷要點(diǎn) 確切的外傷史，疼痛難忍。 可見胸壁傷痕及胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)。 大部分病人有明顯呼吸困難，呼吸道分泌物增多，咳嗽排痰困難，傷側(cè)呼吸音降低或者消失，肺可聞及粗、細(xì)濕羅音。 合并其它損傷時(shí)有相應(yīng)的表現(xiàn)。嚴(yán)重者可以發(fā)生呼吸衰竭和呼吸心跳停止。,院前急救的原則 保持呼吸道通暢 ：必要時(shí)氣管內(nèi)插管或者使用呼吸機(jī)。 給氧、鎮(zhèn)靜止痛。 有血?dú)庑刈餍厍婚]式引流。 控制反常呼吸 ： 是處理連

13、枷胸與反常呼吸最重要的措施之一。 安全后送，盡快實(shí)施確定性治療。,院前使用的方法 寬膠布固定 彈力胸帶 多頭胸帶 加壓包扎 有機(jī)玻璃胸壁牽引板,院內(nèi)使用的方法 胸壁牽引 記憶金屬肋骨護(hù)板 有機(jī)玻璃胸壁牽引板 呼吸機(jī)內(nèi)固定 手術(shù)內(nèi)固定,放冰前,放冰后,放冰后,器械盒,（三）心臟與大血管損傷,1、心臟壓塞 損傷機(jī)制 無論是閉合性或開放性胸部損傷，均可引起心臟的損傷出血，當(dāng)心包腔內(nèi)急性出血達(dá) 100-200ml，心包內(nèi)壓力急劇上升，限制心臟舒張期充盈，致使回心血液受阻，靜脈壓上升，回心血量減少，心臟排血量隨之降低，動(dòng)脈血壓下降，產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭。,臨床表現(xiàn) 患者面色蒼白，心前區(qū)悶脹疼痛，呼吸困難，煩

14、躁不安。 主要呈現(xiàn)Beck三聯(lián)征： 頸靜脈怒張 心博微弱心音遙遠(yuǎn) 靜脈壓升高，動(dòng)脈壓下降，?？沙霈F(xiàn)奇脈 若合并胸內(nèi)大血管損傷、房室間隔穿孔，心臟瓣膜、冠脈損傷等，則可有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 胸部特別是心臟體表投影區(qū)的傷痕或傷口。,診斷要點(diǎn) 胸部創(chuàng)傷病史，心臟體表投影區(qū)的傷口。 患者面色蒼白，心前區(qū)悶脹疼痛，呼吸困難，煩躁不安、休克或昏迷。 呈現(xiàn)Beck三聯(lián)征。 劍突下左肋弓旁心包穿刺抽出血液。,院前急救的原則 緊急情況下心包穿刺排血減壓。 給O2、輸血、輸液及抗休克治療。 瀕臨死亡或發(fā)展至心跳驟停者，應(yīng)緊急開胸，心包減壓。 從左側(cè)第四肋間前外側(cè)切口，沿隔神經(jīng)前方切開心包。 術(shù)后密切觀察生命體征、胸

15、腔引流量、迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。,2、心臟與大血管損傷,損傷機(jī)制 胸內(nèi)大血管損傷分為穿透性和非穿透性損傷，并可于心臟、胸、腹和頸部臟器損傷合并存在。 致傷原因?yàn)楦鞣N胸部鈍性傷和銳器傷。鈍性傷主要為前胸撞擊傷、胸部擠壓傷、突然減速傷和高處墜落傷。銳器傷主要為胸部刀刺傷和火器傷。,主動(dòng)脈破裂好發(fā)于主動(dòng)脈相對固定與可移位的相臨部位，所以最常見于動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶附著的主動(dòng)脈峽部，偶見于升主動(dòng)脈根部或主動(dòng)脈弓主要分支。 主動(dòng)脈破裂多為橫形裂口，可全層破裂，亦可為內(nèi)膜、中層斷裂而剩下外層及胸膜暫時(shí)維持血流，隨之形成瘤樣擴(kuò)張或搏動(dòng)性血腫，即所謂外傷性主動(dòng)脈瘤。 單獨(dú)腔靜脈損傷甚少，大多為穿透傷所引起。,診斷要點(diǎn) 大部分

16、病人均死于大出血。 主要根據(jù)外傷史、創(chuàng)傷性質(zhì)、有胸前及后背部疼痛、進(jìn)行性的低血壓和休克、血胸。 巨大縱隔血腫壓迫氣管或食管可引起呼吸困難、吞咽困難及聲嘶。降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端受壓、內(nèi)壁卷縮可產(chǎn)生血流受阻及假性主動(dòng)脈縮窄癥，出現(xiàn)下肢脈弱、缺血、行走無力、無尿或截癱。 主動(dòng)脈弓分支斷裂產(chǎn)生縱隔血腫或大量血胸，還可因不同分支受累，引起一側(cè)腦缺血性偏癱或兩側(cè)橈動(dòng)脈脈搏差異。 特別需要注意的是，大約1/3的病例沒有胸壁的創(chuàng)傷。病人情況穩(wěn)定時(shí)，作進(jìn)一步檢查以明確診斷。,右胸鎖關(guān)節(jié)處穿透傷:無名動(dòng)脈、左無名靜脈貫通傷,院前急救的原則 建立靜脈通道，快速靜脈輸液以恢復(fù)和維持血壓。 對血胸病人置胸腔閉式引流，如果胸腔沒

17、有污染，胸腔內(nèi)出血大于1L，可采用自體輸血。 迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。,注意事項(xiàng) 搶救休克時(shí)注意控制輸血輸液的量與速度。心臟大血管損傷剖胸術(shù)前過多過快補(bǔ)液有害無益，一些能活著達(dá)到醫(yī)院的心臟傷病人，實(shí)際上是由于低血壓、心包壓塞、凝血塊堵塞傷口等因素出血已減緩或停止。 大量補(bǔ)液非但不能增加心排出量，反因心內(nèi)壓增高而增加出血，或凝血塊沖脫誘發(fā)致命性再出血。院前擴(kuò)容時(shí)采取“限制性”策略控制輸液的量與速度，維持在一個(gè)可允許的低血壓狀態(tài)是明智的。,（四）胸部穿透性銳器的處理,異物存留是穿透傷一個(gè)特殊問題。 胸部傷異物摘除適應(yīng)證： 有癥狀異物均應(yīng)摘除。 無癥狀異物可能游走造成再損傷潛在危險(xiǎn)，者亦應(yīng)立即摘除。 無癥狀、

18、無潛在危險(xiǎn)小異物可暫緩摘除和隨訪觀察。,對異物柄外露時(shí)如何處理?,有人提出除貫通傷外，對外露的傷器均宜立即拔除，以防留在體內(nèi)造成繼發(fā)性損傷。 筆者認(rèn)為，對非心臟和大血管傷的外露傷器，即使異物插入肺實(shí)質(zhì)、食管和腹部空腔或?qū)嵸|(zhì)臟器，拔出后一般情況下均不致立即致命，尚有利于防止繼發(fā)性損傷。,插入心臟大血管內(nèi)異物，既可造成繼發(fā)性損傷，又有堵塞創(chuàng)口防止大出血作用，且這類異物都比較大，輕易拔除必然會(huì)立即導(dǎo)致致命性大出血和/或心臟壓塞，應(yīng)慎重對待。,有以“斗?！鼻榫盀槔赋?，當(dāng)長劍刺入牛心后，牛帶著傷器狂奔，因而加速了失血和死亡，主張插入心內(nèi)異物亦應(yīng)立即拔出 。 筆者認(rèn)為臨床治病則不盡相同，處理這類心臟異物必須注意“揚(yáng)利抑弊”，讓患者安靜躺臥，控制外露傷器活動(dòng)范圍，恰當(dāng)調(diào)控“雙刃劍”效應(yīng)的基礎(chǔ)上首先爭取緊急剖胸探查，在術(shù)中作好控制出血準(zhǔn)備后再拔出外露傷器，是為上策。,胸部貫通傷，傷器兩端均露于體外，接診時(shí)亦應(yīng)立即送手術(shù) 室，作好手術(shù)準(zhǔn)備后截去背側(cè)外露傷器頭端，再按穿透傷異物柄外露者急救程序處理。 院前處理這類情況必須注意“揚(yáng)利抑弊”，鎮(zhèn)靜止痛穩(wěn)定傷員情緒，控制外露傷