1、新舊版病歷書寫規(guī)范不同之處第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求增加：病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是的行為。（特指是一種行為）增加：電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力?！皹O端負(fù)責(zé)的精神”改為“認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神”。增加：計(jì)算機(jī)打印的病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范（2010年衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范增加內(nèi)容）去除原第8條中“（搶救記錄）詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程和向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料”。眉欄項(xiàng)目增加“病區(qū)”患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員（增加內(nèi)容）或近親屬、關(guān)系人（增加內(nèi)容）簽字。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。（刪除原“詞素中

2、的數(shù)字一律使用漢字，雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫”）增加：異常檢驗(yàn)或檢查結(jié)果應(yīng)用紅筆在報(bào)告單上方標(biāo)注。實(shí)施電子病歷后，能支持檢驗(yàn)或報(bào)告單滿頁(yè)打印者，可將檢驗(yàn)報(bào)告單分門別類按照?qǐng)?bào)告時(shí)間順序滿頁(yè)打印。表格式病歷條款增加“包括護(hù)理的各種表格”。第二章病歷的格式與內(nèi)容第一節(jié)門（急）診病歷【門診初診】刪除：急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（詳細(xì)到時(shí)分）（2010年衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范中已明確要求所有時(shí)間記錄均應(yīng)詳細(xì)到時(shí)、分）患者在其他醫(yī)院所做的檢查，因注明醫(yī)院名稱和檢查日期，增加:檢查項(xiàng)目、報(bào)告單號(hào)、結(jié)果。刪除：急危重患者門急診記錄要求。增加：開(kāi)具疾病診斷證明及休息證明應(yīng)記錄在病歷中。門診病歷、住院證可

3、用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫（原為圓珠筆書寫）。主訴：主要癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及持續(xù)時(shí)間。病史：增加伴隨癥狀、體征。初步診斷：需寫出本次就診的初步診斷（增加內(nèi)容）。如不能診斷明確，可寫“癥狀或體征原因待查”（增加內(nèi)容）。增加：法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。增加：收住院病人寫明收住院科室。增加：醫(yī)師簽名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)?！鹃T診復(fù)診】增加：主訴：可寫“疾病復(fù)診”或書寫主訴。在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)（增加內(nèi)容）三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。增加：診斷：對(duì)上次已確定的診斷及補(bǔ)充的新診斷一并列出。（原規(guī)范上次已確定的診斷不需要書寫）。增加：門診放療、化療及血液透析等病歷書寫按相關(guān)?？埔?guī)范執(zhí)行。

4、增加【急診初診和復(fù)診病歷】、【急診觀察病歷】書寫要求。第二節(jié)住院病歷【一般項(xiàng)目】增加：記錄時(shí)間?！局?訴】包括癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及持續(xù)時(shí)間。 增加：主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，原則上不得超過(guò)20個(gè)字?！粳F(xiàn)病史】9.若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，雖與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（增加內(nèi)容）【既往史】增加：1.一般健康狀況及疾病史。單列【婚育史、月經(jīng)史】，增加：結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等?！倔w格檢查】發(fā)育情況增加“超常”，營(yíng)養(yǎng)狀況增加“惡病質(zhì)”；男性外生殖器檢查增加“靜脈曲張”；病理反射使用英文名稱；?？魄闆r：未在列出需要書寫專科

5、情況的科室，僅注明“應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r?！薄境醪皆\斷】增加：住院醫(yī)師或以下醫(yī)師書寫的住院病歷，入院時(shí)一律寫“初步診斷”。 【入院診斷】住院后主治及以上（增加內(nèi)容）醫(yī)師第一次檢查患者 【修正診斷】凡，上級(jí)醫(yī)師（含主治及以上醫(yī)師）（增加內(nèi)容）必須用紅筆做出“修正診斷”。刪除：住院醫(yī)師自己修正診斷增加：修正診斷必須與出院記錄、死亡記錄、病案首頁(yè)一致。住院病歷表格樣式中：?？魄闆r要求在居中位置另立專行。第三節(jié)入院記錄?？魄闆r要求在劇中位置另立專行。第四節(jié)再次住院病歷（再入院記錄）無(wú)改變。第五節(jié)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄增加：（24小時(shí)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記

6、錄）仍需如實(shí)記錄病程記錄。增加記錄內(nèi)容：相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄。第六節(jié)日間病房病歷（新增加章節(jié)）第三章 各?？撇v書寫要求（略）第四章中醫(yī)科病歷書寫要求強(qiáng)調(diào)本章節(jié)制訂依據(jù)為2010年6月國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范。增加定義：中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。增加：中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。明確中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)、中醫(yī)病證分類與代碼、中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)急癥診療規(guī)范、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)程。明確

7、中醫(yī)病案首頁(yè)按照新標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)【2011】54號(hào)）書寫。第一節(jié)門診病歷【體格檢查】增加：望、聞、問(wèn)、切四診合參獲得的資料?！驹\療措施】增加：重要方劑書寫方式 增加：非藥物療法（如針灸、推拿等）。 增加：有創(chuàng)檢查簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄及患者和家屬的意見(jiàn)，必要時(shí)須有患者或家屬的簽字認(rèn)可。 增加：疾病診斷休息證明在病歷中記錄。第二節(jié)住院病歷【發(fā)病節(jié)氣】明確：如慢性疾病并無(wú)明顯急性發(fā)作，則記錄入院時(shí)發(fā)病節(jié)氣?！粳F(xiàn)病史】增加：結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診，記錄目前情況。發(fā)病以來(lái)一般情況：增加簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。病史中增加【望、聞、切診】

8、記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。刪除【辨病辯證依據(jù)】和【西醫(yī)診斷依據(jù)】第三節(jié)入院記錄變動(dòng)情況同住院病歷。第四節(jié)針灸?？撇v書寫要點(diǎn)（新增加章節(jié)）第五節(jié)病程記錄及其他記錄（新增加章節(jié)）第五章病程記錄及其他記錄書寫要求第一節(jié)病程記錄明確首次病程記錄包括病例特點(diǎn)、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。新規(guī)范中依照病歷書寫基本規(guī)范（2010）要求對(duì)病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃書寫要求進(jìn)行詳細(xì)闡述。其中診療計(jì)劃中增加書寫要求：病情評(píng)估；診療過(guò)程中因注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范措施；是否入臨床路徑。明確新入院病人連續(xù)記錄3天病程記錄（含首次病程記錄）而不是三次病程。病?；颊唠S

9、時(shí)記錄，每天至少一次；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。增加：對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，每隔30天書寫一次科室大查房記錄，重點(diǎn)對(duì)患者診斷、療效、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后進(jìn)行分析，并評(píng)估治療措施是否合理等。全科大查房記錄可專門書寫，也可在階段小結(jié)中的“診治經(jīng)過(guò)”中記錄科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)居中書寫“階段小結(jié)及科室大查房記錄”。階段小結(jié)不可代替科室大查房記錄。明確搶救病例的定義：指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救者。規(guī)范增加要求記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程和向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)等。增加：輸血記錄和有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求（略）。明確江蘇

10、省手術(shù)分級(jí)管理目錄最新版所列手術(shù)者，按照手術(shù)管理制度書寫相關(guān)記錄。增加：重要檢查結(jié)果在病人出院前未回報(bào)時(shí)（病程記錄、修正診斷、首頁(yè)、出院記錄）的處理與記錄方法、活體器官移植相關(guān)文書記錄、臨床路徑管理記錄（同意書、首程、變異的病程記錄、臨床路徑表、首頁(yè)）、同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄（入院錄）、病情評(píng)估記錄（新入院、轉(zhuǎn)科后、手術(shù)前、病情變化的危重癥患者、出院前；主治以上）書寫與管理要求。第二節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)特殊變化。第三節(jié)交（接）班記錄增加交（接）班記錄的內(nèi)容：包括入院日期、交接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)

11、劃、醫(yī)師簽名等。第四節(jié)會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄增加：院外會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案。增加：多科會(huì)診后申請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。明確常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘到場(chǎng)，會(huì)診結(jié)束后即時(shí)完成會(huì)診記錄。第五節(jié)轉(zhuǎn)出（入）記錄無(wú)特殊變化。第六節(jié)病例討論記錄增加：電子病歷中各項(xiàng)討論記錄也可另立專頁(yè)。明確：疑難病例討論記錄系指對(duì)一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進(jìn)展惡化的病例討論記錄。增加：術(shù)前討論要求，凡三四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)均需討論，急診手術(shù)例外。增加：死亡原因的確定原則。第七節(jié)術(shù)前小結(jié)增加：手術(shù)指證和病情評(píng)估：結(jié)合病人病情提煉出病例特點(diǎn)，

12、列出符合手術(shù)指證的內(nèi)容。增加：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況。第八節(jié)手術(shù)記錄及手術(shù)安全核查明確手術(shù)記錄的定義：指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。增加：審計(jì)多個(gè)?？漆t(yī)師同臺(tái)手術(shù)的復(fù)雜情況時(shí)，按照各個(gè)?？魄闆r分別由各?？漆t(yī)師書寫各專科手術(shù)記錄。增加：手術(shù)安全核查記錄和手術(shù)清點(diǎn)記錄。第九節(jié)術(shù)后病程記錄無(wú)特殊變化。第十節(jié)麻醉記錄及麻醉訪視記錄增加麻醉記錄書寫內(nèi)容：術(shù)前特殊情況、手術(shù)方式及日期、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理。明確：局部麻醉除需麻醉監(jiān)測(cè)者外，可不填寫麻醉記錄單。增加：改麻醉前記錄為麻醉術(shù)前訪視記錄（略）；細(xì)化麻醉過(guò)程中記錄內(nèi)容（略）；改麻醉后隨診記錄

13、為麻醉術(shù)后訪視記錄。第十一節(jié)出院記錄取消：原轉(zhuǎn)院記錄稱謂。第十二節(jié)死亡記錄增加：死亡記錄一式兩份，正頁(yè)歸檔，附頁(yè)交患者近親屬。第十三節(jié)各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄增加：授權(quán)委托要求、無(wú)民事行為能力者與未成年人告知、文書保存的要求。增加：手術(shù)同意書、麻醉知情同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、病危（重）通知書的定義。手術(shù)同意書增加：手術(shù)方式選擇及替代治療方案、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。增加麻醉知情同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、病危（重）通知書相關(guān)書寫要求。新技術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療：必要時(shí)簽署知情同意書。第十四節(jié)住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明及要求按照2012年1月1日新版住院病案首頁(yè)填寫要求執(zhí)行。（略）第六章常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求（略）第七章護(hù)理病歷書寫要求（略）醫(yī)囑單記錄無(wú)特殊變化。第八章病歷管理第一節(jié)病歷排列次序參照衛(wèi)生部國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2013】31號(hào)文，注意以下文書排列：在架病歷：術(shù)前討論記錄、授權(quán)委托書、委托上方有效身份證明復(fù)印件、麻醉知情同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、危重患者護(hù)理記錄、ICU記錄單、各類監(jiān)測(cè)記錄單、特殊治療記錄單、出院