1、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范,深靜脈血栓形成(deep venous thrombosiDVT)：是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病，血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙。血栓脫落可引起肺栓塞（PE），DVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。DVT一直是臨床治療的難點，至今缺少系統(tǒng)、規(guī)范的治療方法。隨著血管腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的進步，近年來臨床上開展了許多基于微創(chuàng)技術(shù)之的新的綜合治療方法。主要有：導(dǎo)管介入直接溶栓、深靜脈機械性血栓清除術(shù)、球囊擴張和支架置入術(shù)及超聲血栓消融術(shù)等。,病因：,1、靜脈損傷 2、血流緩慢 3、高凝狀態(tài) （Virchow 血流動力學(xué)理論）,DVT危險因素,1、

2、年齡 6、醫(yī)源性因素 2、制動 7、血管炎性疾病 3、創(chuàng)傷 8、慢性內(nèi)科疾病 4、惡性腫瘤 9、原發(fā)性高凝狀態(tài) 5、外科手術(shù) 10、既往有靜脈血栓病史,臨床表現(xiàn)和分型,1、疼痛 2、肢體腫脹 3、淺靜脈擴張或曲張 4、全身反應(yīng),DVT分型（部位）1、中央型 2、周圍型 3、混合型,DVT臨床發(fā)病時間分期,1、急性期：發(fā)病14天以內(nèi) 2、亞急性期：發(fā)病15-28天 3、慢性期：發(fā)病28天以后 4、后遺癥期：指出現(xiàn)PTS癥狀,按嚴重程度分型,1、常見型DVT 2、重癥DVT： 、股青腫：下肢深靜脈嚴重淤血 、股白腫：伴動脈持續(xù)痙攣,檢查方法,一、實驗室檢查： 1、血漿D-二聚體測定：500g L（

3、ELISA法） 2、凝血功能檢查：PT、INR、FIB、APTT、TT 二、影像血檢查： 1、超聲多普勒檢查 2、下肢靜脈CTA 3、下肢靜脈MRA 4、放射性核素檢查 5、下肢靜脈順行造影,診斷標準：靜脈造影 Phlebography,診斷標準及影像表現(xiàn),診斷標準：靜脈造影 Phlebography 1923年首次應(yīng)用于人類，20世紀30年代得到普遍的應(yīng)用并成為診斷靜脈疾病的金標準,造影表現(xiàn)： 1、閉塞或中斷 2、充盈缺損 3、再通 4、側(cè)支循環(huán)形成,DVT治療,1、一般處理及內(nèi)科治療 2、介入治療（考慮：安全性、時效性、綜合性、長期性）,一、預(yù)防和內(nèi)科治療,1、一般處理：臥床休息，抬高患肢

4、30度，急性期過后起床活動時應(yīng)穿彈力襪。 2、抗凝治療:首先予以普通肝素或低分子肝素抗凝治療，一般用5-7天。肝素和華法林合用至少4-5天。當(dāng)凝血酶原國際化比率INR2.0時停用肝素，繼續(xù)用華法林抗凝治療至少3個月，每日劑量根據(jù)INR調(diào)整，定期復(fù)查INR，維持在2-3之間。 3、藥物溶栓：溶栓治療可減輕癥狀，但血栓很少能完全溶解，且出血風(fēng)險大。,二、介入治療,一、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療 1、適應(yīng)癥：急性期DVT； 亞急性期DVT； DVT 慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。 2、 禁忌證3 個月內(nèi)有腦出血和（或） 手術(shù)史、1 個月 內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)史； 患肢伴有較嚴重感染； 急性期髂股靜脈或全

5、下肢DVT， 血管腔內(nèi) 有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者； 難治性高血壓（血壓 180 110 mmHg）； 75 歲以上患者慎重選擇。,二、濾器置入術(shù),1、適應(yīng)癥：下肢急性DVT 抗凝治療仍有肺栓塞者深靜脈血栓形成或肺栓塞抗凝治療失敗者既往有PE病史或可能再發(fā)PE者PE栓塞取栓術(shù)后準備手術(shù)取栓，防止術(shù)中脫落慢性肺動脈高壓伴高危因素者股髂靜脈血栓大于5cm以上的漂移血栓者 嚴重心血管病或肺動脈床閉塞超過50%者,三、機械性血栓清除術(shù) 機械性血栓清除術(shù)包括使用大腔導(dǎo)管抽吸、及利用血栓消融裝置清除血栓。 1 適應(yīng)證急性期DVT； 亞急性期髂股靜脈血栓。 2 禁忌證慢性期DVT； 后遺癥期D

6、VT；,三、PTA 和支架置入術(shù) 1 、適應(yīng)證不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓（Cockett 合征或MayThurner 綜合征）；經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；股靜脈形態(tài)、血流正常時的股總靜脈重度狹窄；慢性期短段股靜脈重度狹窄（推薦作單純性PTA） 2 、禁忌證股靜脈長段狹窄、閉塞；股靜脈機化再通不全；髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。,一、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療,1、溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為20 萬 100 萬u d。保留導(dǎo)管通常不超過7 d。 2、 順行溶栓： 經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓；經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管至髂靜脈并保留導(dǎo)管進

7、行溶栓。 3、逆行溶栓： 經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓。經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓。 4、經(jīng)動脈留管順行溶栓：經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)髂股動脈內(nèi)，保留導(dǎo)管進行溶栓。經(jīng)患側(cè)股動脈順行插管至同側(cè)股動脈遠端留管溶栓。 5、推薦：對局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng) 腘靜脈穿刺，行順行溶栓；對全下肢深靜脈急性 栓形成，推薦行逆行溶栓或經(jīng)動脈留管順行溶栓。,操作方法,(1)、穿刺部位。主要有患側(cè)腘靜脈、患側(cè)股靜脈、健側(cè)股靜脈、左或右側(cè)頸內(nèi)靜脈及足背靜脈以同側(cè)腘靜脈最為常用。單純髂靜脈栓也可經(jīng)同側(cè)股靜脈插管。因從頸內(nèi)靜脈或健側(cè)股靜脈途徑置管常受到靜脈瓣膜的阻擋而影

8、響導(dǎo)絲及導(dǎo)管的正常操作，且易致閉塞的股淺靜脈穿透及瓣膜損傷。靜脈穿刺置管成功后，將溶栓導(dǎo)管直接置入血栓閉塞的靜脈。腔內(nèi)，經(jīng)溶栓導(dǎo)管灌注溶栓藥物以使閉塞部位纖溶酶原被最大限度激活從而達到直接溶栓的目的。 (2)、溶栓導(dǎo)管。溶栓導(dǎo)管有兩種，一種是由端孔灌注的溶栓導(dǎo)管和溶栓導(dǎo)絲組成的5F同軸灌注系統(tǒng)；另一種是多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管。 (3)、溶栓藥物。最常用的是鏈激酶、尿激酶和nPA等，以尿激酶為最常用。,二、機械性血栓清除術(shù),1、經(jīng)導(dǎo)管抽吸： 使用8 12 F 導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管，沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50 ml 或30 ml 注射器反復(fù)抽吸。 2、血栓消融器清除血栓： 置入7 8 F 導(dǎo)管鞘，插入4 5 F

9、 普通造影導(dǎo)管，注入對比劑了解血栓的位置和范圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過血栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將血栓消融器緩慢插入，在透視監(jiān)視下推進至近血栓處，啟動血栓消融器進行血栓清除。,三、PTA 及支架置入術(shù),1、PTA：對髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞，推薦從同側(cè)股靜脈穿刺入路。對累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側(cè)腘靜脈穿刺入路。髂靜脈成形術(shù)推薦使用直徑為10 12 mm 的球囊導(dǎo)管；股總靜脈和股靜脈成形術(shù)推薦使用直徑8 10 mm 的球囊導(dǎo)管。推薦使用壓力泵充盈球囊，至球囊命名壓后維持1 3 min。 2 支架植入術(shù)：髂股靜脈支架置入術(shù)推薦在球囊血管成形術(shù)后進行。髂總靜脈及髂外靜脈上段支架植入

10、推薦使用直徑12 14 mm 的自膨式支架。髂外靜脈下段及股總靜脈支架植入推 薦使用10 12 mm 的自膨式支架。,術(shù)后處理,1、術(shù)后處理： 1）在行介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術(shù)、PTA 及支架置入術(shù)后，患肢宜水平位抬高30 cm或20，以利于患肢血液回流和腫脹的消退。 2） 靜脈或動脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓后2 3 d，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能 上述因素兼有。這種情況通常不需特殊處理，必要時可在嚴格消毒后更換導(dǎo)管。 3） 注意檢查和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病，如某些惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓癥

11、等。 4） 髂股靜脈支架置入后口服抗凝劑至少6 個月，要求術(shù)后1、3、6、12 個月時門診復(fù)診；6 和12 個月時造影或多普勒超聲復(fù)查支架通暢情況；以后每年復(fù)診1 次。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，宜及時再次行支架內(nèi)介入治療。,常見并發(fā)癥的防治,1 、出血和溶血 2、 血管壁損傷 3 、殘留血栓和血栓復(fù)發(fā) 4、突發(fā)肺動脈栓塞（ PE） 5 、PTA 和支架置入術(shù)后血管阻塞和再狹窄,DVT后期評估,DVT 的介入療效評價可在出院前和出院后6 個月、1 年、3 年進行， 根據(jù)體檢和造影復(fù)查結(jié)果可將療效分為4 級。 優(yōu)：患肢周徑、張力、活動度基本正常，與健側(cè)比較治療后周徑差 10

12、 cm，造影示血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，異常側(cè)支血管不顯示，對比劑無滯留，管壁光滑。 良：患肢周徑、張力、活動度接近正常，周徑差10 15 cm，造影示血流大部分恢復(fù)，有少量側(cè)支血管，對比劑無明顯滯留，管壁較光滑。 中：患肢周徑、張力、活動度有較明顯改善，15 cm 周徑差15 20 cm，造影示血流部分恢復(fù)，有較多側(cè)支血管，對比劑有輕度滯留，管壁欠光滑。 差：患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，周徑差 20 cm，造影示血流無恢復(fù)，有大量側(cè)支血管，對比劑有明顯滯留，管壁不光滑。,腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù) 具體造影方法:將導(dǎo)管開口處置于第三腰椎下緣或第四腰椎上緣水平,接高壓注射器,以總量20ml,10ml

13、/秒速度注射造影劑,可清楚顯示腎靜脈匯入下腔靜脈端約0.51cm長度,再結(jié)合椎體,可明確定位腎靜脈下緣位置。,也可將濾器導(dǎo)送器外鞘管開口端經(jīng)導(dǎo)絲直接送至第三腰椎下緣或第四腰椎上緣水平,而不必使用豬尾導(dǎo)管,然后接一5ml注射器(內(nèi)盡量多抽滿造影劑),盡全力全速手推注射造影劑,在下腔靜脈之腎靜脈匯入處,可顯示一“竇樣”膨起,亦可初步判斷腎靜脈下緣位置。該方法省時使用造影劑少亦較經(jīng)濟,但有一定的判斷誤差,使用者須有解剖影像經(jīng)驗。,位置明確后,將腔靜脈濾器送至腎靜脈開口以下約11.5cm處并釋放。拔管后壓迫穿刺點約20分鐘左右,并用膠帶加壓包扎。,謝 謝！,愛是什么？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒

14、若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁矗俊薄八?qū)趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去。“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子。”“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽?？”“不能?！睈凼鞘裁?？

15、一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁?？”“它驅(qū)趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了。”精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去?！罢堅倩卮鹞乙粋€問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠幔课疫@里又稻谷也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁?？它能驅(qū)趕你的饑餓？”“不能。”“它能滋

16、潤你的干渴？”“不能?！?其實，世上最溫暖的語言，“ 不是我愛你，而是在一起?！?所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠。 相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會錯過一時，錯過一世！ 擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負最美的人生；不負善良的自己。 人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對人對己問心無愧，無怨無悔足矣。大千世界，與萬千人中遇見，只是相識的開始，只有彼此真心付出，以心交心，以情

17、換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。 然而，生活不僅是詩和遠方，更要面對現(xiàn)實。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長地久，那么就要學(xué)會華麗地轉(zhuǎn)身，學(xué)會忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂年華的悲喜交集。 人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對于離開的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰都不是誰的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。 人生，就是一場修行。你路過我，我忘記你；你有情，他無意。誰都希望在正確的時間遇見對的人，然而事與愿違時，你越渴望的東西，也許越是無情無義地棄你而去。所以美好的愿望，就會像肥皂泡一樣破滅，只能在錯誤的時間遇到錯的人。 歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留下感動。愿曾經(jīng)的相遇，無論