1、,第二十二章甲狀腺功能亢進(jìn)癥的藥物治療,第一節(jié)概述,甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)簡(jiǎn)稱甲亢,是多種原因引起甲狀腺功能過強(qiáng), 代謝率增高的一組常見內(nèi)分泌疾病。 基礎(chǔ)代謝率增高;神經(jīng)興奮性增強(qiáng);甲狀腺腫大。,1.遺傳因素：家族性；親屬血中存在甲狀腺自身抗體。我國與HLA-H46明顯相關(guān)。 2.應(yīng)激：精神創(chuàng)傷，感染等，腎上腺皮質(zhì)激素升高，影響Ts，Th的功能，增強(qiáng)免疫反應(yīng)。 3.免疫系統(tǒng)異常：病人T細(xì)胞比例升高，查出多種自身抗體。,一、病因和發(fā)病機(jī)制 Graves 病主要是在遺傳基礎(chǔ)上因感染、精神刺激等應(yīng)激因素作用誘發(fā)自身免疫反應(yīng)所致。,HLA基因異常，Ts缺陷的基礎(chǔ)上，應(yīng)激，減

2、輕對(duì)Th的抑制，刺激B細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)甲狀腺的自身抗體。,下丘腦,垂體,甲狀腺,TRH,T3/T4,TSH,TSI,甲狀腺刺激性抗體：TSAb或TSI,Graves病： 機(jī)體代謝增高綜合征:怕熱多汗、低熱、倦怠乏力、食欲亢進(jìn)、體重減輕； 神經(jīng)：易激動(dòng)、煩躁易怒、多動(dòng)、多言、神經(jīng)過敏、失眠、猜疑 心血管：心率增快、心房顫動(dòng)、收縮壓增高,脈壓加大，心衰 消化：腸蠕動(dòng)加快，大便次數(shù)增多，脂肪??；對(duì)肝臟有直接毒性作用，肝腫大，GPT增高等。,二、臨床癥狀,（1）眼征：浸潤(rùn)性突眼（惡性）和非浸潤(rùn)性突眼（良性） （2）對(duì)稱性黏液性水腫：小腿脛前等，橘皮樣。 （3）杵狀指：軟組織腫脹，新骨增生。,1、硫脲類藥

3、2、碘和碘化物 3、放射性碘 4、-受體阻斷藥,第二節(jié)常用藥物及藥理學(xué)特點(diǎn),丙硫氧嘧啶（propylthiouracil） 甲巰咪唑（thiamazole,他巴唑） 卡比馬唑（carbinmazole,甲亢平）,、硫脲類,藥理作用 抑制甲狀腺激素合成 抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3 丙硫氧嘧啶迅速控制血清中生物活性較強(qiáng)的T3水平，故在重癥甲亢、甲亢危象時(shí)該藥可列為首選。 抑制甲狀腺免疫球蛋白的生成 使血循環(huán)中甲狀腺刺激性免疫球蛋白（ TSI）下降，因此對(duì)甲亢患者除能控制高代謝癥狀外，對(duì)病因也有一定的治療作用，因認(rèn)為甲亢的發(fā)病與自體免疫機(jī)制異常有關(guān)。,甲亢內(nèi)科治療 手術(shù)前準(zhǔn)備先服硫脲類藥，手術(shù)前周加

4、服 大劑量碘 甲狀腺危象 大劑量碘劑和其他綜合治療，包 括大劑量丙基硫氧嘧啶，以阻斷 甲狀腺激素的合成,臨床用途,心率120160次/分，體溫42；心力衰竭，休克,碘化鉀（potassium iodide） 碘酸鉀（potassium iodate） 復(fù)方碘溶液（compound iodine solution, 盧戈液;10%碘化鉀）,、碘及碘化物,小劑量碘參與甲狀腺激素合成 大劑量碘產(chǎn)生抗甲狀腺作用 （）抑制蛋白水解酶而抑制甲狀腺激素的釋放；（）抑制過氧化酶而抑制甲狀腺激素的合成。,藥理作用,防治碘缺乏病 1:10萬 1:1萬碘鹽. 消除甲狀腺危象復(fù)方碘溶液24ml/次以后每6小時(shí)1.52

5、ml. 甲亢手前準(zhǔn)備 大劑量抑制TSH分泌，使甲狀腺體縮小、血管減少、組織變韌。一般在術(shù)前2周給予復(fù)方碘溶液（盧戈液）3-10滴/次;3次/日。,用 途,甲狀腺有高度攝碘能力，碘131I被甲狀腺攝取，產(chǎn)生（99）和（）兩種射線，其輻射作用僅限于甲狀腺內(nèi)，使濾泡上皮破壞、萎縮、減少分泌，很少波及周圍組織，可引起類似切除部分甲狀腺的作用。,、放射性碘,（碘131I）,藥理作用,（1）甲亢的治療 適用于不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)及硫脲類藥物無效或過敏者 （2）甲狀腺功能檢查 甲亢攝碘率高，攝碘高峰時(shí)間前移； 甲退攝碘率低，攝碘高峰時(shí)間后延。,臨床用途,不良反應(yīng),臨 床 應(yīng) 用,易致甲狀腺功能減退，應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算

6、劑量并密切觀察不良反應(yīng)，一旦發(fā)生甲狀腺功能低下可補(bǔ)充甲狀腺素對(duì)抗。,普萘洛爾：不宜用抗甲狀腺藥，不宜手術(shù)及131I治療的甲亢患者。與硫脲類藥物合用。 阻斷受體，改善甲亢的癥狀。對(duì)甲亢所致的心率加快，心收縮力增強(qiáng)等交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)的表現(xiàn)很有效。 抑制外周T4脫碘成為T3。,、受體阻斷藥,內(nèi)科治療:包括抗甲狀腺藥物治療,以硫脲類藥物為主，受體阻滯劑普萘洛爾等為輔的對(duì)癥治療；以及適當(dāng)休息、給予足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量、避免精神刺激和過度勞累的生活治療。 同位素治療:用放射性131碘 (131I) 破壞甲狀腺組織。 手術(shù)治療:手術(shù)切除部分甲狀腺組織。本病治療目的在于控制甲亢癥狀,使血清中甲狀腺激素水平降到正常

7、,促進(jìn)免疫功能的正?；?。,第二節(jié)甲亢的治療原則,1.甲亢的藥物治療方案 硫脲類藥物 甲基或丙基硫氧嘧啶為150450mg/d，他巴唑或甲亢平為1045mg/d，分23次口服，至癥狀緩解，基礎(chǔ)代謝率降至20以下，或T3、T4恢復(fù)正?？蓽p量，用最小的劑量繼續(xù)治療，甲基或丙基硫氧嘧啶為每日50100mg，他巴唑或甲亢每日為510mg，至少維持1-1.5年，甚至可延長(zhǎng)至2年或2年以上。,第三節(jié)治療方案,治療初期，可聯(lián)合應(yīng)用阻滯劑心得安，1020mg，一日23次。 減藥期，適當(dāng)加服小劑量甲狀腺制劑，如甲狀腺片2040mg，一日一次。 治療1-2年后，可試行停藥，繼續(xù)觀察。,2. 浸潤(rùn)性突眼的治療：抗甲狀腺藥物控制甲亢輔以必要的其他的治療措施：強(qiáng)的松，環(huán)孢素A，環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥等。,3.甲狀腺危象的治療 丙基硫氧嘧啶首劑60