1、表一 心理咨詢預(yù)約表為使心理咨詢更有效率，節(jié)約您的時間， 希望您在咨詢前能詳細提供如下資料， 我們承諾嚴(yán)格保密。你希望預(yù)約咨詢時間 年 月 日 點 分姓名 性別 年 齡 e-mail 班 級民族 學(xué)生證號 學(xué) 校 新鄭市新村鎮(zhèn)新建完全小學(xué)籍 貫 電話 咨詢方式 面詢 電話咨詢 家 庭 情 況 你認為家庭關(guān)系的哪些方面和成長經(jīng)歷影響到了現(xiàn)在困惑的你 ？來 詢 問 題 你困惑或難以擺脫的問題是什么 ？學(xué)習(xí)困難人際關(guān)系適應(yīng)問題人格障礙 自我認知戀愛問題強迫抑郁 情緒困擾睡眠焦慮 經(jīng)濟問題個人發(fā)展其他 咨 詢 目 的 你期待從咨詢中得到什么樣的幫助 ？咨 詢 歷 史 以前有沒有做過咨詢，得到什么結(jié)果？

2、 心 理 測 試 以前有沒有做過心理測試，得到什么結(jié)果 ？表二 臨床資料收集表一、求助者的人際交往能力（一）（二）（三）（四）a、自我調(diào)節(jié)與人際交往能力很強一般不足很差b、需要得到滿足的能力高一般不足很低c、心理承受力好一般中等以下差d、心理健康的功能水平健康正常正常+苦惱不正常二、求助者問題的所屬類別感情問題家庭心理成長發(fā)育情緒情感反應(yīng)社會適應(yīng)人際關(guān)系軀體疾病其它嚴(yán)重程度一般原因具體原因注：問題嚴(yán)重程度（輕、中、重），問題的一般原因（認知原因、社會原因），問題的具體原因（軀體情況、人格因素、具體壓力特點）三、求助者一般情況紀(jì)錄表求助者姓名性別年級宗教、民族來訪原因?qū)彝サ目捶ㄔ缒昊貞浗】导吧?/p>

3、體狀況體育活動人際關(guān)系自我描述求助者其他資料表三 咨詢師初診接待記錄表姓名：性別：年齡：編號：日期：來訪者對其不適的主觀描述（s）咨詢師對求助者的服飾、外貌等的描述（o）咨詢師對咨詢過程的要點記錄（a）本次咨詢作業(yè) 和 下次咨詢的計劃（p）咨詢師簽字：表四 第（ ）次咨詢記錄表來訪者姓名日期：會談次數(shù)編號：是否施測心理測驗及其結(jié)果本次咨詢討論主題本次咨詢師咨詢目的本次會談要點家庭作業(yè)下次會談計劃主題咨詢師本次咨詢的感觸及內(nèi)心活動 表五 心理咨詢記錄卡求助者姓名性 別年 齡咨詢?nèi)掌谧稍儙熥稍兇螖?shù)內(nèi)容印象問題處理備注表七 咨詢終結(jié)記錄表來訪者姓名： 性別 ： 咨詢師： 編號： 受理時間： 咨詢開始時間 咨詢結(jié)束時間：咨詢總次數(shù)： 咨詢結(jié)束原因結(jié)束時的狀態(tài) 咨詢過程中的變化 求助者的變化1 求助者自己的評估：2