1、國外社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式及對我國的啟示（上）張愷悌中國老齡產(chǎn)業(yè)協(xié)會專家委員會主任一、 背景（一）導(dǎo)言今天跟大家在一起交流一下國外的社區(qū)養(yǎng)老模式，以及國際上經(jīng)驗對于我們中國大陸這幾年的養(yǎng)老模式的啟示。第一部分是導(dǎo)言。我覺得大家現(xiàn)在對這個問題非常關(guān)注，而且也很好奇，通常是請了很多外國的專家。從我自己的切身體會來講，我認(rèn)為有幾個問題是需要先好好梳理的。我們常說外來的和尚好念經(jīng)，我們請外邊的專家也好，國際上的專家也好，等等，講了很多，這個非常容易。同時，外來的和尚要念好經(jīng)是比較難的。這些年通過我們的工作和對外的交流，已經(jīng)有大量的事實被證明能針對我們實際的需求與情況， 但扎準(zhǔn)關(guān)鍵命脈還是比較難的。 另一方面

2、，我覺得我們在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的近十年來，尤其是在“十二五”期間有飛躍式的發(fā)展，這個的確是一個好的現(xiàn)象，但是要能從這個現(xiàn)象看清本質(zhì)，難度也是比較大的。并且我也關(guān)注到了最近這些年來，由于我們國家在養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)這方面的發(fā)展迅猛，大家紛紛組織各種各樣的考察團(tuán)、學(xué)習(xí)班等等到海外去，去的人數(shù)也不少，范圍也比較寬，接觸的廣度也比較深，可是我個人感覺到，走馬觀花與下馬賞花之間還有一個大的差距，也就是說，除了要能做到走馬觀花以外，更要真正在一個地方認(rèn)真地解剖麻雀式地去分析清楚，這還是比較難。（二）國外養(yǎng)老的原則與理念既然要講國外的，在這里就先要把“國外”這個概念解釋得更清晰一些，也就是說我們重點關(guān)注的是西方

3、發(fā)達(dá)國家，在養(yǎng)老國家當(dāng)中，大家都在問為什么西方發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老狀況要比我們好。我覺得可能有一個基本理念需要跟大家做一個溝通。西方非常強(qiáng)調(diào)“天助自助者”，即幫助窮人，只幫一時不能幫一世，要幫助的話必須自己先能自立、自強(qiáng)，這是他們的一個基本原則。第二個原則與西方發(fā)達(dá)國家所有的人生理念有關(guān)。當(dāng)初我在年代末第一次到美國做訪問學(xué)者的時候，聽到最多的話就是“”，這句話的意思就是你要靠你自己。原來我們中國人到外邊去要找個朋友， 找個親戚要投靠一下， 其實在西方發(fā)達(dá)國家， 沒有一個人是可以靠的，你首先要靠自己。同時，現(xiàn)在國際整體上有一個非常清晰的理念。年聯(lián)合國的老年原則里面強(qiáng)調(diào)了老年人的基本原則。首先要自立、自

4、強(qiáng)，有這樣一個基本理念我們才能在后面更好地把握西方發(fā)達(dá)國家養(yǎng)老的基本脈絡(luò)。（三）社區(qū)養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老是以家庭養(yǎng)老為主，社區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔，在為居家老人照料服務(wù)方面，又以上門服務(wù)為主，托老所服務(wù)為輔的整合社會各方力量的養(yǎng)老模式。這種模式的特點在于：讓老人住在自己家里，在繼續(xù)得到家人照顧的同時，由社區(qū)的有關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)和人士為老人提供上門服務(wù)或托老服務(wù)。這個我們在“十二五”規(guī)劃里面也反復(fù)強(qiáng)調(diào)了，包括在老年權(quán)益保障法也講到了，1 / 8我們現(xiàn)在的養(yǎng)老模式理念就是以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐。說到這個，我們要再簡單提一下年月日，我國正式實施的新老年法，子女“?；丶铱纯础北粚懭氩莅?。我也參與了老

5、年權(quán)益保障法的修訂工作，提到這方面的時候，有關(guān)方面的專家也提出了很多疑議，甚至老年權(quán)益保障法新法頒布了以后，也引發(fā)了媒體的熱議。把“?；丶铱纯础边@樣一個道德性的東西寫到法里面有沒有必要？對不對？實際上應(yīng)該說這條法律主要是針對“空巢老人”而出的，這一日益龐大的群體逐漸得到社會廣泛的關(guān)注。但是大家在問，或者我們很多的老年人自己也在思考，空巢家庭是問題家庭嗎？其實我覺得我們還要把這個問題要放到整個的社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老這樣一個大的理念上。從國際這個大的背景上來看，不光是中國，世界上的許多國家都有這樣一群人，也就是說我們空巢老年人這樣一個大群體。目前，世界主要發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老模式多以“居家養(yǎng)老”為主，這也

6、是國際跟蹤研究發(fā)現(xiàn)的最人道的養(yǎng)老方式。由于歐美、日本這些國家在上世紀(jì)年代就已經(jīng)步入老齡化社會，普遍建立了比較成熟的居家養(yǎng)老模式和相關(guān)配套體制。他們在居家養(yǎng)老配套服務(wù)上的豐富經(jīng)驗，可以為我們提供一些借鑒。在開始正式講這些案例的時候，我也注意了一下，最近這些年來國內(nèi)的一些媒體、一些刊物也都在大量報道國外的養(yǎng)老方式，特別是在今年的十一期間，上海電視臺專門推出了一個欄目叫“全球養(yǎng)老調(diào)查” ，一共做了期，后邊還在繼續(xù)做，我作為業(yè)內(nèi)人士也比較關(guān)注。節(jié)目播完以后，他們的市委、市政府、宣傳部門、社老部門也很重視這個節(jié)目的社會效果，也邀請了一些專家來參與。我個人認(rèn)為，他們的初衷是好的，但由于篇幅短，編導(dǎo)人員經(jīng)驗

7、有限，以及我們視角上的一些問題，這個節(jié)目還是有不少地方值得商榷。當(dāng)然大家如果對這方面比較感興趣的話，可以在閑暇的時候把這個片子調(diào)出來看看。我在這里和大家所講的內(nèi)容很多都是我的親身經(jīng)歷，而且不僅僅是走馬觀花，更做到了下馬賞花，而且有些地方還真是嘗試過棄馬種花，也就是說待一段時間，認(rèn)認(rèn)真真、扎扎實實地進(jìn)行了解。下面要講的東西主要還是站在我個人的角度上，作為一個對這方面有研究的專業(yè)人士，對國家政策，對西方發(fā)達(dá)國家的政策，對于我們養(yǎng)老的幾種觀念進(jìn)行綜合講解。二、國外社區(qū)居家養(yǎng)老實踐（一）瑞典：居家養(yǎng)老率可達(dá)根據(jù)我這些年來在國際上考察的經(jīng)驗，認(rèn)為要把瑞典這個國家作為第一個案例。目前，瑞典已經(jīng)號稱自己是

8、“老年人的王國” ，可是他們的居家養(yǎng)老比例仍然在。我們有很多人都在說西方發(fā)達(dá)國家家庭觀念淡漠，養(yǎng)老是要靠機(jī)構(gòu)， 養(yǎng)老還是要靠自己，其實大量的數(shù)據(jù)表明，西方發(fā)達(dá)國家并不是像一些宣傳說的那樣，其實他們的家庭觀念還是很強(qiáng)的。記得我有一次隨著社會組織參加歐盟的會議，他們基本上把所有歐盟的個國家大概梳理了一下，居家養(yǎng)老仍然是一個主體。從瑞典的情況看，我們當(dāng)時去訪問的時候，他們的首相佩爾松的一段話很有意思，他說作為政府首腦，他考慮最多的并不是如何發(fā)展經(jīng)濟(jì)，增加就業(yè)，而是怎么樣應(yīng)對瑞典的老齡化。按照瑞典統(tǒng)計局公布的數(shù)字，該國目前男子的平均壽命為歲，而女子壽命更是接近歲，是世界人均壽命最高的國家之一。中國人平

9、均壽命約為歲。男性歲，女性歲，相差還比較大。為此， 瑞典大力推廣 “居家養(yǎng)老” ，建立完善的養(yǎng)老金體系和家政扶助制度，鼓勵老年人2 / 8二次創(chuàng)業(yè)以解決人口老齡化問題。由于在應(yīng)對老齡化問題上成為世界的典范，在研究老齡問題、老年人的質(zhì)量、老年人的參與、老年人的就業(yè)、老年人的金融等等方面，瑞典是一個非常重要的研究案例。根據(jù)瑞典法律，子女和親屬沒有贍養(yǎng)和照料老人的義務(wù)，西方發(fā)達(dá)國家基本上都是同樣的一個法律體系，但這些國家基本上都沒有這些做法。贍養(yǎng)和照料老年人完全是由國家來承擔(dān)，經(jīng)過半個世紀(jì)的努力，瑞典已建立起了比較完善的社會化養(yǎng)老制度。瑞典目前實行的有三種養(yǎng)老形式，即居家養(yǎng)老、養(yǎng)老院養(yǎng)老和老人公寓養(yǎng)

10、老。瑞典政府眼下大力推行的是居家養(yǎng)老的形式，他們老年人還是采用這種養(yǎng)老方式，爭取讓所有的人在退休后盡可能地繼續(xù)在自己原來的住宅里安度晚年，這主要是因為居家養(yǎng)老比較人性化，也很個性化，而且更能給人以安全感。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至年年底，斯德哥爾摩市歲以上的老年人共有萬，占全市總?cè)丝诘?，其中繼續(xù)居住在自己家里頤養(yǎng)天年的大約為萬人；住在療養(yǎng)院或養(yǎng)老院的有人；此外還有人居住在隨時能得到服務(wù)的老人公寓。對于這個數(shù)據(jù)，我們要有一個清晰的判斷，以居家為基礎(chǔ)，不是我們中國人獨有的東西，在已經(jīng)進(jìn)入到老齡化的國家里面，基本上也是這種形式。我覺得比較有意思的就是一次我們在斯德哥爾摩市區(qū)中間看到一個特別大的運河，對面有一

11、個非常華麗的古建筑，像一個大城堡一樣，接待人員說那里過去是一個非常有名的皇家地產(chǎn)，但是現(xiàn)在拿來做養(yǎng)老。 這個地方叫利丁嶼， 老年人口比例高達(dá)， 居家養(yǎng)老的比例高達(dá)，根據(jù)當(dāng)?shù)毓賳T給我們的介紹，實行居家養(yǎng)老的關(guān)鍵是要建立一個功能齊全的家政服務(wù)網(wǎng)。這里的設(shè)施是分類指導(dǎo)，有錢人住的非常好，對于一般的人，政府也能給解決一些基本養(yǎng)老服務(wù)項目。目前，地方政府在全島設(shè)立了個家政服務(wù)區(qū)，為當(dāng)?shù)厮芯蛹茵B(yǎng)老的老人提供日常生活所需要的全天候服務(wù)。這些服務(wù)包括個人衛(wèi)生、安全警報、看護(hù)、送飯、陪同散步等。在瑞典，居住在普通家庭所需要的居家?guī)椭杀炯s為每人每年萬美元左右，如果居住在養(yǎng)老院，則成本約為萬美元左右。也就是說，

12、西方發(fā)達(dá)國家通過這些年來機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不斷的擴(kuò)張，也在考慮社會成本與養(yǎng)老成本。從中國多年的數(shù)據(jù)研究來看，十年前甚至在十五前我們已經(jīng)提出，去機(jī)構(gòu)化成為養(yǎng)老服務(wù)重要的一個方式，而且成為一個主流方式。實際上我們可以看到，中國目前的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展恰好是房地產(chǎn)商在做養(yǎng)老，也就是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)化的趨勢是愈演愈烈，但西方發(fā)達(dá)國家和我們是完全不一樣的。而目前有些房地產(chǎn)商，包括國內(nèi)的一些比較大的房地產(chǎn)商都再說我們是哪個國家的模式，其實在我看來，他們都在偷換概念。另外，瑞典有強(qiáng)大的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。瑞典老年人幾乎全部都為空巢老年，因為西方發(fā)達(dá)國家里，家庭觀念跟我們東方是完全不一樣的，孩子歲以后就要離開家，老人自己管自己。為

13、此，瑞典政府養(yǎng)老服務(wù)的基本出發(fā)點是 “最大限度地讓老年人住在自己家里養(yǎng)老” 。這個理念不僅僅是瑞典的，實際上已經(jīng)上升到聯(lián)合國的高度，就是我在前面所講到的年聯(lián)合國老年原則，主張開展社區(qū)服務(wù)，遠(yuǎn)程服務(wù)，定點、定期上門等為老服務(wù)，切實解決居家老年人的各種生活困難和問題。瑞典政府規(guī)定，由市級政府提供社會服務(wù)保障，在各市建立完善的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系。這個體系包括三個方面。一是老年公寓，退休后的老年人經(jīng)過個人申請，均可以到老年公寓居住生活。二是老年護(hù)理，老年人只要自己提出申請得到核實批準(zhǔn)，就有護(hù)理人員到家3 / 8中進(jìn)行醫(yī)療、家政等項目服務(wù)，并且所有的服務(wù)都是免費的。瑞典政府現(xiàn)在所要做的一個很主要的事情，就

14、是讓居家養(yǎng)老有完善的服務(wù)組織，包括基層保健、衛(wèi)生中心、?？崎T診部。在所有的模式中，有家提供?？谱o(hù)理和小時急診室服務(wù)的醫(yī)院，家地區(qū)醫(yī)院以及高級?？谱o(hù)理等等。這是有層次的，有社區(qū)醫(yī)院、有街道醫(yī)院、市醫(yī)院、還有國家級醫(yī)院。在服務(wù)成本方面，健康與醫(yī)療保健成本，占瑞典國內(nèi)生產(chǎn)總值（）近，這是一個相當(dāng)高的比例。 因此瑞典現(xiàn)在也感覺到非常大的壓力，也在跟我們中方專家， 在跟東方的專家探討，中國的養(yǎng)老模式是什么，中國為什么可以把老年人更多的是留在家里邊。（二）日本：“居家養(yǎng)老” 一碗湯原則講完了瑞典，講一講鄰邦日本。我認(rèn)為，日本的居家養(yǎng)老從年代開始，是一碗湯原則。日本的一碗湯原則怎么提出來的？他們的老齡化問題

15、嚴(yán)重到什么程度了？日本有“銀發(fā)之國”之稱，居家養(yǎng)老非常受歡迎，重要的原因就是社區(qū)服務(wù)周到細(xì)致，相對完善，能夠讓老人發(fā)揮余熱。日本政府從年開始實行護(hù)理保險制度?！懊撾x醫(yī)院，讓老人回歸社區(qū)，回歸家庭”是這項保險的主要目的。國民每年繳納日元就可以在歲后接受這項保險提供的服務(wù)。在什么時候開始交？參加工作，有了收入就可以交。日本應(yīng)該說從上個世紀(jì)年代，家庭空巢現(xiàn)象就比較嚴(yán)重了。當(dāng)時日本倫理學(xué)家提出來了一碗湯計劃，但是很長時間大家沒有更多地去關(guān)注，由于人口老齡化速度逐漸在加快，由于老年人口在增多，由于老年人造成的這種社會成本越來越高，所以大家開始關(guān)注了。一碗湯計劃的概念是什么？如何實施？倫理學(xué)家提出了“一碗

16、湯距離”的概念，即子女與老人居住距離不要太遠(yuǎn)，以送過去一碗湯而不會涼為標(biāo)準(zhǔn)。這樣子女既有自己的世界，又能夠方便照顧長輩。后來，有人發(fā)展了這一理論，提出最近為“一碗湯”距離，最遠(yuǎn)為“一炷香”時間。也就是說，盡管是老年人是空巢家庭了，但是一旦需要子女來給予照顧的話，一碗湯的距離是最合適的。（三）德國：鼓勵大學(xué)生以勞換租除此以外， 我覺得可能我們還得關(guān)注一下德國，德國在養(yǎng)老方面有很多可圈可點的地方。德國的妙招之一是安排一些大學(xué)生和獨居老人合住?，F(xiàn)在我們這幾年，尤其在年的國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(國發(fā)號 )頒布時候，特別講到了以房養(yǎng)老，目前我們社會對以房養(yǎng)老的抵觸情緒比較多，同時我們在操作起來有很多的障礙。但是從西方發(fā)達(dá)國家尤其是德國可以看到，老年人房子很空、很大，房子空著也是空著，所以就讓一些大學(xué)生和老年人一起住，大學(xué)生可以幫助老人做晚餐、清掃房間，陪老人看電視、聊天、散步、外出采購等，而老年人可以給他免租金。同時德國的社會福利機(jī)構(gòu)，還安排一些獨居的老