1、心力衰竭的慢病管理心力衰竭是多種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段，隨著我國(guó)高血壓、糖 尿病等心血管疾病的患病率逐漸增加和人口老齡化的到來，我國(guó)心力衰竭 患病人群不斷擴(kuò)大，造成了沉重的社會(huì)和公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在全球范圍 內(nèi)，心力衰竭治療已成為21世紀(jì)心血管疾病診治的主戰(zhàn)場(chǎng)之一。心力衰竭是心血管疾病晚期階段的一種表現(xiàn),其病因、病理生理、功 能狀態(tài)可能各不相同，存在多樣化、個(gè)體化的特點(diǎn)。隨舂疾病進(jìn)展常常會(huì) 出現(xiàn)多種并發(fā)癥，同時(shí)多種合并癥的治療也會(huì)加重臨床處理的復(fù)雜性，對(duì) 醫(yī)生的綜合診療能力要求高?；谥改蠈?dǎo)向的心力衰竭評(píng)估和管理體系 (guideline - directed evaluation a n

2、 management, GDEM )可指導(dǎo) 醫(yī)生給予患者最大程度的優(yōu)化治療、改善預(yù)后和癥狀。此外，心力衰竭患 者往往病情變化快,藥物調(diào)整復(fù)雜，面臨頻繁就診和住院等問題，以及隨 之而來的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊吆图彝?duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)診治的依從性也 影響治療方案的實(shí)施和疾病的預(yù)后。健全的慢性管理體系在心力衰竭診治 中具有重大意義。院內(nèi)管理住院心力衰竭患者可為初發(fā)心力衰竭，也可為慢性心力衰竭急性加重,院內(nèi)死亡率高達(dá)3 - 6%，屬于心血管疾病中的危急重癥。此階段診治的重 點(diǎn)是降低院內(nèi)死亡率、及早緩解癥狀、完善評(píng)估、啟動(dòng)改善心力衰竭預(yù)后 的藥物和器械治療方案。精確診斷和評(píng)估是住院心力衰竭管理的第一步。對(duì)

3、于初發(fā)心力衰竭, 尤其尚處于早期階段的患者，癥狀、體征常缺乏特異性,誤診和延誤診治 的情況常見，甚至可能使患者接受不恰當(dāng)?shù)闹委?。因此，需要加?qiáng)對(duì)初發(fā) 心力衰竭患者的全面有效評(píng)估、合理治療，這就要求相應(yīng)的醫(yī)療單位提高 心力衰竭綜合診治的水平，加強(qiáng)心力衰竭團(tuán)隊(duì)建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，基層醫(yī) 院如遇到診斷有疑問或治療困難時(shí)，建議向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，以免延誤診治。 對(duì)于既往已經(jīng)診斷心力衰竭的患者，仍需要強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因、疾病狀態(tài)、治 療方案，尤其隨著新型藥物、器械治療的再評(píng)估,努力優(yōu)化患者的治療。住院心力衰竭患者管理的另一要點(diǎn)是及早啟動(dòng)改善心力衰竭預(yù)后的藥 物治療。盡管心力衰竭的治療在近二十年里取得了巨大的進(jìn)展,極

4、大改善 了患者的預(yù)后，但臨床真實(shí)世界中的住院心力衰竭患者的注冊(cè)登記研究發(fā) 現(xiàn)改善心力衰竭預(yù)后類藥物使用率、齊I量達(dá)標(biāo)率尚處于較低的水平，低于 同期歐美國(guó)家的使用率和達(dá)標(biāo)率。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院牽頭進(jìn)行的中國(guó) 住院患者心力衰竭注冊(cè)硏究(CN-HF )2013年數(shù)據(jù)顯示ACEI/ARB使 用率不足80% , B -受體阻滯劑使用率不足70% ,達(dá)標(biāo)率不到10%。因 此,在住院心力衰竭患者中，出院前及早啟動(dòng)改善預(yù)后類藥物尤為重要。出院前制定并啟動(dòng)出院后的長(zhǎng)期管理計(jì)劃，做好院內(nèi)外管理銜接是住 院心力衰竭管理的另一重要內(nèi)容。建議為每一位心力衰竭患者建立個(gè)人檔 案，并安排、監(jiān)督出院后的初次隨訪，為后續(xù)長(zhǎng)期

5、院外隨訪奠定基礎(chǔ)。住 院心力衰竭患者出院后頭3個(gè)月是心血管事件發(fā)生率極高的階段,死亡率 約10%-15%，再住院率約30% ,目前稱這段時(shí)間為心力衰竭易損期。 此階段病情尚未穩(wěn)定，藥物治療尚在調(diào)整階段，故加強(qiáng)此階段的密切隨訪 至關(guān)重要,這就需要在住院期間給予足夠的提醒并進(jìn)行相應(yīng)的患者教育。二、院外管理體系院外管理是心力衰竭慢病管理的核心,心力衰竭門診是院外管理的主 要手段。歐美國(guó)家有硏究證實(shí)心力衰竭門診的開設(shè)有助于心力衰竭患者的 優(yōu)化治療，包括改善預(yù)后藥物治療的使用率和劑量達(dá)標(biāo)率,并降低心力衰 竭住院率。國(guó)內(nèi)心力衰竭指南也強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期規(guī)范化隨訪的重要性,尤其在心 率衰竭易損期的患者，定期門診隨訪至

6、關(guān)重要，有助于評(píng)估監(jiān)測(cè)病情變化、 優(yōu)化藥物治療的使用率和劑量達(dá)標(biāo)率、減少心力衰竭惡化住院、在必要的 患者及早給予住院治療。對(duì)易損期患者，通常建議較為密切的門診隨訪， 每2 - 4周一次,甚至更頻繁；而對(duì)于病情已穩(wěn)定、治療已最大程度優(yōu)化 的患者建議每6個(gè)月隨訪一次,進(jìn)行癥狀和血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估。院外管理的方式也可以多樣化,除了心力衰竭門診，亦可采用電話訪 視、遠(yuǎn)程醫(yī)療等，但目前尚無足夠證據(jù)來指導(dǎo)具體操作,其經(jīng)濟(jì)效價(jià)比有 待進(jìn)一步探索。心力衰竭專科護(hù)士在心力衰竭管理中起著重要作用，歐洲、美國(guó)、澳 大利亞的硏究均已證實(shí)這一觀點(diǎn)。建議心力衰竭專科護(hù)士設(shè)置于具有心力 衰竭專家的專業(yè)中心，可以隨時(shí)獲得心力衰

7、竭專家的指導(dǎo)協(xié)助。專科護(hù)士 可以在患者教育、監(jiān)督訪視、協(xié)助心力衰竭門診等多方面起作用，充分發(fā) 揮其執(zhí)行力強(qiáng)、工作仔細(xì)的特點(diǎn)。三、多學(xué)科合作、分級(jí)診療制度當(dāng)前，心力衰竭的治療模式已從過去單一的心內(nèi)科藥物治療發(fā)展為多 學(xué)科共同參與的整體治療，涉及到心血管內(nèi)科、外科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、 康復(fù)科、藥劑科等多個(gè)學(xué)科,在關(guān)注藥物、器械治療的同時(shí)，還要關(guān)注患 者藥物反應(yīng)、心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、功能康復(fù)，并尋求社會(huì)的支持，給予 患者全面的疾病管理。不同級(jí)別的醫(yī)療單位在心力衰竭管理中也能發(fā)揮各自的作用。三級(jí)醫(yī) 院主要針對(duì)疑難病例、初發(fā)病例、病情惡化控制不佳病例,而基層醫(yī)院主 要給予延續(xù)性管理,故需要在一定區(qū)域內(nèi)實(shí)行

8、分級(jí)診療制度，制定區(qū)域性 管理共識(shí),包括具體的診療原則、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診模式,共同協(xié)作管理區(qū) 域內(nèi)的心力衰竭患者。當(dāng)前，各省市醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)有望在心力衰竭的管理 中發(fā)揮重要作用。四、患者和家庭教育心力衰竭管理內(nèi)容的落實(shí)最終取決于患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和對(duì)治療的 依從性，因此,給予患者充分的疾病管理和預(yù)防的教育，并爭(zhēng)取家庭成員 的支持也是心力衰竭管理的重要內(nèi)容?；颊呓逃牡谝徊绞亲尰颊呒捌浼胰顺浞至私庑牧λソ呒膊〉膰?yán)重程 度和治療管理的方法，做到不輕視、不恐慌，在此基礎(chǔ)上積極配合診治 及長(zhǎng)期隨訪，提高治療依從性?；颊呓逃牡诙绞亲尰颊邔W(xué)會(huì)如何進(jìn)行 心力衰竭的自我管理，包括容量管理、體重監(jiān)測(cè)、飲食調(diào)整、

9、藥物不良反 應(yīng)監(jiān)測(cè)、癥狀體征識(shí)別、知曉就診流程、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等?；颊呓逃姆绞娇梢允嵌鄻踊?醫(yī)生護(hù)士直接宣教、發(fā)放宣傳手冊(cè)、 觀看宣傳片、提供心力衰竭記錄手冊(cè)、開展患者教育會(huì)、舉辦患者家庭交 流會(huì)、義工服務(wù)等，也可以借助新媒體開通公眾微信號(hào)定期進(jìn)行宣教推文 等。心力衰竭慢病管理任重而道遠(yuǎn)，管理模式尚在不斷探索中。為規(guī)范心 力衰竭患者的診療過程，提高我國(guó)心力衰竭的綜合防控水平，全面推廣心 力衰竭慢病管理模式，2016年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)、中國(guó)心血管健 康聯(lián)盟、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心力衰竭學(xué)組聯(lián)合開展中國(guó)心力衰竭中 心建設(shè)項(xiàng)目。結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新心力衰竭指南和心力衰蝎中心建立經(jīng)驗(yàn)，心 力衰竭學(xué)組在心血管學(xué)分會(huì)的指導(dǎo)下，制定了符合我國(guó)國(guó)情的中國(guó)心力 衰竭中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，心力衰竭中心將組建多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，推行分級(jí)診 療和雙向轉(zhuǎn)診模式,實(shí)施以心力衰竭指南為依據(jù)的規(guī)范化診療和患者長(zhǎng)期 隨訪管理。搭建集心力衰竭中心注冊(cè)及認(rèn)證管理、醫(yī)師培訓(xùn)、患者教育為 體的心力衰竭管理公共平臺(tái)，建立覆蓋不同地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)