1、 2014年護(hù)理不良事件分析 1 2014年護(hù)理不良事件整體分析 2 代表性護(hù)理不良事件具體分析 3 護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施 重點(diǎn)內(nèi)容 2014年心血管病科一病區(qū)護(hù)理不良事件匯總整體分析年心血管病科一病區(qū)護(hù)理不良事件匯總整體分析 01 1月-5月匯總分析 分類(lèi)分類(lèi)項(xiàng)目項(xiàng)目 1 1月份月份3 3月份月份5 5月份月份7 7月份月份 件件 數(shù)數(shù) 百分比百分比 件件 數(shù)數(shù) 百分比百分比 件件 數(shù)數(shù) 百分比百分比 件件 數(shù)數(shù) 百分比百分比 事件事件 分級(jí)分級(jí) 三級(jí)事件三級(jí)事件1 114.28%14.28% 1 114.28%14.28% 3 342.85%42.85%2 228.57%28.5

2、7% 合計(jì)合計(jì)71 11 13 32 2 當(dāng)事人當(dāng)事人 工作年工作年 限限 7-107-10年年1 114.28%14.28% 3 3年以下年以下6 685.71%85.71% 2014年1月-12月護(hù)理不良事件匯總分析 20142014年年1 1月月-12-12月月護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件匯總分析匯總分析 分類(lèi)分類(lèi)項(xiàng)目項(xiàng)目 1 1月份月份3 3月份月份5 5月份月份7 7月份月份 件件 數(shù)數(shù) 百分比百分比 件件 數(shù)數(shù) 百分比百分比 件件 數(shù)數(shù) 百分比百分比 件件 數(shù)數(shù) 百分比百分比 給藥給藥 錯(cuò)誤錯(cuò)誤 5 5起起 給藥患者給藥患者身身 份識(shí)別錯(cuò)誤份識(shí)別錯(cuò)誤 1 11 1 給藥品名給藥品名 錯(cuò)

3、誤錯(cuò)誤 1 1 給藥劑量給藥劑量 錯(cuò)誤錯(cuò)誤 1 1 給藥給藥時(shí)間時(shí)間 錯(cuò)誤錯(cuò)誤 1 1 管道管道 滑脫滑脫 深靜脈置管深靜脈置管 滑脫滑脫 1 1 墜床墜床患者墜床患者墜床1 1 2014年心血管病科一病區(qū)上報(bào)護(hù)理不良事件：7起 2014年心血管病科一病區(qū)護(hù)理不良事件分布 5起 給藥錯(cuò)誤 , 71% 1起 管道滑脫 , 14% 1起 墜床, 15 % 2014年與2013年護(hù)理不良事件數(shù)量季度對(duì)比 1 經(jīng) 對(duì)比分析顯示：15月為護(hù)理不良事件多發(fā)期 2014年與2013年護(hù)理不良事件當(dāng)事人工作年限對(duì)比 對(duì)比顯示：2014年工作3年以下護(hù)士為護(hù)理不良事件高發(fā)人群 0 1 2 3 4 5 6 7 2

4、013年與2014年護(hù)理不良事件當(dāng)事人工作年限對(duì)比 工作年限 護(hù)士人數(shù) 工作10年以上7-10年4-6年3年以下 2013年2122 2014年0106 2013年2014年 護(hù)師：護(hù)師：1人，人， 護(hù)士：護(hù)士：4人，人， 其中新護(hù)士其中新護(hù)士1人，人， 幫工護(hù)士幫工護(hù)士1人，人， 1名護(hù)士發(fā)生兩名護(hù)士發(fā)生兩 起不良事件起不良事件1人。人。 輪轉(zhuǎn)輪轉(zhuǎn)生：生：1人。人。 中專(zhuān)護(hù)士：中專(zhuān)護(hù)士：3人人 大專(zhuān)護(hù)士：大專(zhuān)護(hù)士：2人人 本科護(hù)士：本科護(hù)士：1人人 白班：白班：6例例 晚班：晚班：1例例 2014年心血管病科一病區(qū)發(fā)生護(hù)理不良事件的人員結(jié)構(gòu)和時(shí)間 2014年心血管病科一病區(qū)護(hù)理不良事件當(dāng)事人

5、人員構(gòu)成 護(hù)師, 1, 17% 護(hù)士, 3, 50% 幫工護(hù)士, 1, 17 % 輪轉(zhuǎn)生, 1, 16% 護(hù)師 護(hù)士 幫工護(hù)士 輪轉(zhuǎn)生 2014年心血管病科一病區(qū)發(fā)生護(hù)理不良事件的人員構(gòu)成及時(shí)年心血管病科一病區(qū)發(fā)生護(hù)理不良事件的人員構(gòu)成及時(shí) 間間 0 1 2 3 4 5 6 7 白班晚班 2014年心血管病科一病區(qū)不良事件發(fā)生時(shí)間 2014年心血管病科一病區(qū)發(fā)生護(hù)理不良事件根因分析年心血管病科一病區(qū)發(fā)生護(hù)理不良事件根因分析 2014年心血管病科一病區(qū)代表性護(hù)理不良事件具體分析年心血管病科一病區(qū)代表性護(hù)理不良事件具體分析 02 給藥劑量給藥劑量 錯(cuò)誤錯(cuò)誤1 1起起 給藥錯(cuò)誤 給藥時(shí)間給藥時(shí)間 錯(cuò)

6、誤錯(cuò)誤1 1起起 給藥身份識(shí)給藥身份識(shí) 別錯(cuò)誤別錯(cuò)誤2 2起起 給藥品名給藥品名 錯(cuò)誤錯(cuò)誤1 1起起 2014年護(hù)理不良事件發(fā)生最多類(lèi)別：5起給藥錯(cuò)誤 01 給藥劑量錯(cuò)誤給藥劑量錯(cuò)誤 經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)：2014年年1月月15 日下午日下午17:40護(hù)士由護(hù)士由 于對(duì)醫(yī)囑沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)于對(duì)醫(yī)囑沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí) 行三查七對(duì)和對(duì)特殊行三查七對(duì)和對(duì)特殊 治療藥物劑量的不熟治療藥物劑量的不熟 悉，將悉，將26床韓勞智，床韓勞智， 男，男，49歲，醫(yī)囑低歲，醫(yī)囑低 分子肝素鈉注射液毫分子肝素鈉注射液毫 升，錯(cuò)誤執(zhí)行成毫升，升，錯(cuò)誤執(zhí)行成毫升， 事后發(fā)現(xiàn)告知醫(yī)生，事后發(fā)現(xiàn)告知醫(yī)生， 經(jīng)觀(guān)察未發(fā)生不良反經(jīng)觀(guān)察未發(fā)生不良反 應(yīng)。

7、應(yīng)。 02 給藥身份識(shí)別給藥身份識(shí)別錯(cuò)誤錯(cuò)誤 經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò): 2014年年3月月17 日中午日中午14：00主班護(hù)主班護(hù) 士在處理臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)士在處理臨時(shí)醫(yī)囑時(shí) 誤將誤將42床劉志芳的芪床劉志芳的芪 蓉潤(rùn)腸口服液手工轉(zhuǎn)蓉潤(rùn)腸口服液手工轉(zhuǎn) 抄成抄成10床車(chē)守言，導(dǎo)床車(chē)守言，導(dǎo) 致責(zé)任護(hù)士按轉(zhuǎn)抄醫(yī)致責(zé)任護(hù)士按轉(zhuǎn)抄醫(yī) 囑執(zhí)行單發(fā)藥給囑執(zhí)行單發(fā)藥給10床床 車(chē)守言并已服用，無(wú)車(chē)守言并已服用，無(wú) 不良反應(yīng)發(fā)生。不良反應(yīng)發(fā)生。 03 給藥身份識(shí)別錯(cuò)給藥身份識(shí)別錯(cuò) 經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)：患者：患者7床床 劉劉素蓉住院號(hào)素蓉住院號(hào) 1412560,心衰心衰,于于 2014-05-11臨時(shí)醫(yī)臨時(shí)醫(yī) 囑口服藥西樂(lè)葆囑口服藥西樂(lè)葆,

8、 當(dāng)班護(hù)士發(fā)給了當(dāng)班護(hù)士發(fā)給了3 床郭鳳仙床郭鳳仙,次日上次日上 午午7床患者詢(xún)問(wèn)床患者詢(xún)問(wèn),經(jīng)經(jīng) 查把查把7床劉素蓉的床劉素蓉的 西樂(lè)葆發(fā)給了西樂(lè)葆發(fā)給了3床床 郭鳳仙郭鳳仙,已口服兩已口服兩 片片,未造成不良反未造成不良反 應(yīng)應(yīng)。 04 給藥時(shí)間錯(cuò)誤給藥時(shí)間錯(cuò)誤 經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)：27床患者代翠床患者代翠 霞，住院霞，住院號(hào)號(hào)1412174 長(zhǎng)期醫(yī)囑低分子肝素長(zhǎng)期醫(yī)囑低分子肝素 鈉鈉Q12H皮下注射，皮下注射， 夜班護(hù)士夜班護(hù)士6點(diǎn)執(zhí)行，點(diǎn)執(zhí)行， 未給白班護(hù)士交班注未給白班護(hù)士交班注 射時(shí)間，白班護(hù)士按射時(shí)間，白班護(hù)士按 常規(guī)時(shí)間上午常規(guī)時(shí)間上午11:00 又執(zhí)行一次，造成間又執(zhí)行一次，造成間 隔

9、時(shí)間不夠，告知醫(yī)隔時(shí)間不夠，告知醫(yī) 生，經(jīng)觀(guān)察患者無(wú)不生，經(jīng)觀(guān)察患者無(wú)不 良反應(yīng)。良反應(yīng)。 05 給藥品名錯(cuò)誤 經(jīng)過(guò)：2014年7月31 日12:40輪轉(zhuǎn)護(hù)士在執(zhí) 行35床患者石具才的 臨時(shí)醫(yī)囑波立維4片頓 服時(shí)錯(cuò)將拜新同4片給 患者口服，半小時(shí)后 帶教老師發(fā)現(xiàn)所給藥 品錯(cuò)誤，立即報(bào)告醫(yī) 生，及時(shí)采取補(bǔ)救措 施，加強(qiáng)觀(guān)察，監(jiān)測(cè) 血壓，患者未出現(xiàn)嚴(yán) 重不良反應(yīng)。 2014年給藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件發(fā)生經(jīng)過(guò) 2014年給藥錯(cuò)誤不良事件發(fā)生的主要因素 造成給藥錯(cuò)誤的主要因素造成給藥錯(cuò)誤的主要因素 主要因素主要因素 發(fā)生發(fā)生人人 次次 百分比百分比 % % 累計(jì)百分累計(jì)百分 比比% % 未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制未

10、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制 度度 5 529.40%29.40%29.40%29.40% 工作責(zé)任心不強(qiáng)工作責(zé)任心不強(qiáng)4 423.50%23.50%52.90%52.90% 違反給藥流程違反給藥流程3 317.60%17.60%70.50%70.50% 患者身份核查不嚴(yán)患者身份核查不嚴(yán)2 211.80%11.80%82.30%82.30% 專(zhuān)科藥物知識(shí)不足專(zhuān)科藥物知識(shí)不足2 211.80%11.80%94.10%94.10% 未認(rèn)真交接班未認(rèn)真交接班1 15.90%5.90%100%100% 共計(jì)共計(jì)1717 如何安全給藥： 1、正確的病人正確的病人：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)

11、采取措施確認(rèn) 藥物給與正確的病人。藥物給與正確的病人。 2、正確的藥物正確的藥物：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn) 病人接受正確的藥物。病人接受正確的藥物。 3、正確的劑量正確的劑量：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn) 病人接受正確的劑量。病人接受正確的劑量。 4、正確的途徑正確的途徑：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn) 經(jīng)由正確的途徑給藥。經(jīng)由正確的途徑給藥。 5、正確的時(shí)間正確的時(shí)間：護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施按照醫(yī)囑及時(shí)給藥。：護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施按照醫(yī)囑及時(shí)給藥。 6、正確的記錄正確的記錄：在給藥之后，

12、護(hù)士應(yīng)當(dāng)：在給藥之后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)正確觀(guān)察正確觀(guān)察采取采取 措施做出準(zhǔn)確的給藥記錄。措施做出準(zhǔn)確的給藥記錄。 護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施 03 護(hù)理不良事件防范的重要性 護(hù)理不良事件的防范措施護(hù)理不良事件的防范措施 1 2 3 護(hù)理不良事件的防范措施護(hù)理不良事件的防范措施 4 5 6 二、護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施 1、主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)，加強(qiáng)工作責(zé)任心、主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)，加強(qiáng)工作責(zé)任心 2、 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程 3、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提

13、高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì) 4、 強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核 5、定期組織理論、操作考試，以老帶新、定期組織理論、操作考試，以老帶新 6、 難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成 二、護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施 護(hù)理工作量受多種因素影響，根據(jù)科室工作量及疾病的季節(jié)性護(hù)理工作量受多種因素影響，根據(jù)科室工作量及疾病的季節(jié)性 合合 理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類(lèi)職稱(chēng)，各能級(jí)層次理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類(lèi)職稱(chēng)，各能級(jí)層次 護(hù)理人員比例，做到老、中、青搭配。護(hù)理人員比例，做到老、中、青搭配。 一一 、 依據(jù)患者的實(shí)際需要

14、、護(hù)理工作量安排各個(gè)時(shí)段的依據(jù)患者的實(shí)際需要、護(hù)理工作量安排各個(gè)時(shí)段的 護(hù)理護(hù)理 力量，進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。力量，進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。 二、二、 三、根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人力資源 加強(qiáng)高危護(hù)理人群的管理加強(qiáng)高危護(hù)理人群的管理 高危護(hù)理人群高危護(hù)理人群指：實(shí)習(xí)護(hù)指：實(shí)習(xí)護(hù) 士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科 護(hù)士等。護(hù)士等。 管理目的：強(qiáng)化法律意識(shí)，管理目的：強(qiáng)化法律意識(shí)， 提高抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和能力提高抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和能力 管理方法：實(shí)行導(dǎo)師制，管理方法：實(shí)行導(dǎo)師制， 一對(duì)一帶教一對(duì)一帶教 學(xué)生帶教學(xué)生帶教: 實(shí)習(xí)前入科教實(shí)習(xí)前入科教 育育 、限定工作范圍限定工作范圍 放手不放眼放手不放眼、隨時(shí)總結(jié)隨時(shí)總結(jié) 提示提示 加強(qiáng)高危時(shí)段的管理加強(qiáng)高危時(shí)段的管理 高危時(shí)段高危時(shí)段指：夜班、指：夜班、 中班、周末、節(jié)假中班、周末、節(jié)假 日等日等 管理方法：彈性排班、管理方法：彈性排班、 相關(guān)制度的制定、相關(guān)制度的制定、 護(hù)士長(zhǎng)值班護(hù)士長(zhǎng)值班 加強(qiáng)高?；颊叩墓芾砑訌?qiáng)高?；颊叩墓芾?高?；颊吒呶；颊咧福杭蔽Ｖ刂福杭蔽Ｖ?癥患者、大手術(shù)患癥患者、大手術(shù)患 者、者、 疑難病患者、疑難病患者、 預(yù)后不良患者、新預(yù)后不良患者、新 入院患者、采用新入院患者、采用新 技術(shù)治療的患者技術(shù)治療的患者 管理方法：誠(chéng)性溝通