1、妊娠期高血壓疾病的新分類及診治妊娠期高血壓疾病的妊娠期高血壓疾病的新分類及診治新分類及診治 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治 妊娠期高血壓疾病，是嚴(yán)重威脅母妊娠期高血壓疾病，是嚴(yán)重威脅母嬰健康的妊娠并發(fā)癥。隨著對(duì)其病理生理嬰健康的妊娠并發(fā)癥。隨著對(duì)其病理生理研究的深入，以及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查水平的研究的深入，以及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查水平的提高，臨床上加強(qiáng)了對(duì)患者各系統(tǒng)功能的提高，臨床上加強(qiáng)了對(duì)患者各系統(tǒng)功能的監(jiān)測(cè)。新的分類方法強(qiáng)調(diào)了各器官損傷在監(jiān)測(cè)。新的分類方法強(qiáng)調(diào)了各器官損傷在該病中的重要性；在妊娠期高血壓疾病的該病中的重要性；在妊娠期高血壓疾病的治療方面也有一些新的觀點(diǎn)治療方面也有一些新的觀點(diǎn) 妊娠期

2、高血壓疾病的新分類及診治分分 類類 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n既往分類法，有一定的作用，但局限。如既往分類法，有一定的作用，但局限。如有蛋白尿者仍是輕度，單純血壓升高結(jié)局有蛋白尿者仍是輕度，單純血壓升高結(jié)局無差別，只無差別，只1/4出現(xiàn)蛋白尿出現(xiàn)蛋白尿n按過去的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)對(duì)部分孕婦過度按過去的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)對(duì)部分孕婦過度診斷而增加其心理負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用。診斷而增加其心理負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用。n不利于更好的與國(guó)外交流。不利于更好的與國(guó)外交流。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治第五版教材采用的分第五版教材采用的分類類妊娠期高血壓疾病的新分類及診治在83年第二屆妊高征科研協(xié)作會(huì)議上制定的分類方法的基礎(chǔ)

3、上，修訂。1.輕度妊高征 血壓140/90mmHg，150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高 30/15mmHg，可伴輕度蛋白尿及水腫。2.中度妊高征 血壓150/100，106mol/L；血小板100109/；微血管溶血(血LDH升高)；血清ALT或AST升高；持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)上腹不適。子癎 子癎前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢高并子癎前期 慢高孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，若出現(xiàn)尿蛋白0.3g/24h；高血壓孕婦孕20周前尿蛋白突然增加，血壓進(jìn)一步增高或血小板100109/妊娠合并慢高 血壓140/90mmHg，孕前或孕20周以前已診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。妊娠期

4、高血壓疾病的新分類及診治兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)應(yīng)兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)應(yīng)關(guān)系關(guān)系妊娠期高血壓疾病的新分類及診治 第五版教材輕度妊高征 可伴輕度蛋白尿及水腫。中度妊高征 血壓150/100， 106mol/L； 血小板100109/； 微血管溶血(血LDH升高)； 血清ALT或AST升高； 持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)上腹不適。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治 第五版教材子癇 在妊高征基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐和昏迷慢高并妊娠 包括各種原因所致的高血壓血壓140/90mmHg，無水腫和蛋白尿 第六版教材子癎 子癎前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋妊娠并慢高壓 血壓140/90，孕前或孕20周以前已診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)

5、后12周以后。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n水腫不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，水腫不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，ACGOACGO等自等自2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代起均不年代起均不再將水腫列為妊娠高血壓疾病的診斷條件之一。因?yàn)樵賹⑺[列為妊娠高血壓疾病的診斷條件之一。因?yàn)檎Ｔ袐D出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象比較普遍，水腫的原因又很正常孕婦出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象比較普遍，水腫的原因又很多，沒有特異性。而自覺癥狀又受主觀因素影響較大，多，沒有特異性。而自覺癥狀又受主觀因素影響較大，因而只有血壓和尿蛋白兩項(xiàng)客觀指標(biāo)最為可靠。因而只有血壓和尿蛋白兩項(xiàng)客觀指標(biāo)最為可靠。n血壓血壓140/90140/90mmHgmmHg，雖然較基礎(chǔ)壓升高雖然較基礎(chǔ)壓升

6、高30-1530-15mmHgmmHg或或舒張壓升高舒張壓升高1515mmHgmmHg，但不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。但不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治nVillar 67%正常孕婦至少有一次舒張壓升高正常孕婦至少有一次舒張壓升高20mmHg。nNorth 1496例正常初孕婦，例正常初孕婦，27%血壓血壓140/90 mmHg，而收而收縮壓升高縮壓升高30 mmHg，或舒張壓升高或舒張壓升高15 mmHg，均無母兒均無母兒合并癥，同期確診妊娠期高血壓與先兆子癎者，母兒合并癥合并癥，同期確診妊娠期高血壓與先兆子癎者，母兒合并癥分別為分別為26.5%與與63.4%。nLevine 4302例

7、健康孕婦，例健康孕婦，92%有有1次，次，50%有有2次舒張壓升次舒張壓升高高15mmHg，但未達(dá)但未達(dá)90mmHg。其中舒張壓升高伴尿蛋白其中舒張壓升高伴尿蛋白者與無血壓升高、無尿蛋白者比較，除孕末期體重稍高、剖者與無血壓升高、無尿蛋白者比較，除孕末期體重稍高、剖宮產(chǎn)率高、宮產(chǎn)率高、新生兒出生體重高外，均無母兒不良結(jié)局。新生兒出生體重高外，均無母兒不良結(jié)局。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n如仍按過去診斷標(biāo)準(zhǔn)，必將造成對(duì)如仍按過去診斷標(biāo)準(zhǔn)，必將造成對(duì)27%27%67%67%的正常孕婦過度的正常孕婦過度診斷，同時(shí)增加孕婦的心理負(fù)擔(dān)及醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)上述孕婦雖診斷，同時(shí)增加孕婦的心理負(fù)擔(dān)及醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)

8、上述孕婦雖不作診斷，但應(yīng)密切隨診。不作診斷，但應(yīng)密切隨診。n尿蛋白定量尿蛋白定量0.30.3g/24hg/24h為輕度子癎前期診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，為輕度子癎前期診斷標(biāo)準(zhǔn)之一， nNorthNorth 1496 1496例正常孕婦，如血壓例正常孕婦，如血壓140/90 140/90 mmHgmmHg且蛋白尿且蛋白尿0.30.3g/24hg/24h與尿蛋白陰性者比較，前者嚴(yán)重合并癥發(fā)生率高于后者與尿蛋白陰性者比較，前者嚴(yán)重合并癥發(fā)生率高于后者3.83.8倍。倍。n用試紙法測(cè)定隨意尿蛋白常受尿量、尿比重、尿酸堿度及泌尿系感用試紙法測(cè)定隨意尿蛋白常受尿量、尿比重、尿酸堿度及泌尿系感染等因素的影響，故學(xué)者們一

9、致認(rèn)為染等因素的影響，故學(xué)者們一致認(rèn)為2424尿蛋白定量較為準(zhǔn)確。尿蛋白定量較為準(zhǔn)確。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了臟器損害的重要性，及早認(rèn)識(shí)妊高征病情新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了臟器損害的重要性，及早認(rèn)識(shí)妊高征病情的嚴(yán)重性并及時(shí)處理，是降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。的嚴(yán)重性并及時(shí)處理，是降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。n現(xiàn)行我國(guó)妊高征診斷的分類指標(biāo)為三大典型癥狀加上自現(xiàn)行我國(guó)妊高征診斷的分類指標(biāo)為三大典型癥狀加上自覺癥狀，與國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)相比，我國(guó)妊高征診斷的分類指標(biāo)覺癥狀，與國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)相比，我國(guó)妊高征診斷的分類指標(biāo)中，顯然缺少客觀評(píng)估的指標(biāo)。中，顯然缺少客觀評(píng)估的指標(biāo)。n血壓及自覺癥狀難以識(shí)別妊高征嚴(yán)重并發(fā)癥的早期表

10、現(xiàn)，血壓及自覺癥狀難以識(shí)別妊高征嚴(yán)重并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，以及特殊類型的妊高征，如以及特殊類型的妊高征，如HELLPHELLP綜合征、腎病型妊高綜合征、腎病型妊高征、肺水腫、心功能衰竭以及血小板減少等。征、肺水腫、心功能衰竭以及血小板減少等。n會(huì)延誤妊高征的治療，導(dǎo)致嚴(yán)重不良結(jié)局。隨著科學(xué)經(jīng)會(huì)延誤妊高征的治療，導(dǎo)致嚴(yán)重不良結(jié)局。隨著科學(xué)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，妊高征診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)采納更濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，妊高征診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)采納更多的客觀指標(biāo)。多的客觀指標(biāo)。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治輔助檢查輔助檢查 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治血液檢查血液檢查n血常規(guī)：血濃縮支持子癎前期的診斷血常規(guī)：血

11、濃縮支持子癎前期的診斷, ,是疾病嚴(yán)重程是疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。若合并有溶血的情況，血色素降低，涂片度的指標(biāo)。若合并有溶血的情況，血色素降低，涂片可見破損的紅細(xì)胞。血小板降低提示為子癎重度。可見破損的紅細(xì)胞。血小板降低提示為子癎重度。n肌酐：血清肌酐升高尤其是合并有少尿時(shí)，提示重度肌酐：血清肌酐升高尤其是合并有少尿時(shí)，提示重度子癎前期；血清尿酸升高，提示子癎前期。子癎前期；血清尿酸升高，提示子癎前期。n血清電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力：測(cè)定：重癥患者常伴血清電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力：測(cè)定：重癥患者常伴發(fā)電解質(zhì)紊亂，冬眠合劑治療，可導(dǎo)致出現(xiàn)低血鉀；發(fā)電解質(zhì)紊亂，冬眠合劑治療，可導(dǎo)致出現(xiàn)低血鉀；酸中毒時(shí)細(xì)胞

12、內(nèi)酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)K K+ +外游致高血鉀外游致高血鉀 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n肝功能測(cè)定：肝功能測(cè)定：ALTALT、ASTAST升高，提示肝臟受損。檢查膽紅升高，提示肝臟受損。檢查膽紅素情況不僅能反映肝臟損害的程度，尤其對(duì)黃疸的鑒別素情況不僅能反映肝臟損害的程度，尤其對(duì)黃疸的鑒別具有重要意義。肝細(xì)胞損害引起的黃疸，因?yàn)橥瑫r(shí)有攝具有重要意義。肝細(xì)胞損害引起的黃疸，因?yàn)橥瑫r(shí)有攝取、結(jié)合、排泄的障礙，因此直接和間接膽紅素均可升取、結(jié)合、排泄的障礙，因此直接和間接膽紅素均可升高，但一般直接膽紅素升高比間接膽紅素升高的幅度大。高，但一般直接膽紅素升高比間接膽紅素升高的幅度大。乳酸脫氫酶升高提示存

13、在有溶血。乳酸脫氫酶升高提示存在有溶血。n血清白蛋白降低說明內(nèi)皮細(xì)胞滲漏的程度血清白蛋白降低說明內(nèi)皮細(xì)胞滲漏的程度( (低白蛋白血低白蛋白血癥癥) )。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n凝血功能測(cè)定：凝血功能測(cè)定：PTPT、APTTAPTT、TTTT、FibFib、3P3P、乙醇凝膠、乙醇凝膠、D-D-二聚體二聚體n標(biāo)本的采集注意事項(xiàng) 采血時(shí)應(yīng)減少組織損傷，避免外源性凝血因子進(jìn)入；盡快送檢；避免從輸液管取血，以防稀釋；抽血時(shí)的壓力、時(shí)間長(zhǎng)短會(huì)影響局部血液的濃縮，可影響血小板釋放和某些凝血因子的活性；收集管用塑料管或聚乙烯試管；抗凝劑3.8%的枸櫞酸鈉，能有效阻止和降解；抗凝劑與血液的比例為1:

14、9；用真空采血技術(shù)。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間( (prothrombin timeprothrombin time，PT)PT)：正常參考值：正常參考值：12-1612-16秒。超過秒。超過3 3秒以上為異常。秒以上為異常。 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio(international normalized ratio，INR)INR)：0.8-1.50.8-1.5。臨床意義：凝血酶原時(shí)間是檢查外源性凝血因子的一臨床意義：凝血酶原時(shí)間是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)。種過篩試驗(yàn)。INRINR是病人凝血酶

15、原時(shí)間與正常對(duì)照凝血是病人凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的酶原時(shí)間之比的ISIISI次方次方( (ISIISI：國(guó)際敏感度指數(shù)，試劑國(guó)際敏感度指數(shù)，試劑出廠時(shí)由廠家表定的出廠時(shí)由廠家表定的) )。同一份在不同的實(shí)驗(yàn)室，用不。同一份在不同的實(shí)驗(yàn)室，用不同的同的ISIISI試劑檢測(cè)，試劑檢測(cè)，PTPT值結(jié)果差異很大，但測(cè)的值結(jié)果差異很大，但測(cè)的INRINR值值相同，這樣，使測(cè)得結(jié)果具有可比性。相同，這樣，使測(cè)得結(jié)果具有可比性。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n活化部分凝血活酶時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間( (activated partial activated partial thrombop

16、latin timethromboplatin time，APTT)APTT)：正常參考值：正常參考值：24-3624-36秒。秒。超過超過1010秒以上為異常。秒以上為異常。APTTAPTT是檢查內(nèi)源性凝血因子的是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)。一種過篩試驗(yàn)。 n凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間( (thrombin timethrombin time，TT)TT)：正常參考值：正常參考值：16161818秒，超過秒，超過3 3秒以上為異常。臨床意義：秒以上為異常。臨床意義：TTTT延長(zhǎng)可作為延長(zhǎng)可作為臨床低臨床低( (無無) )纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥，纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥，

17、FDPFDP增多癥；肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在，如增多癥；肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在，如SLBSLB、肝病、腎病等的診斷依據(jù)。肝病、腎病等的診斷依據(jù)。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n纖維蛋白原纖維蛋白原( (Fibrinogen FIB)Fibrinogen FIB)：正常參考值：正常參考值：2-42-4g/Lg/L。臨床應(yīng)用：纖維蛋白原即凝血因子臨床應(yīng)用：纖維蛋白原即凝血因子，是凝血過程中的，是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)，主要蛋白質(zhì)，F(xiàn)IB FIB 增高除了生理情況下的應(yīng)激反應(yīng)和妊增高除了生理情況下的應(yīng)激反應(yīng)和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、動(dòng)脈粥樣硬化、娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染

18、、燒傷、動(dòng)脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病及急性腎炎、尿毒癥等。病及急性腎炎、尿毒癥等。FIBFIB減少主要見于減少主要見于DICDIC、原發(fā)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時(shí)。性纖溶亢進(jìn)、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時(shí)。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治nD-二聚體二聚體(D-DIMER) D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，只有在血栓形成后才會(huì)在血漿中增高。所以它是解產(chǎn)物，只有在血栓形成后才會(huì)在血漿中增高。所以它是診斷血栓形成的重要分子標(biāo)志物，如果交聯(lián)纖維蛋白已經(jīng)診斷血栓

19、形成的重要分子標(biāo)志物，如果交聯(lián)纖維蛋白已經(jīng)形成形成(提示已發(fā)生血液凝固提示已發(fā)生血液凝固)，那么就會(huì)形成一種獨(dú)特的，那么就會(huì)形成一種獨(dú)特的FDP片斷，就是片斷，就是D-Dimer，它的存在確定纖維蛋白形成，并且在，它的存在確定纖維蛋白形成，并且在不斷地被分解，還可分解纖維蛋白原形成不斷地被分解，還可分解纖維蛋白原形成FDP，叫做纖維，叫做纖維蛋白原降解產(chǎn)物，所以蛋白原降解產(chǎn)物，所以 FDP有兩種不同的來源，而有兩種不同的來源，而D-Dimer對(duì)對(duì)DIC診斷的特異性要強(qiáng)于診斷的特異性要強(qiáng)于FDP檢測(cè)。檢測(cè)。DIC時(shí)，血漿時(shí)，血漿D-二聚體明顯升高，呈陽(yáng)性反應(yīng)，是診斷二聚體明顯升高，呈陽(yáng)性反應(yīng)，是

20、診斷DIC的重要依據(jù)。的重要依據(jù)。此外，各型白血病、急性心肌梗死、腦血管疾病、肺臟疾此外，各型白血病、急性心肌梗死、腦血管疾病、肺臟疾病、外科手術(shù)等均可見血漿病、外科手術(shù)等均可見血漿D-二聚體水平增高。二聚體水平增高。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n3 3P P試驗(yàn)試驗(yàn)( (Plasma Protamina Paracoagulation TestPlasma Protamina Paracoagulation Test，3P test)3P test)：正常參考值正常參考值 陰性。臨床意義陰性。臨床意義 DICDIC早期有繼早期有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)發(fā)性纖溶亢進(jìn)3 3P P試驗(yàn)陽(yáng)性，試驗(yàn)陽(yáng)性，D

21、ICDIC晚期晚期3 3P P試驗(yàn)陰性。試驗(yàn)陰性。n乙醇凝膠試驗(yàn)乙醇凝膠試驗(yàn)( (Ethyl Alcohol Coagel Test)Ethyl Alcohol Coagel Test)：正常參正常參考值陰性。臨床意義考值陰性。臨床意義 同同3 3P P試驗(yàn)，但特異性強(qiáng)。試驗(yàn)，但特異性強(qiáng)。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治尿液檢查尿液檢查n尿蛋白出現(xiàn)提示子癎前期，尿蛋白、潛血和管尿蛋白出現(xiàn)提示子癎前期，尿蛋白、潛血和管型的高低反映腎臟損害的嚴(yán)重程度。型的高低反映腎臟損害的嚴(yán)重程度。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治胎兒監(jiān)護(hù)胎兒監(jiān)護(hù)n胎動(dòng)計(jì)數(shù)：胎動(dòng)計(jì)數(shù)：303S/D3為異常，出現(xiàn)為異常，出現(xiàn)AEDV

22、AEDV時(shí)說明胎盤功能嚴(yán)重減退，應(yīng)立即考慮結(jié)束分娩。時(shí)說明胎盤功能嚴(yán)重減退，應(yīng)立即考慮結(jié)束分娩。B B超超檢查注意羊水量、胎盤成熟度及胎盤早剝。檢查注意羊水量、胎盤成熟度及胎盤早剝。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治胎兒監(jiān)護(hù)胎兒監(jiān)護(hù)n生物物理象評(píng)分法：國(guó)內(nèi)外多采用生物物理象評(píng)分法：國(guó)內(nèi)外多采用ManningManning的五項(xiàng)指標(biāo)來判的五項(xiàng)指標(biāo)來判斷，即斷，即NSTNST、胎動(dòng)胎動(dòng)( (FM)FM)、胎兒呼吸動(dòng)度胎兒呼吸動(dòng)度( (FBM)FBM)、胎兒張力胎兒張力( (FT)FT)和羊水量和羊水量( (AFV)AFV)。n胎兒胎兒- -胎盤功能測(cè)定：尿雌三醇胎盤功能測(cè)定：尿雌三醇( (E3)6m

23、g/24hE3)6mg/24h，胎盤催乳素胎盤催乳素( (HPL) 4g/mlHPL)55mmol/Lmmol/L時(shí)膝腱反射消失，時(shí)膝腱反射消失，66mmol/Lmmol/L時(shí)呼吸被抑制，時(shí)呼吸被抑制，1212mmol/Lmmol/L時(shí)心跳停止，故一見膝腱反射消失時(shí)，應(yīng)立即時(shí)心跳停止，故一見膝腱反射消失時(shí)，應(yīng)立即停藥。孕婦尚有溫?zé)岣?、面部潮紅、口唇麻木、全身乏力停藥。孕婦尚有溫?zé)岣?、面部潮紅、口唇麻木、全身乏力等副反應(yīng)。所以在應(yīng)用硫酸鎂時(shí)既要注意使血鎂達(dá)到合理等副反應(yīng)。所以在應(yīng)用硫酸鎂時(shí)既要注意使血鎂達(dá)到合理的治療濃度，又要防止由于過量而導(dǎo)致鎂中毒。重度腎功的治療濃度，又要防止由于過量而導(dǎo)致鎂

24、中毒。重度腎功能障礙者，用硫酸鎂較為危險(xiǎn)，維持量應(yīng)減低。當(dāng)血肌酐能障礙者，用硫酸鎂較為危險(xiǎn)，維持量應(yīng)減低。當(dāng)血肌酐114.9114.9mol/Lmol/L，維持量用量減半；體重輕、低蛋白血癥、維持量用量減半；體重輕、低蛋白血癥、低鈣酌情減量。低鈣酌情減量。n(2)(2)苯妥英鈉苯妥英鈉 可作為二線藥物?？勺鳛槎€藥物。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治降壓降壓n根據(jù)妊高征發(fā)病機(jī)制，理想的降壓藥，應(yīng)主要有通過降低根據(jù)妊高征發(fā)病機(jī)制，理想的降壓藥，應(yīng)主要有通過降低后負(fù)荷而達(dá)到解痙降壓、增加血流量的作用，同時(shí)又不影后負(fù)荷而達(dá)到解痙降壓、增加血流量的作用，同時(shí)又不影響心排量。然而在尚無理想降壓藥情況下，只

25、能從降低后響心排量。然而在尚無理想降壓藥情況下，只能從降低后負(fù)荷，少影響心排量與臟器血流量，特別是不影響子宮胎負(fù)荷，少影響心排量與臟器血流量，特別是不影響子宮胎盤循環(huán)血流的降壓藥中加以選擇。某些藥物可能會(huì)引起突盤循環(huán)血流的降壓藥中加以選擇。某些藥物可能會(huì)引起突然的重度低血壓，如硝苯地平時(shí)。靜脈用藥要較口服或肌然的重度低血壓，如硝苯地平時(shí)。靜脈用藥要較口服或肌注更安全，因?yàn)樵诔霈F(xiàn)低血壓時(shí)很容易就停藥，不用擔(dān)心注更安全，因?yàn)樵诔霈F(xiàn)低血壓時(shí)很容易就停藥，不用擔(dān)心藥物在胃腸道或肌肉內(nèi)繼續(xù)吸收。其指征主要為：當(dāng)收縮藥物在胃腸道或肌肉內(nèi)繼續(xù)吸收。其指征主要為：當(dāng)收縮壓壓160160mmHgmmHg或舒張壓

26、或舒張壓110110mmHgmmHg，為防止心腦血管意外，應(yīng)為防止心腦血管意外，應(yīng)加速降壓；早發(fā)性的重度妊高征。加速降壓；早發(fā)性的重度妊高征。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n肼屈嗪肼屈嗪( (肼苯達(dá)嗪肼苯達(dá)嗪) )：為為受體阻滯刑，可使外周血管擴(kuò)張，心受體阻滯刑，可使外周血管擴(kuò)張，心排出量增加，腦、腎血流量亦有增加，并有益于子宮胎盤血流排出量增加，腦、腎血流量亦有增加，并有益于子宮胎盤血流灌注。劑量為灌注。劑量為4040mgmg加入葡萄糖液加入葡萄糖液500500m1m1，靜脈滴注，一般為靜脈滴注，一般為20-20-3030滴滴/ /分，當(dāng)血壓已維持在分，當(dāng)血壓已維持在140/90mmHg14

27、0/90mmHg后，即需減慢滴速為后，即需減慢滴速為1515滴滴/ /分甚或滴速更慢些。肼屈嗪可致心率加快，面部潮紅等副分甚或滴速更慢些。肼屈嗪可致心率加快，面部潮紅等副作用，所以對(duì)于妊高征心臟病心力衰竭者，不宜使用本藥。作用，所以對(duì)于妊高征心臟病心力衰竭者，不宜使用本藥。n甲基多巴甲基多巴 激動(dòng)血管運(yùn)動(dòng)中樞的激動(dòng)血管運(yùn)動(dòng)中樞的受體，從而抑制外周交感神受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，產(chǎn)生降壓效果。對(duì)子宮胎盤血流影響較小，胎兒血液動(dòng)力經(jīng)，產(chǎn)生降壓效果。對(duì)子宮胎盤血流影響較小，胎兒血液動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定。長(zhǎng)達(dá)學(xué)較為穩(wěn)定。長(zhǎng)達(dá)7.57.5年的研究提示年的研究提示: :使用甲基多巴不會(huì)造成胎使用甲基多巴不會(huì)造

28、成胎兒長(zhǎng)期的影響。兒長(zhǎng)期的影響。0.25 0.25 tid.tid.妊娠期高血壓疾病的新分類及診治拉貝洛爾拉貝洛爾( (柳胺芐心定柳胺芐心定) ): :腎上腺素能受體阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑n使血管阻力降低、腎血流量增加而胎盤血流量無減少，使血管阻力降低、腎血流量增加而胎盤血流量無減少，n有促進(jìn)胎兒肺成熟作用；有促進(jìn)胎兒肺成熟作用；n增加前列環(huán)素水平，降低血小板消耗及對(duì)抗血小板的凝集；增加前列環(huán)素水平，降低血小板消耗及對(duì)抗血小板的凝集；n靜脈滴注時(shí)，血壓逐漸降低但無心悸、潮紅和嘔吐等副作用。靜脈滴注時(shí)，血壓逐漸降低但無心悸、潮紅和嘔吐等副作用。n在早孕期使用在早孕期使用受體拮抗劑，可能導(dǎo)致受

29、體拮抗劑，可能導(dǎo)致FGRFGR。n哮喘和充血性心力衰竭的患者是禁忌。哮喘和充血性心力衰竭的患者是禁忌。劑量：劑量：n50-10050-100mgmg加加5 5葡萄糖葡萄糖250-500250-500mlml，靜脈滴注靜脈滴注20-4020-40滴滴/ /分，根據(jù)分，根據(jù)血壓調(diào)整滴速血壓調(diào)整滴速5 5天為一療程，待血壓穩(wěn)定后，可改為口服天為一療程，待血壓穩(wěn)定后，可改為口服100100mgmg，每日每日3 3次。次。n在緊急治療高血壓時(shí)，靜脈用藥其降壓作用較肼苯達(dá)嗪更快，在緊急治療高血壓時(shí)，靜脈用藥其降壓作用較肼苯達(dá)嗪更快，而且不致引起反射性心動(dòng)過速或血壓過低等不良反應(yīng)。而且不致引起反射性心動(dòng)過速

30、或血壓過低等不良反應(yīng)。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n硝苯地平硝苯地平( (心痛定心痛定) )：鈣離子慢通道拮抗劑。鈣離子慢通道拮抗劑。n可阻止細(xì)胞外鈣離子穿透細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并抑制可阻止細(xì)胞外鈣離子穿透細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并抑制細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)的鈣離子釋入細(xì)胞漿。細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)的鈣離子釋入細(xì)胞漿。n藥理作用藥理作用 全身血管擴(kuò)張，血壓下降。抑制平滑肌收全身血管擴(kuò)張，血壓下降。抑制平滑肌收縮，伴有稀弱宮縮者，有助于防治先兆早產(chǎn)?？s，伴有稀弱宮縮者，有助于防治先兆早產(chǎn)。n10mg,tid10mg,tid，2424小時(shí)總量不超過小時(shí)總量不超過6060mgmg。n需要注意的是硝苯地平用于高血壓的治療尚未得

31、到過需要注意的是硝苯地平用于高血壓的治療尚未得到過FDAFDA的批準(zhǔn)，因其可能導(dǎo)致致命或非致命性的心血管的批準(zhǔn)，因其可能導(dǎo)致致命或非致命性的心血管事件事件, ,尤其是在年齡偏大的患者。尤其是在年齡偏大的患者。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n酚妥拉明酚妥拉明( (立其丁立其丁) )：強(qiáng)效強(qiáng)效受體阻滯劑，靜滴受體阻滯劑，靜滴2020mgmg加于加于5 5葡萄糖葡萄糖500500mlml，嚴(yán)密觀察血壓變化；口服：嚴(yán)密觀察血壓變化；口服：5050mg 4mg 4次次/ /天。血容量不足時(shí)應(yīng)糾正后使用。副作用為心動(dòng)過速天。血容量不足時(shí)應(yīng)糾正后使用。副作用為心動(dòng)過速及體位性低血壓。及體位性低血壓。n硝酸

32、甘油：硝酸甘油：為速效動(dòng)脈擴(kuò)張劑，可使血管擴(kuò)張，降低心為速效動(dòng)脈擴(kuò)張劑，可使血管擴(kuò)張，降低心臟前后負(fù)荷，增加心排出量，多用于急性心衰、肺水腫臟前后負(fù)荷，增加心排出量，多用于急性心衰、肺水腫時(shí)。時(shí)。0.50.5mgmg，舌下含化或舌下含化或2020mgmg加入加入5%5%葡萄糖中靜脈滴入，葡萄糖中靜脈滴入，血壓降至預(yù)期值時(shí)血壓降至預(yù)期值時(shí)10-1510-15滴滴/ /分鐘維持。副作用為面部潮分鐘維持。副作用為面部潮紅、搏動(dòng)性頭痛，量大時(shí)可致體位性低血壓。青光眼及紅、搏動(dòng)性頭痛，量大時(shí)可致體位性低血壓。青光眼及顱內(nèi)高壓禁用。顱內(nèi)高壓禁用。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n硝普鈉：硝普鈉：強(qiáng)力速效血

33、管擴(kuò)張劑。由于硝普鈉代謝產(chǎn)物強(qiáng)力速效血管擴(kuò)張劑。由于硝普鈉代謝產(chǎn)物( (氰化物氰化物) )可與紅細(xì)胞的硫基結(jié)合而有毒性作用，所以在可與紅細(xì)胞的硫基結(jié)合而有毒性作用，所以在分娩之前，應(yīng)慎用此藥。劑量為分娩之前，應(yīng)慎用此藥。劑量為5050mgmg加入加入5 5葡萄糖葡萄糖500500m1m1，靜脈緩滴，開始以靜脈緩滴，開始以6 6滴滴/ /分，以后每分，以后每5 5分鐘測(cè)血壓分鐘測(cè)血壓一次，按血壓下降情況，每一次，按血壓下降情況，每5 5分鐘加分鐘加2 2滴，直至出現(xiàn)滿意滴，直至出現(xiàn)滿意降壓效果為止，一般控制血壓在降壓效果為止，一般控制血壓在140/90140/90mmHg)mmHg)即可，并即可

34、，并繼續(xù)維持此血壓水平。硝普鈉溶液必需避光。繼續(xù)維持此血壓水平。硝普鈉溶液必需避光。n中藥治療：中藥治療：丹參注射液丹參注射液1616mlml加入加入5 5葡萄糖液葡萄糖液500500m1m1靜脈靜脈滴注，每分鐘滴注，每分鐘3030滴，每日一次。丹參有擴(kuò)張血管，改善滴，每日一次。丹參有擴(kuò)張血管，改善血液高凝狀態(tài)及增加器官血流灌注的作用。血液高凝狀態(tài)及增加器官血流灌注的作用。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治擴(kuò)容擴(kuò)容n雖擴(kuò)容能糾正重度先兆子癎、子癎患者的血容雖擴(kuò)容能糾正重度先兆子癎、子癎患者的血容量不足，疏通微循環(huán)，但量不足，疏通微循環(huán)，但2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代，有學(xué)年代，有學(xué)者對(duì)者對(duì)7004

35、7004例子癎患者用硫酸鎂、利血平及擴(kuò)容例子癎患者用硫酸鎂、利血平及擴(kuò)容治療后，孕產(chǎn)婦死亡率為治療后，孕產(chǎn)婦死亡率為13.9%13.9%，明顯高于未，明顯高于未擴(kuò)容者。故現(xiàn)對(duì)擴(kuò)容治療持否定態(tài)度，除非有擴(kuò)容者。故現(xiàn)對(duì)擴(kuò)容治療持否定態(tài)度，除非有嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血時(shí)應(yīng)用。時(shí)應(yīng)用。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治利尿劑利尿劑n利尿劑減少血容量、加重血液濃縮、減少胎盤利尿劑減少血容量、加重血液濃縮、減少胎盤灌流，目前不主張常規(guī)使用利尿劑，因此主張灌流，目前不主張常規(guī)使用利尿劑，因此主張有指征應(yīng)用。其指征是全身水腫、肺水腫、腦有指征應(yīng)用。其指征

36、是全身水腫、肺水腫、腦水腫、心力衰竭。水腫、心力衰竭。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n氫氯噻嗪氫氯噻嗪(雙氫克尿塞雙氫克尿塞)：作用于腎髓襻升支皮質(zhì)部及遠(yuǎn)曲小管前段的利：作用于腎髓襻升支皮質(zhì)部及遠(yuǎn)曲小管前段的利尿劑，使鈉、鉀、氯和水分排出增多。此藥較為安全。常用量：每日尿劑，使鈉、鉀、氯和水分排出增多。此藥較為安全。常用量：每日2次，每次次，每次25mg。 n呋塞米呋塞米(速尿速尿)：主要作用于腎髓襻升支，為高效利尿劑，有較強(qiáng)的排鈉、主要作用于腎髓襻升支，為高效利尿劑，有較強(qiáng)的排鈉、鉀作用，容易造成電解質(zhì)平衡失調(diào)，對(duì)腦水腫、無尿或少尿病人的療效鉀作用，容易造成電解質(zhì)平衡失調(diào)，對(duì)腦水腫、無尿或少

37、尿病人的療效顯著，與洋地黃并用，對(duì)于控制妊高征能引起的心力衰竭作用良好，常顯著，與洋地黃并用，對(duì)于控制妊高征能引起的心力衰竭作用良好，常用量用量2040mg，靜注（溶于，靜注（溶于50葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml）如）如1h未見效，可未見效，可加倍劑量靜注，甚至單劑量注射加倍劑量靜注，甚至單劑量注射500600mg，24h累積可達(dá)累積可達(dá)1g。 n甘露醇：甘露醇：本品為滲透性利尿劑，注入體內(nèi)后由腎小球?yàn)V過，極少由腎小本品為滲透性利尿劑，注入體內(nèi)后由腎小球?yàn)V過，極少由腎小管再吸收，所有濾過的甘露醇均在尿中排出。在尿內(nèi)排出甘露酵顆粒時(shí)，管再吸收，所有濾過的甘露醇均在尿中排出。在尿內(nèi)排出甘露酵顆粒時(shí)

38、，帶出大量水分，導(dǎo)致滲透性利尿，同時(shí)可丟失大量鈉離子，防止出現(xiàn)低帶出大量水分，導(dǎo)致滲透性利尿，同時(shí)可丟失大量鈉離子，防止出現(xiàn)低血鈉癥。子癎或先兆子癎患者如腎功能不全或企圖降低顱內(nèi)壓時(shí)，應(yīng)用血鈉癥。子癎或先兆子癎患者如腎功能不全或企圖降低顱內(nèi)壓時(shí)，應(yīng)用甘露酪可取得一定療效。常用劑量為甘露酪可取得一定療效。常用劑量為20甘露醇甘露醇250m1在在15-20分鐘分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，可有良效。如靜脈滴注速度緩慢，則利尿作用差。但內(nèi)快速靜脈滴注，可有良效。如靜脈滴注速度緩慢，則利尿作用差。但心衰和肺水腫時(shí)禁用。心衰和肺水腫時(shí)禁用。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治子癎子癎n一般治療：置壓舌板，防止墜床，保

39、持安靜，避一般治療：置壓舌板，防止墜床，保持安靜，避免聲光刺激，半臥位，面罩吸氧或正壓給氧，心免聲光刺激，半臥位，面罩吸氧或正壓給氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)胎兒及宮高變化，注意陰道流血，電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)胎兒及宮高變化，注意陰道流血，插尿管，記出入量。插尿管，記出入量。n安定安定1010mgmg靜脈緩注。必要時(shí)靜脈緩注。必要時(shí)4040mg mg 靜滴。靜滴。n硫酸鎂硫酸鎂2.52.5g g加入加入1010葡萄糖葡萄糖2020m1m1靜脈緩注，繼用靜脈緩注，繼用7.5-157.5-15g g加入加入5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液500500m1m1，靜脈滴注。靜脈滴注。n為降低顱內(nèi)壓，可用為降低顱內(nèi)壓，可用202

40、0甘露醇甘露醇250250m1m1快速靜脈快速靜脈滴注，但心衰、肺水腫時(shí)不用。滴注，但心衰、肺水腫時(shí)不用。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n酚妥拉明酚妥拉明2020mgmg加入葡萄糖液靜脈滴注。加入葡萄糖液靜脈滴注。n以上藥物應(yīng)用后，病員多可安睡，如患者仍煩以上藥物應(yīng)用后，病員多可安睡，如患者仍煩躁，可加用冬眠躁，可加用冬眠1 1號(hào)號(hào)1/31/3量肌肉注射。量肌肉注射。n如有心衰時(shí)用西地蘭以改善心功能如有心衰時(shí)用西地蘭以改善心功能n應(yīng)用廣譜抗生素以防感染，特別是肺部感染。應(yīng)用廣譜抗生素以防感染，特別是肺部感染。n速尿速尿4040mgmg加入加入1010葡萄糖液葡萄糖液2020m1m1，靜脈推注

41、。靜脈推注。有利防止肺水腫。有利防止肺水腫。n按以上方案治療控制抽搐后決定分娩方式。按以上方案治療控制抽搐后決定分娩方式。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n妊娠期高血壓疾病是孕婦特有的疾病，經(jīng)終妊娠期高血壓疾病是孕婦特有的疾病，經(jīng)終止妊娠可使病情迅速緩解，自行好轉(zhuǎn)，終止止妊娠可使病情迅速緩解，自行好轉(zhuǎn)，終止妊娠時(shí)間主要根據(jù)孕婦之病情、療效及胎齡，妊娠時(shí)間主要根據(jù)孕婦之病情、療效及胎齡，胎兒出生后可否成活等利弊權(quán)衡。胎兒出生后可否成活等利弊權(quán)衡。 適時(shí)終止妊娠適時(shí)終止妊娠妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n北京大學(xué)第三醫(yī)院回顧分析了北京大學(xué)第三醫(yī)院回顧分析了19881988年年9 9月至月至2004

42、2004年年2 2月間該院月間該院收治的收治的255255例重度子癎前期患者的臨床資料，按發(fā)病孕周分例重度子癎前期患者的臨床資料，按發(fā)病孕周分為為283434周組，分析比較了其發(fā)病周組，分析比較了其發(fā)病孕周、終止妊娠孕周、孕周延長(zhǎng)時(shí)間、孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)孕周、終止妊娠孕周、孕周延長(zhǎng)時(shí)間、孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率、圍產(chǎn)死亡率和小于胎齡兒發(fā)生率。認(rèn)為重度先兆子癎生率、圍產(chǎn)死亡率和小于胎齡兒發(fā)生率。認(rèn)為重度先兆子癎發(fā)病于孕發(fā)病于孕2828周前，采取保守治療需謹(jǐn)慎。重度先兆子癎發(fā)病周前，采取保守治療需謹(jǐn)慎。重度先兆子癎發(fā)病于孕于孕3232周前，與孕周前，與孕3232周后發(fā)病者圍產(chǎn)結(jié)局有顯著差異，采取周后

43、發(fā)病者圍產(chǎn)結(jié)局有顯著差異，采取保守治療需要嚴(yán)格選擇病例并實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)護(hù)保守治療需要嚴(yán)格選擇病例并實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)護(hù) n浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院對(duì)孕浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院對(duì)孕24-3424-34周發(fā)病的周發(fā)病的4545例重例重度妊高征患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，提出早發(fā)型重度度妊高征患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，提出早發(fā)型重度妊高征在終止妊娠前，短期的保守治療是安全的，給予積極妊高征在終止妊娠前，短期的保守治療是安全的，給予積極治療能明顯減少圍產(chǎn)兒的死亡治療能明顯減少圍產(chǎn)兒的死亡。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n重度子癎前期圍產(chǎn)兒死亡率與母親病情相關(guān)，但更與孕周重度子癎前期圍產(chǎn)兒死亡率與母親

44、病情相關(guān)，但更與孕周相關(guān)。小于相關(guān)。小于2828周的圍產(chǎn)兒死亡率為周的圍產(chǎn)兒死亡率為87-93%87-93%，3030周為周為33%33%，3333周以上降至周以上降至4-9%4-9%。隨著近。隨著近1010年來母兒監(jiān)測(cè)技術(shù)的提高，年來母兒監(jiān)測(cè)技術(shù)的提高，NICUNICU的長(zhǎng)足進(jìn)步及糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟等，極大改善了的長(zhǎng)足進(jìn)步及糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟等，極大改善了圍產(chǎn)兒預(yù)后。圍產(chǎn)兒預(yù)后。HallHall等等20002000年報(bào)道了年報(bào)道了360360例重度子癎前期患例重度子癎前期患者者3434周以前使用期待療法的效果，平均延長(zhǎng)妊娠期周以前使用期待療法的效果，平均延長(zhǎng)妊娠期1111d d，其中其中

45、1/41/4發(fā)生嚴(yán)重合并癥如胎盤早剝、肺水腫及子癎。因發(fā)生嚴(yán)重合并癥如胎盤早剝、肺水腫及子癎。因此，必須謹(jǐn)慎決策，如果選擇期待療法，必須在有母兒監(jiān)此，必須謹(jǐn)慎決策，如果選擇期待療法，必須在有母兒監(jiān)護(hù)條件的三級(jí)醫(yī)院中進(jìn)行。護(hù)條件的三級(jí)醫(yī)院中進(jìn)行。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治終止妊娠指征終止妊娠指征n妊娠期高血壓，妊娠妊娠期高血壓，妊娠4040周前分娩；周前分娩；n輕度子癎前期，妊娠輕度子癎前期，妊娠3737周左右；周左右；n重度子癎前期積極治療重度子癎前期積極治療24-4824-48小時(shí)，病情不見好轉(zhuǎn)，如孕周小時(shí)，病情不見好轉(zhuǎn)，如孕周已達(dá)已達(dá)3434周可立即終止。如周可立即終止。如34140

46、mmHgMAP140mmHg者；者；n重癥患者而宮頸條件不成熟，估計(jì)不能在短期內(nèi)經(jīng)陰重癥患者而宮頸條件不成熟，估計(jì)不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩者；人工破膜引產(chǎn)失敗者；道分娩者；人工破膜引產(chǎn)失敗者；n胎盤功能明顯低下，或臍動(dòng)脈血流測(cè)定出現(xiàn)舒張末期胎盤功能明顯低下，或臍動(dòng)脈血流測(cè)定出現(xiàn)舒張末期血流波形缺如血流波形缺如( (簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱AEDV)AEDV)者，則示胎兒缺氧嚴(yán)重；者，則示胎兒缺氧嚴(yán)重；n子癎抽搐及發(fā)作，經(jīng)積極治療始得控制子癎抽搐及發(fā)作，經(jīng)積極治療始得控制2h2h；n或經(jīng)過足量的解痙、降壓藥物治療仍未能控制者；或經(jīng)過足量的解痙、降壓藥物治療仍未能控制者；n妊高征心力衰竭、肺水腫治療好轉(zhuǎn)者妊高征心力

47、衰竭、肺水腫治療好轉(zhuǎn)者 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n剖宮產(chǎn)術(shù)的注意事項(xiàng)剖宮產(chǎn)術(shù)的注意事項(xiàng) 以持續(xù)硬膜外麻醉以持續(xù)硬膜外麻醉為最安全，但需左側(cè)臥為最安全，但需左側(cè)臥15150 0以防子宮胎盤以防子宮胎盤血流降低；術(shù)后注意定時(shí)使用度冷丁，血流降低；術(shù)后注意定時(shí)使用度冷丁，以防因傷口疼痛而誘發(fā)產(chǎn)后子癎；剖宮以防因傷口疼痛而誘發(fā)產(chǎn)后子癎；剖宮產(chǎn)后應(yīng)特別注意脈搏及子宮底高度，早產(chǎn)后應(yīng)特別注意脈搏及子宮底高度，早期發(fā)現(xiàn)宮腔積血。期發(fā)現(xiàn)宮腔積血。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期n所有患者必須注意產(chǎn)后出血。重癥患所有患者必須注意產(chǎn)后出血。重癥患者尤其在者尤其在2424小時(shí)內(nèi)，仍需注意產(chǎn)后子小時(shí)

48、內(nèi)，仍需注意產(chǎn)后子癎的發(fā)生。癎的發(fā)生。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n子癎前期高血壓及臟器的損害一般在產(chǎn)后子癎前期高血壓及臟器的損害一般在產(chǎn)后6 6周恢復(fù)正常。應(yīng)周恢復(fù)正常。應(yīng)在在6 6周后繼續(xù)檢查，若是仍異常，要考慮可能是慢性的病理周后繼續(xù)檢查，若是仍異常，要考慮可能是慢性的病理性改變。性改變。n妊娠高血壓恢復(fù)較快，子癎前期相對(duì)較慢，尤其是病程較妊娠高血壓恢復(fù)較快，子癎前期相對(duì)較慢，尤其是病程較長(zhǎng)或者出現(xiàn)腎損者。長(zhǎng)或者出現(xiàn)腎損者。n北京婦產(chǎn)醫(yī)院對(duì)北京婦產(chǎn)醫(yī)院對(duì)19931993年至年至20022002年年1010年間的年間的21652165例妊高征患例妊高征患者進(jìn)行了遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，妊高征患者產(chǎn)

49、后者進(jìn)行了遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，妊高征患者產(chǎn)后1-101-10年血壓未恢年血壓未恢復(fù)正常者占復(fù)正常者占11%11%；無高血壓家族史的妊高征患者中；無高血壓家族史的妊高征患者中90%90%的患的患者血壓能恢復(fù)正常，有高血壓家族史者，產(chǎn)后血壓恢復(fù)正者血壓能恢復(fù)正常，有高血壓家族史者，產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常者僅為常者僅為30%30%。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n孕前有高血壓者產(chǎn)后需用降壓藥控制母血壓，輕孕前有高血壓者產(chǎn)后需用降壓藥控制母血壓，輕度高血壓希望哺乳的產(chǎn)婦，可考慮停降壓藥，密度高血壓希望哺乳的產(chǎn)婦，可考慮停降壓藥，密切監(jiān)測(cè)血壓的變化。據(jù)全美新生兒藥物委員會(huì)建切監(jiān)測(cè)血壓的變化。據(jù)全美新生兒藥物委員會(huì)建

50、議，所有藥物都可能會(huì)分泌到人乳汁中，乳汁議，所有藥物都可能會(huì)分泌到人乳汁中，乳汁/ /血漿藥物濃度比取決于藥物的脂溶性及在生理血漿藥物濃度比取決于藥物的脂溶性及在生理pHpH下的藥物的解離狀態(tài)。甲基多巴和肼苯噠嗪沒有下的藥物的解離狀態(tài)。甲基多巴和肼苯噠嗪沒有短期的副作用。柳氨芐心定、心痛定也可以用。短期的副作用。柳氨芐心定、心痛定也可以用。利尿劑可能會(huì)減少乳汁的量，抑制哺乳。利尿劑可能會(huì)減少乳汁的量，抑制哺乳。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治子癎前期的病因不清，預(yù)防非常有限。加強(qiáng)與提高孕子癎前期的病因不清，預(yù)防非常有限。加強(qiáng)與提高孕期保健質(zhì)量有望及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理妊娠高血壓疾病，期保健質(zhì)量有望

51、及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理妊娠高血壓疾病，最大限度地改善妊娠高血壓疾病的母兒結(jié)局。最大限度地改善妊娠高血壓疾病的母兒結(jié)局。預(yù)預(yù) 防防妊娠期高血壓疾病的新分類及診治藥物藥物n低劑量阿司匹林：通過全球低劑量阿司匹林：通過全球8 8個(gè)大樣本個(gè)大樣本(27000(27000例孕婦例孕婦) )的的對(duì)照觀察認(rèn)為，低劑量阿司匹林不能預(yù)防或降低先兆子癎對(duì)照觀察認(rèn)為，低劑量阿司匹林不能預(yù)防或降低先兆子癎的發(fā)生。的發(fā)生。n補(bǔ)鈣低危人群研究補(bǔ)鈣低危人群研究: :飲食中補(bǔ)充鈣不能預(yù)防子癎前期，飲食中補(bǔ)充鈣不能預(yù)防子癎前期，NIH4589NIH4589例初孕婦，例初孕婦，13-2113-21周的孕婦隨機(jī)分補(bǔ)鈣組周的孕婦隨機(jī)分補(bǔ)

52、鈣組2 2g/g/日或安日或安慰劑組，補(bǔ)鈣不能降低子癎前期發(fā)生率，也不會(huì)降低子癎慰劑組，補(bǔ)鈣不能降低子癎前期發(fā)生率，也不會(huì)降低子癎前期的嚴(yán)重程度，也不能延遲其發(fā)生。無蛋白尿性高血壓前期的嚴(yán)重程度，也不能延遲其發(fā)生。無蛋白尿性高血壓的發(fā)生率也沒有差別。但有的隨機(jī)研究證實(shí)的發(fā)生率也沒有差別。但有的隨機(jī)研究證實(shí): :對(duì)于高危的初對(duì)于高危的初孕婦補(bǔ)鈣仍可明顯減少子癎前期的發(fā)生率。孕婦補(bǔ)鈣仍可明顯減少子癎前期的發(fā)生率。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治慢性高血壓的孕前咨詢慢性高血壓的孕前咨詢n血壓血壓180/1180/11010mmHgmmHg應(yīng)檢查繼發(fā)因素的存在應(yīng)檢查繼發(fā)因素的存在( (如腎臟疾病、腎血

53、管性高血如腎臟疾病、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、CushingCushing綜合征和嗜鉻細(xì)胞瘤綜合征和嗜鉻細(xì)胞瘤) )；n停腎素血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑停腎素血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑( (ACEI)ACEI)類及血管緊張素類及血管緊張素受體拮抗劑；受體拮抗劑；n病程數(shù)年者，應(yīng)明確是否有靶器官受損、左室肥大、腎臟病變及眼底改病程數(shù)年者，應(yīng)明確是否有靶器官受損、左室肥大、腎臟病變及眼底改變。如存在變。如存在，妊娠可加重目前的情況。若在孕早期已發(fā)現(xiàn)蛋白尿，不論妊娠可加重目前的情況。若在孕早期已發(fā)現(xiàn)蛋白尿，不論是否出現(xiàn)子癎前期，新生兒預(yù)后均較差。受孕時(shí)血清是否出現(xiàn)子癎前期，新生

54、兒預(yù)后均較差。受孕時(shí)血清Cr1.4mg/dlCr1.4mg/dl，發(fā)發(fā)生流產(chǎn)及腎病加重的可能性增加。受孕時(shí)存在腎臟損傷，與無高血壓或生流產(chǎn)及腎病加重的可能性增加。受孕時(shí)存在腎臟損傷，與無高血壓或血壓控制滿意者相比，流產(chǎn)的幾率升高血壓控制滿意者相比，流產(chǎn)的幾率升高1010倍。倍。n慢高者孕前需改變生活方式。適當(dāng)限制工作及活動(dòng)慢高者孕前需改變生活方式。適當(dāng)限制工作及活動(dòng), ,避免激烈運(yùn)動(dòng)尤其避免激烈運(yùn)動(dòng)尤其是避免厭氧運(yùn)動(dòng)。無證據(jù)表明限制體重可降低子癎前期發(fā)生率。許多專是避免厭氧運(yùn)動(dòng)。無證據(jù)表明限制體重可降低子癎前期發(fā)生率。許多專家建議高血壓患者應(yīng)限制鹽的每日攝入量在家建議高血壓患者應(yīng)限制鹽的每日攝

55、入量在2.42.4g g以下。以下。 妊娠期高血壓疾病的新分類及診治再次妊娠的咨詢?cè)俅稳焉锏淖稍僴對(duì)于出現(xiàn)過子癎前期的初產(chǎn)婦，在第一次妊娠時(shí)子癎前期對(duì)于出現(xiàn)過子癎前期的初產(chǎn)婦，在第一次妊娠時(shí)子癎前期出現(xiàn)得越早，就越容易再次出現(xiàn)子癎前期。出現(xiàn)得越早，就越容易再次出現(xiàn)子癎前期。n患者若是在患者若是在3030周前出現(xiàn)了子癎前期，再次妊娠復(fù)發(fā)的概率周前出現(xiàn)了子癎前期，再次妊娠復(fù)發(fā)的概率在在40%40%n復(fù)發(fā)率和種族有關(guān)，在復(fù)發(fā)率和種族有關(guān)，在3636周后出現(xiàn)子癎前期的白種人，復(fù)周后出現(xiàn)子癎前期的白種人，復(fù)發(fā)率為發(fā)率為10%10%，而黑人的幾率要高。，而黑人的幾率要高。nHELLPHELLP綜合征的患者

56、，再現(xiàn)率為綜合征的患者，再現(xiàn)率為5%5%。n經(jīng)產(chǎn)婦再孕復(fù)發(fā)率較初產(chǎn)婦高。早發(fā)型重度子癎前期的患經(jīng)產(chǎn)婦再孕復(fù)發(fā)率較初產(chǎn)婦高。早發(fā)型重度子癎前期的患者，常有自身免疫異常或易栓征，包括有蛋白者，常有自身免疫異?；蛞姿ㄕ?，包括有蛋白C C抵抗、抗心抵抗、抗心磷脂抗體、高半胱氨酸血癥、蛋白磷脂抗體、高半胱氨酸血癥、蛋白S S缺陷。缺陷。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療妊娠期高血壓疾病的新分類及診治妊高征心臟病妊高征心臟病 n重度妊高征患者由于伴有貧血，心臟可重度妊高征患者由于伴有貧血，心臟可有低排高阻的變化，所以當(dāng)有上呼吸道有低排高阻的變化，所以當(dāng)有上呼吸道感染時(shí)，則極易并發(fā)妊高征

57、心臟病心力感染時(shí)，則極易并發(fā)妊高征心臟病心力衰竭。病情急劇而險(xiǎn)惡。衰竭。病情急劇而險(xiǎn)惡。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n發(fā)病多在妊娠晚期或產(chǎn)后發(fā)病多在妊娠晚期或產(chǎn)后24-48小時(shí)。在發(fā)生心力衰小時(shí)。在發(fā)生心力衰竭之前，常有干咳表現(xiàn)而以夜間為明顯，但易被誤竭之前，常有干咳表現(xiàn)而以夜間為明顯，但易被誤認(rèn)為上呼吸道感染或支氣管炎而延誤時(shí)機(jī)。本病的認(rèn)為上呼吸道感染或支氣管炎而延誤時(shí)機(jī)。本病的病理生理特點(diǎn)為心臟排出量降低和外周血管阻力增病理生理特點(diǎn)為心臟排出量降低和外周血管阻力增高，簡(jiǎn)稱為低排高阻，可致發(fā)病急劇。當(dāng)心力衰竭高，簡(jiǎn)稱為低排高阻，可致發(fā)病急劇。當(dāng)心力衰竭發(fā)作時(shí)，可有呼吸困難，面色紫紺或蒼白，

58、咳嗽帶發(fā)作時(shí)，可有呼吸困難，面色紫紺或蒼白，咳嗽帶有粉紅色泡沫樣痰，端坐時(shí)仍然氣急。心率在有粉紅色泡沫樣痰，端坐時(shí)仍然氣急。心率在120-160次次/分，部分病人可聽及奔馬律，肺底部或滿肺分，部分病人可聽及奔馬律，肺底部或滿肺均可聽及濕哆音；少數(shù)病例之肝區(qū)有壓痛。心電圖均可聽及濕哆音；少數(shù)病例之肝區(qū)有壓痛。心電圖顯示心肌損害，主要有顯示心肌損害，主要有T波改變及波改變及5T段壓低。僅少段壓低。僅少數(shù)病例的心電圖在正常范圍內(nèi)，但亦得密切監(jiān)護(hù)。數(shù)病例的心電圖在正常范圍內(nèi)，但亦得密切監(jiān)護(hù)。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治n急性左心衰竭與肺水腫的治療與非孕期時(shí)相同；急性左心衰竭與肺水腫的治療與非孕期時(shí)相

59、同；迅速洋地黃化，可用西地蘭迅速洋地黃化，可用西地蘭0.4mg加加50葡萄葡萄液液20m1靜脈緩緩?fù)谱?，靜脈緩緩?fù)谱ⅲ?-4小時(shí)后，可再靜注小時(shí)后，可再靜注0.2-0.4mg，用量如達(dá)，用量如達(dá)1mg左右，心衰即可基本左右，心衰即可基本控制。在此同時(shí)，給予速尿控制。在此同時(shí)，給予速尿40mg加加50葡萄葡萄糖液糖液20m1靜脈注射，以求達(dá)到快速利尿，減靜脈注射，以求達(dá)到快速利尿，減輕心臟負(fù)擔(dān)，有利心衰的控制。應(yīng)用血管擴(kuò)張輕心臟負(fù)擔(dān)，有利心衰的控制。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥。另可酌情使用度冷丁皮下注射，可起到良藥。另可酌情使用度冷丁皮下注射，可起到良好的鎮(zhèn)靜作用。好的鎮(zhèn)靜作用。妊娠期高血壓疾病的新分類及診

60、治腦溢血腦溢血 nMAP140mmHg，發(fā)病率增加，子癇是，發(fā)病率增加，子癇是妊娠期顱內(nèi)出血最常見的誘因，子癇后妊娠期顱內(nèi)出血最常見的誘因，子癇后6小時(shí)仍昏迷不醒者，應(yīng)警惕。小時(shí)仍昏迷不醒者，應(yīng)警惕。妊娠期高血壓疾病的新分類及診治處理：n應(yīng)用快速脫水，可用應(yīng)用快速脫水，可用20甘面酶甘面酶250m1快速靜快速靜脈滴注，脈滴注，2-4次次/日可與速尿交替應(yīng)用。日可與速尿交替應(yīng)用。n保護(hù)腦細(xì)胞：頭部置冰帽或在兩側(cè)頸動(dòng)脈部位保護(hù)腦細(xì)胞：頭部置冰帽或在兩側(cè)頸動(dòng)脈部位和頭部放置冰袋，同時(shí)可用適量冬眠藥物。和頭部放置冰袋，同時(shí)可用適量冬眠藥物。n緊急處理后，迅速行剖宮產(chǎn)術(shù)，再由腦外科醫(yī)緊急處理后，迅速行剖